謝誠(chéng) 葉靜 繆麗燕

摘 要 目的：了解心力衰竭患者血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑沙庫(kù)巴曲纈沙坦的使用情況，為該藥的規(guī)范化應(yīng)用提供參考。方法：通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取2017年10月-2018年6月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療心力衰竭住院患者的電子病歷資料，對(duì)其適應(yīng)證、禁忌證、用法用量、與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）的轉(zhuǎn)換情況、不良反應(yīng)和靶劑量達(dá)標(biāo)率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：共有61例患者使用了沙庫(kù)巴曲纈沙坦，其中7例（11.48%）為無(wú)適應(yīng)證用藥，5例（8.20%）存在禁忌證用藥；34例初始劑量不合理（55.74%），4例給藥頻次不合理（6.56%），與ACEI轉(zhuǎn)換不合理的有7例（11.48%），與ARB轉(zhuǎn)換不合理的有2例（3.28%）；9例患者（14.75%）出現(xiàn)了不良反應(yīng)；所有患者均未達(dá)到目標(biāo)劑量，但有27例患者（44.26%）血壓達(dá)標(biāo)。結(jié)論：61例患者沙庫(kù)巴曲纈沙坦的使用與《2016年急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》《2017年心力衰竭管理指南》的要求存在一定差距，主要表現(xiàn)在適應(yīng)證、禁忌證、用法用量和藥物轉(zhuǎn)換等方面，尤其是初始給藥劑量普遍較低。建議今后應(yīng)通過(guò)實(shí)時(shí)審方和定期點(diǎn)評(píng)等手段進(jìn)一步規(guī)范該藥的臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；沙庫(kù)巴曲纈沙坦；心力衰竭；臨床應(yīng)用

Analysis of Clinical Application of Angiotensin Receptor Enkephalinase Inhibitor Sacubitril Valsartan in 61 Patients with Heart Failure

XIE Cheng1，YE Jing2，MIAO Liyan1（1. Dept. of Pharmacy， the First Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu Suzhou 215006， China； 2. Dept. of Pharmacy， the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830011， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the clinical application of angiotensin receptor enkephalinase inhibitor sacubitril valsartan in patients with heart failure， and to provide reference for its standardized use. METHODS： The electronic medical records of inpatients with heart failure using sacubitril valsartan in cardiovascular medicine department of the First Affiliated Hospital of Soochow University were collected from hospital information system during Oct. 2017 to Jun. 2018. Those medical records were analyzed statistically in respects of indication， contraindications， usage and dosage， conversion with angiotensin converting enzyme inhibitor （ACEI） or angiotensin Ⅱ receptor antagonist （ARB）， ADR and standard-reaching rate of target dose， etc. RESULTS： A total of 61 patients were given sacubitril valsartan， among which there were 7 cases （11.48%） without indication and 5 cases （8.20%） with contraindications. There were 34 cases （55.74%） with unreasonable initial dose， 4 cases （6.56%） with unreasonable frequency， 7 cases （11.48%） with unreasonable conversion with ACEI， 2 cases （3.28%） with unreasonable conversion with ARB. 9 cases （14.75%） suffered from ADR. All patients did not reach the target dose， but 27 patients （44.26%） met the target blood pressure. CONCLUSIONS： There is still a certain gap between clinical application of sacubitril valsartan and 2016 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure and 2017 Guideline for the Management of Heart Failure， mainly involving indication， contraindications， usage and dosage， drug conversion， etc. Specially the initial dosage is generally low. It is suggested that its clinical application should be further standardized by means of real-time checking and regular evaluation.

KEYWORDS Angiotensin receptor enkephalinase inhibitor； Sacubitril valsartan； Heart failure； Clinical application

沙庫(kù)巴曲纈沙坦為全球首個(gè)血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）[1]。有研究顯示，與目前唯一能降低心力衰竭患者死亡率的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物依那普利比較，使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦的患者心血管死亡或因心力衰竭住院的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著降低了20%，心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)降低了21%，且心力衰竭患者的癥狀和生活質(zhì)量能明顯改善，故該藥對(duì)心力衰竭患者具有里程碑式的意義[2]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布的《2016年急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》[3]和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)（HFSA）聯(lián)合發(fā)布的《2017年心力衰竭管理指南》[4]均已將沙庫(kù)巴曲纈沙坦作為治療心力衰竭的Ⅰ類推薦藥物，即對(duì)于ACEI、β受體阻滯藥和醛固酮受體拮抗藥（MRA）優(yōu)化治療效果不佳的非臥床慢性心力衰竭患者，推薦使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦替代ACEI。該藥于2017年7月經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)在我國(guó)上市，并已逐步應(yīng)用于臨床，但現(xiàn)有臨床證據(jù)大多數(shù)來(lái)源于歐美人群，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。因此，為了解心血管內(nèi)科心力衰竭患者的沙庫(kù)巴曲纈沙坦的應(yīng)用現(xiàn)狀，現(xiàn)將蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2017年10月-2018年6月該藥的使用情況進(jìn)行回顧性分析，以期為其規(guī)范化應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取2017年10月-2018年6月我院心血管內(nèi)科使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療的心力衰竭住院患者的電子病歷資料。

1.2 信息采集

查看患者電子病歷，采集下列信息：①基本情況，包括性別、年齡、臨床診斷及住院時(shí)間等；②沙庫(kù)巴曲纈沙坦使用情況，包括起始劑量、劑量調(diào)整周期、用藥時(shí)間、維持劑量、與ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）間的轉(zhuǎn)換及不良反應(yīng)等；③體征及實(shí)驗(yàn)室檢查情況，包括血壓、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、肝腎功能、血凝常規(guī)及電解質(zhì)等。

1.3 評(píng)價(jià)方法

結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)及《2016年急、慢性心力衰竭診斷和治療指南》[3]和《2017年心力衰竭管理指南》[4]對(duì)患者住院期間沙庫(kù)巴曲纈沙坦的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：①適應(yīng)證，包括LVEF降低的慢性心力衰竭成人患者[紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，且LVEF≤40%]；②禁忌證，包括血鉀>5.4 mmol/L、腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<15 mL/（min·1.73 m2）、重度肝功能損害（Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)）；③起始劑量，包括50 mg，bid[用藥前未服用或服用低劑量ACEI或ARB、收縮壓（SBP）為100～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、eGFR為15～60 mL/（min·1.73 m2）、Child- Pugh分級(jí)為B級(jí)]或100 mg，bid（用藥前已服用常規(guī)劑量ACEI或ARB）；④與ACEI或ARB間的轉(zhuǎn)換，包括與ACEI應(yīng)間隔36 h，與ARB應(yīng)間隔24 h；⑤靶劑量，達(dá)藥品說(shuō)明書(shū)最大劑量（即目標(biāo)劑量）200 mg，bid或95 mmHg