張曉帆 李濤 張倩

摘 要：從鐵、鋅、維生素A、維生素D及多種微量營養(yǎng)素強化食物入手，針對兒童微量營養(yǎng)素缺乏、貧血、學(xué)習(xí)與認知能力等，探討食物強化對兒童的健康影響，為今后進一步開展食物強化改善兒童營養(yǎng)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

關(guān)鍵詞：微量營養(yǎng)素;食物強化;兒童;健康

兒童是最容易發(fā)生微量營養(yǎng)素缺乏的群體之一，食物強化通過提高食品中維生素、礦物質(zhì)等必需營養(yǎng)素的含量可以有效改善兒童微量營養(yǎng)素缺乏[1-4]，在全球范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。本文綜述國內(nèi)外應(yīng)用食物強化進行兒童營養(yǎng)干預(yù)的研究進展，探討鐵、維生素A、維生素D、鋅及多種微量營養(yǎng)素強化食物對兒童微量營養(yǎng)素缺乏、貧血以及認知和學(xué)習(xí)成績等方面的影響。

1 鐵強化食物對兒童健康的影響

目前強化鐵的食物載體應(yīng)用最多的是醬油和面粉、大米等主食。

1.1 鐵強化醬油對兒童貧血的影響

世界衛(wèi)生組織估計，2011年全球約有8億兒童和婦女受到貧血的影響，包括2.73億兒童，其中學(xué)齡前兒童受影響最大，貧血率為42.6%[5]。鐵缺乏是貧血最常見的原因，一半以上的貧血是由缺鐵引起的[6]。我國目前主要采用乙二胺四乙酸鐵鈉（NaFeEDTA）強化醬油的方法來解決貧血問題[7-16]。早在2004年，趙顯峰等[7]對貴州省343名3～6歲兒童進行為期18個月的NaFeEDTA強化醬油隨機對照干預(yù)試驗（RCT），結(jié)果顯示，干預(yù)組血紅蛋白水平明顯升高、貧血率明顯下降。這與后續(xù)我國多項采用鐵強化醬油改善兒童貧血的RCT試驗[8-13]和Meta分析[14-16]結(jié)果一致，表明鐵強化醬油能有效降低兒童貧血患病率。鐵強化醬油的應(yīng)用在個體水平上表現(xiàn)為提高個體的健康水平，在社會層面表現(xiàn)為提高勞動生產(chǎn)力，促進國民經(jīng)濟的發(fā)展，被認為是改善人群缺鐵性貧血的經(jīng)濟、易行且有效的措施，如魏艷麗等[15]對2004—2013年鐵強化醬油預(yù)防貧血的效果評估顯示，采用鐵醬油每改善一名貧血患者的成本僅為0.12元。也有研究指出，鐵強化醬油推廣3年后，因貧血率的下降而獲得的勞動生產(chǎn)率收益達到141.1億[13]。

1.2 鐵強化醬油對兒童學(xué)習(xí)成績與認知的影響

貧血會嚴重影響兒童青少年的智力發(fā)育[17-18]。因此，保證學(xué)齡兒童的鐵營養(yǎng)充足十分必要。王劼等[19]研究發(fā)現(xiàn)，NaFeEDTA強化醬油干預(yù)后，鐵缺乏但尚未貧血（IDNA）學(xué)生的語文、數(shù)學(xué)成績顯著提高，提示NaFeEDTA強化醬油對IDNA學(xué)生的學(xué)習(xí)成績有改善作用。同時，鐵強化醬油對兒童其他方面的認知能力也有一定的改善作用，如蔡祥焜等[20]對北京市1～16歲兒童進行8個月鐵強化醬油干預(yù)試驗，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后IDNA組記憶再認量表分顯著增加，缺鐵性貧血（IDA）組的基本認知能力、知覺速度、心算效率和記憶再認能力顯著增加，提示鐵強化醬油干預(yù)對IDNA和IDA學(xué)生的認知能力有明顯的改善作用。

1.3 其他鐵強化食物對兒童健康的影響

國外多項研究表明，經(jīng)過一定的食物加工技術(shù)改造，在大米或面粉等主食中強化鐵，同樣可以降低兒童貧血風(fēng)險[21-24]。然而，相關(guān)的體內(nèi)和體外研究提示，鐵強化食物在一定程度上可能會增加兒童腹瀉的風(fēng)險，食用鐵強化食物會使兒童結(jié)腸鐵大量增加，對腸道微生物產(chǎn)生不利影響，減少有益腸道菌群，增加有害腸道菌群，引發(fā)腸道炎癥[25]。Jaeggi T等[26]對115名肯尼亞兒童進行鐵強化玉米粥干預(yù)試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鐵強化玉米粥對兒童腸道微生物產(chǎn)生不利影響，會增加病原體豐度并引起腸道炎癥。Paganini D等[25]也提示，鐵強化面粉可能會增加嬰幼兒和兒童的腹瀉風(fēng)險。但Osei AK[27]與Inayati DA[28]的RCT試驗顯示，鐵強化面粉干預(yù)對兒童腹瀉的發(fā)生沒有影響。目前關(guān)于鐵強化食物對兒童腹瀉影響的研究較少，尚未得出一致結(jié)論。人體缺乏將過量的鐵排出體外的生物機制，高水平的鐵強化可能對人體產(chǎn)生不利影響。因此，需要研制更加安全的鐵強化食物，探索最佳鐵強化劑量，以減輕鐵強化食物對兒童腸道菌群的影響，減少腹瀉的發(fā)生。

2 維生素A強化食物對兒童健康的影響

聯(lián)合國兒童基金會2013年的報告指出，全球有1/3的學(xué)齡前兒童維生素A缺乏[29]。我國2002年調(diào)查顯示，3～12歲兒童維生素A缺乏率為9.3%，邊緣缺乏率為45.1%[30]。維生素A攝入不足會導(dǎo)致視覺暗適應(yīng)功能下降、結(jié)膜及角膜干燥、身體免疫力降低，嚴重缺乏時，還會影響骨骼生長，導(dǎo)致兒童發(fā)育不良[31]。近年來的一系列研究觀察到植物油、飲品或大米中強化維生素A可以顯著改善兒童維生素A營養(yǎng)狀況。沙怡梅等[32]對北京兩區(qū)縣25所寄宿制學(xué)校全部學(xué)生進行維生素A強化食用油（每100g含有視黃醇當量500μg）干預(yù)試驗，半年后學(xué)生維生素A的營養(yǎng)狀況得到改善，尤其是維生素A邊緣缺乏的學(xué)生由基線時的20.2%下降為7.5%。李永進等[33]對北京6～8歲兒童進行為期1年的維生素A強化燕麥飲品干預(yù)試驗，結(jié)果顯示，干預(yù)后男、女生各干預(yù)組血清視黃醇當量水平高于對照組。S Pinkaew等[34]對泰國學(xué)齡兒童進行維生素A強化大米干預(yù)試驗，結(jié)果也顯示維生素A強化大米可以有效降低兒童維生素A邊緣缺乏率，增加維生素A的肝臟儲存量。

3 鋅強化食物對兒童健康的影響

鋅缺乏是一個全球性的營養(yǎng)問題，尤其在中低收入國家的兒童和婦女中常見[35]。在主食中強化鋅可能作為改善鋅缺乏的措施之一。目前有關(guān)鋅強化食物對兒童健康影響的研究較少，研究結(jié)論不一致。SY Hess等[36]的綜述提示，鋅強化食物可以增加兒童對鋅的攝入和吸收，而且不會影響其他礦物質(zhì)的吸收。S Pinkaew等[37]對泰國學(xué)齡兒童進行鋅、鐵、維生素A強化大米干預(yù)試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組兒童血清鋅濃度顯著增加，提示強化鋅的大米可以改善學(xué)齡兒童的鋅營養(yǎng)狀況。Shah D等[35]對亞洲、非洲、歐洲、拉丁美洲等多個國家鋅強化主食的相關(guān)研究進行系統(tǒng)綜述，結(jié)果有3個研究顯示，干預(yù)組研究對象血清或血漿鋅水平比對照組平均高2.12μmol/L;有4個研究顯示，兩組患低體重和生長遲緩的風(fēng)險沒有差別;還有4個研究顯示，攝入強化鋅和其他微量營養(yǎng)素的食物與攝入強化其他微量營養(yǎng)素但不包含鋅的食物相比，兩組人群血清鋅的水平?jīng)]有差異;該綜述提示食物中只強化鋅可能提高兒童血清鋅水平但對兒童生長發(fā)育的作用不大，而食物中同時強化鋅等多種微量營養(yǎng)素時，對兒童血清鋅水平幾乎沒有作用?；谀壳瓣P(guān)于鋅強化食物對兒童健康作用的研究結(jié)果的不確定性，今后尚需在多方面開展進一步研究加以證實。

4 維生素D強化食物對兒童健康的影響

維生素D攝入不足是世界范圍的問題[38]，但維生素D的天然食物來源有限。國外的一系列實踐證明，維生素D強化牛奶、奶酪、早餐即食谷物、面包、蘑菇等是改善兒童維生素D狀況的一種有效策略[39]。R Khadgawat等[40]對10～14歲在校兒童進行維生素D強化牛奶的RCT試驗顯示，維生素D強化牛奶可以有效提高兒童25（OH）D水平。Akkermans MD等[41]對德國、荷蘭、英國1～3歲兒童的研究進一步發(fā)現(xiàn)，維生素D強化牛奶可以有效降低兒童維生素D缺乏的風(fēng)險。另外，Hennessy 等[42]對1～4歲愛爾蘭兒童的研究顯示，使用維生素D強化乳制品、即食谷物的兒童在提高維生素D攝入量的同時，不會有超出可耐受最高攝入量（UL）的風(fēng)險，提示食物強化可能是增加維生素D攝入量的一種安全有效的公共衛(wèi)生措施。G Ritu等[43]的綜述還顯示，維生素D強化食物可能顯著改善兒童的骨骼健康和一般健康狀況，建議將一些政府支持項目如綜合兒童發(fā)展計劃（ICDS）和校園午餐計劃（MDM）作為實施維生素D強化食物的良好渠道，采用具備一定特點的強化食物來改善貧困兒童的營養(yǎng)狀況。

5 多種微量營養(yǎng)素強化食物對兒童健康的影響

兒童微量營養(yǎng)素缺乏往往是同時發(fā)生的，多種微量營養(yǎng)素強化鹽、牛奶、大米等可以同時改善多種微量營養(yǎng)素缺乏狀況[44-49]，提高兒童的學(xué)習(xí)成績和認知能力[50-51]，但關(guān)于兒童發(fā)病率、死亡率等健康結(jié)局影響的研究較少[52-53]。

5.1 對兒童微量營養(yǎng)素狀況的影響

國際經(jīng)驗提示，在貧困農(nóng)村地區(qū)使用鹽作為多種微量營養(yǎng)素強化的食物載體是一種低成本、經(jīng)濟可行的有效措施，如Zimmermann等[44]使用鐵、碘、維生素A強化鹽（TFS）對摩洛哥6～14歲農(nóng)村地區(qū)學(xué)齡兒童進行干預(yù)試驗，結(jié)果顯示，TFS可以降低兒童鐵、碘、維生素A缺乏風(fēng)險，這與Kumar MV[45-47]在2007年、2008年和2013年的三次RCT研究結(jié)果均一致。牛奶作為多種微量營養(yǎng)素的良好食物載體，易于消化吸收，同樣可以起到改善兒童營養(yǎng)與健康的作用。如Kuriyan R等[48]使用多種微量營養(yǎng)素強化奶對印度7～10歲兒童進行RCT試驗，發(fā)現(xiàn)強化奶可以有效改善維生素B2、維生素B12、紅細胞中葉酸的水平，預(yù)防血紅蛋白的下降，還能減少健康兒童患貧血、鐵缺乏和維生素B12缺乏的風(fēng)險。此外，強化糧谷類食物不需要目標人群改變飲食行為，同時可以采用多種微量營養(yǎng)素的強化，且安全有效。M Perignon等[49]使用多種微量營養(yǎng)素強化大米（MMFR）對柬埔寨16所學(xué)校2 440名6～16歲兒童進行RCT試驗，結(jié)果表明，MMFR可以改善兒童維生素A的狀況。

5.2 對兒童學(xué)習(xí)成績和認知的影響

研究表明，多種微量營養(yǎng)素強化食物對兒童的學(xué)習(xí)成績和認知能力有積極作用。Wang X等[50]對中國兒童進行多種微量營養(yǎng)素強化奶的RCT試驗，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組兒童語文、英語、數(shù)學(xué)、物理等課程成績的得分更高，在學(xué)習(xí)中的自我效能和對認知策略的使用優(yōu)于對照組兒童。M Fiorentino等[51]對1 796名6～16歲柬埔寨兒童進行的RCT試驗表明，通過學(xué)校供餐項目為學(xué)齡兒童提供多種微量營養(yǎng)素強化大米可以提高兒童的認知能力，從而改善兒童的在校表現(xiàn)和學(xué)業(yè)成就。

綜上所述，食物強化是改善兒童微量營養(yǎng)素缺乏的有效措施之一，建議進行更多研究來明確強化食物對人群的健康影響及相關(guān)作用機制。

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