李萬芳 陳守強

摘要 目的：探討高血壓所致慢性心力衰竭患者中醫(yī)證候分型規(guī)律，并對其進行相關因素的Logistic回歸分析。方法：選取符合標準的506例慢性心力衰竭患者進行中醫(yī)辨證分型，并詳細記錄患者的有關資料。1）通過利用Pearson相關性分析，研究中醫(yī)證型分布與年齡、性別、病程、收縮壓、舒張壓、NYHA分級、EF值、心肌重構（心房重構、心室重構、房室重構）、心律失常及NT-proBNP、SCR、BUN、hs-CRP等檢查指標之間的相關性。2）采用二分類Logistics回歸分析對年齡、性別、病程、收縮壓、舒張壓、NYHA分級、EF值、心肌重構（心房重構、心室重構、房室重構）、心律失常及NT-proBNP、SCR、BUN、Hs-CRP等因素對中醫(yī)證型分布情況的影響進行回歸分析。結果：隨著年齡的增長，高血壓心力衰竭患者易表現為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證;隨著病程的進展，患者易出現氣虛血瘀證、陽虛水泛證;隨著心功能的下降，患者易出現陽虛水泛證;隨著肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）的升高，患者易出現痰濁閉阻證;隨著高敏C反應蛋白（hs-CRP）的升高，患者易出現痰瘀互結證。結論高血壓導致慢性心力衰竭的主要證型為氣陰兩虛證和痰瘀互結證。年齡為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證的危險因素;病程為氣虛血瘀證和陽虛水泛證的危險因素;NT-proBNP為陽虛水泛證的危險因素;SCR、BUN為痰濁閉阻證的危險因素;hs-CRP為痰瘀互結證的危險因素;心功能為陽虛水泛證的保護性因素。

關鍵詞 高血壓;慢性心力衰竭;證型;危險因素;Logistic分析

Abstract Objective：To discuss the laws of TCM differentiation patterns in patients with chronic heart failure caused by hypertension，and to conduct logistic regression analysis of related factors.Methods：A total of 506 patients with chronic heart failure were classified according to TCM pattern differentiation，and relevant data were recorded in detail.Results：It was found that，with age，hypertensive heart failure patients tend to develop into the pattern of qi deficiency and blood stasis，and the pattern of deficiency of both qi and yin.With the progress of the disease course，patients were prone to qi deficiency and blood stasis pattern，and yang deficiency with water flooding pattern.With the decline of cardiac function，patients were prone to the pattern of yang deficiency with water flooding.With the increase of SCR and BUN，patients are prone to the pattern of sputum turbidity and obstruction.With the increase of Hs-CRP，patients were prone to phlegm stasis binding pattern.Conclusion：The study of pattern classification laws of chronic heart failure caused by hypertension，and the logistic regression analysis of its related factors，certain references were provided for the rationality and norms of the prevention and treatment of such disease via Chinese medicine.

Key Words Hypertension; Chronic heart failure; TCM syndrome type; Logistic analysis

中圖分類號：R241.5;R541文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.060

世界衛(wèi)生組織在進行了流行病學調查與大量臨床試驗性研究基礎上認為2020年后高血壓及心血管疾病將成為嚴重威脅我國人民生命健康的慢性疾病之一。據相關流行病學調查報告，截至2017年，中國有2.7億高血壓患者。長期的高血壓狀態(tài)成為多種靶器官受損的巨大隱患，可引起心臟結構及功能異常，造成左心室負荷加重、左心室肥厚進入代償期，最終導致器性心臟病——心力衰竭的發(fā)生。慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）作為各類心血管疾病類的終末階段，常常具有預后不良、死亡率高等特點[1]。據統計，目前全球CHF患者超過3 800萬[2]，而我國心力衰竭患者大約有450萬[3]，發(fā)病率約為0.9%[4]，其中高血壓所導致的CHF則占30.4%，因此，分析高血壓導致CHF中醫(yī)證型危險因素對于早期治療和改善預后具有重要意義。本研究以臨床高血壓所致CHF患者為對象，并運用中醫(yī)理論和方法對其進行辨證分型，探討高血壓心力衰竭的中醫(yī)不同證型與臨床各指標因素的關系，并對其進行Logistic回歸分析，為中醫(yī)防治CHF的發(fā)生與發(fā)展提供支持與依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2018年3月前來山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心內科門診或病房前來就診并確診為CHF的患者732例，根據納入標準及排除標準共選擇符合要求的CHF患者506例作為研究對象。其中，男243例，占比48.02%;女263例，占比51.98%。年齡53～90歲，平均年齡（71.32±12.64）歲。病程5～27年，平均病程（13.16±8.14）年。平均收縮壓（164.29±16.34）mmHg，平均舒張壓（94±15.86）mmHg。心功能Ⅱ級86例，占16.70%，Ⅲ級227例，占44.86%，Ⅳ級193例，占38.14%。

1.2 診斷標準中醫(yī)辨證診斷標準 中醫(yī)辨證分型參考《2002版中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》[11]，并參考《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則》《中醫(yī)虛證辨證參考標準》《血瘀證診斷標準》[12-14]，由兩名副主任或以上職稱的醫(yī)師對符合標準的CHF患者進行中醫(yī)辨證分型：1）氣虛血瘀證：主要表現為心悸怔仲、疲乏無力、氣短懶言、面浮肢腫、口唇發(fā)紺，舌質紫黯苔薄白，或舌尖有瘀斑瘀點、脈細澀或結代。2）陽虛水泛證：主要表現為心悸、畏寒肢冷、氣喘（促）或氣短、全身水腫、腰膝酸冷、口唇發(fā)紺，舌質淡暗苔薄白、舌體胖大邊有齒痕，脈沉細或結代。3）氣陰兩虛證：心悸、心煩、氣短乏力、口干舌（咽）燥、頭暈目眩、失眠、盜汗、舌紅少苔、舌淡紅苔薄白，脈細數或結代。4）痰濁閉阻證：心悸、咳嗽、咯痰、氣喘、胸脘痞滿、口渴，舌淡胖苔白膩、舌質紫黯，脈弦滑或滑數。5）痰瘀互結證：心悸、心煩、咯痰、胸脘痞滿、頭暈目眩、口唇紫黯、舌苔白膩或黃、舌尖瘀斑、瘀點，脈弦澀或滑澀。6）陰陽兩虛證：心悸氣短、少氣懶言、潮熱盜汗、自汗、腹瀉便溏、自汗、脈微細或虛大無力。

1.3 納入標準 確診為高血壓CHF患者，臨床各項檢查資料完整。

1.4 排除標準 其他原發(fā)病所致的CHF;急性心肌梗死或急性心力衰竭;合并嚴重肝、腎、血液系統、呼吸系統疾病;惡性腫瘤、精神病、傳染病、風濕及類風濕疾病患者;嚴重內分泌系統疾病及長期服用激素類患者;資料不全或數據不全無法進行統計學分析患者。

1.4 脫落與剔除標準 因各種原因致依從性差，臨床檢查不完善者;調查過程中患者病情加重，或出現其他疾病加重者;患者不同意自己的資料參與調查研究者。

1.5 研究方法 收集符合納入標準患者的完整病歷資料，包括以下指標：1）一般資料：包括姓名、年齡、性別、家庭住址、聯系方式等。2）病情情況：就診日期、病程、實驗室檢查（包括收縮壓、舒張壓、血脂、血糖、EF值、心肌重構（心房重構、心室重構、房室重構）、肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）、高敏C反應蛋白（hs-CRP）、N端B型腦鈉肽（NT-pro BNP）、美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級、心臟彩超報告（左室射血分數）。3）中醫(yī)證型、脈象、舌象等信息。4）通過利用Pearson相關性分析，研究中醫(yī)證型分布與年齡、性別、病程、收縮壓、舒張壓、NYHA分級、射血分數（EF）、心肌重構（心房重構、心室重構、房室重構）、心律失常及NT-proBNP、Scr、BUN、hs-CRP等檢查指標之間的相關性。5）采用二分類Logistics回歸分析對年齡、性別、病程、收縮壓、舒張壓、NYHA分級、EF值、心肌重構（心房重構、心室重構、房室重構）、心律失常及NT-proBNP、Scr、BUN、hs-CRP等因素對中醫(yī)證型分布情況的影響進行回歸分析。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。本研究計數資料采用頻數、百分比來表示;不同中醫(yī)證型分布與相關因素之間采用相關性分析及二元Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 證型分布情況 以氣陰兩虛證所占比例最大，其次為痰瘀互結證。見表1。

2.2 不同證型與危險因素的相關性 不同證型與不同危險因素存在相關性。其中，氣虛血瘀證與年齡、病程;陽虛水泛證與病程;氣陰兩虛證與年齡、NT-proBNP;痰濁閉阻證與Scr、BUN;痰瘀互結證與Hs-CRP，等為正相關。陽虛水泛證與NYHA分級;陰陽兩虛證與EF值，等為負相關。見表2。

2.3 不同證型與危險因素的Logistic回歸分析 分類Logistic回歸分析發(fā)現，年齡為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證的危險因素;病程為氣虛血瘀證和陽虛水泛證的危險因素;心功能為陽虛水泛證的保護性因素;NT-proBNP為陽虛水泛證的危險因素;SCR、BUN為痰濁閉阻證的危險因素;hs-CRP為痰瘀互結證的危險因素。見表3。

3 討論

CHF是指由于各種原因導致心室充盈或射血功能受損，無法將靜脈血流量充分排出體外，致使肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血，組織、器官血液灌注不足，從而引起呼吸困難、液體潴留、疲乏等一系列心臟循環(huán)障礙的癥狀和體征。CHF為當代病名，根據臨床癥狀和描述，可將其歸為中醫(yī)學中的“心悸”“水腫”“喘證”“痰飲”等范疇[9]，如《素問·逆調論》云：“人有…不得臥而息有音者;有不得臥而息無音者，…有得臥，行而喘者;有不得臥，不能行而喘者…”較為形象的描述了各種呼吸困難的臨床表現，其中大部分與心力衰竭所致呼吸困難類似。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云“咳逆倚息，…其形如腫，謂之支飲”。與心力衰竭急性期所致端坐呼吸相類似。古書記載中有關心力衰竭的病名則首見于宋代《圣濟總錄》：“心衰則健忘…驚悸，恍惚，少顏色，舌本強”。CHF的病因病機古代醫(yī)家多認為是由心氣虛損所致，如《圣濟總錄》曰：“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也”?！夺t(yī)宗必讀·水腫脹滿篇》曰：“虛人水腫者，土虛不能制水也，水雖制于脾，實則統于腎，腎本水臟而無陽寓焉。命門火衰既不能自制陰虛，又不能溫養(yǎng)脾土，則陰不從陽而精化為水，故水腫之證多屬火衰也”。明·劉純的《傷寒治例》曰：“氣虛停飲，陽氣內弱，心下空虛，正氣內動而悸也”。這些論述皆表明心氣虧虛為CHF的重要病因。當代醫(yī)家也認為CHF的病機為本虛標實，本虛在于氣虛、陰虛、陽虛，標實在于水飲、痰濁、血瘀，其中本虛為心力衰竭的基礎，標實則為病理產物[10]。病變臟腑以心為主，涉及肝、脾、肺、腎4臟。本虛為心力衰竭病的基礎，多因勞累、外感或飲食勞逸而誘發(fā);標實是心力衰竭的變化因素，影響著心力衰竭的病情發(fā)展與變化。如施今墨老先生認為CHF的病因病機在于氣陽虧虛，以虛證居多，虛中挾實者亦屬多見[11]，其臨床發(fā)作癥狀則以水氣泛濫、氣滯血瘀為要。趙錫武教授認為CHF的病位在心，與肺、肝、脾、腎4臟密切相關，證屬心腎陽衰，水氣凌心犯肺[12]。唐蜀華教授認為心力衰竭是在的基礎在于氣虛，當發(fā)展為嚴重階段時則表現為陽虛，同時陰虛也是形成的心力衰竭的另一關鍵因素[13]。陳可冀教授認為CHF的根本病因在于內虛，早期主要表現為氣陽虧損，并隨著病情病機的發(fā)展，氣陽虧損運血無力以致瘀血內停[9];中后期則由于脾肺之氣的虧耗以及膀胱氣化不利致使水飲泛濫，水濕內停。因此，CHF的病機可用為“虛”“瘀”“水”來進行概括。本研究也表明在高血壓導致CHF患者中以氣陰兩虛，痰瘀互結最為多見。

高血壓是指以體循環(huán)動脈血壓升高為主要臨床表現的疾病，為臨床常見的心血管疾病之一[14]。隨著我國人民生命質量的提高、生活壓力的增大、人口老齡化和城鎮(zhèn)化速度的加快，心腦血管疾病的發(fā)病率逐年上升，而高血壓則是其中最常見的慢性疾病[15]。高血壓病程較長，可損傷重要的靶器官，如心腦腎的結構和功能，最終導致這些器官的受損和衰竭，如心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、慢性腎病等。這些疾病致殘、致死率高，給患者與家庭帶來沉重的精神壓力與經濟負擔[16]。據不完全統計，目前我國高血壓患者已達2.7億[17]，18歲以上成年人患病率約為18.8%，大約每10個成年人中就有2人患高血壓。由于人們對高血壓危害程度的意識不夠，故出現了高發(fā)病率、高致殘率、高致死率等“三高”和低知曉率、低治療率和低控制率等“三低”的嚴重問題[18]。這種現狀使得高血壓成為多種靶器官受損的巨大隱患。世界衛(wèi)生組織在進行了流行病學調查與大量臨床試驗性研究基礎上認為2020年后高血壓及心血管疾病將成為嚴重威脅我國人民生命健康的慢性疾病之一。因此如何調控高血壓及預防其并發(fā)癥的發(fā)生已成為當代醫(yī)學研究的熱門話題。而高血壓所導致的CHF則占30.4%，這說明高血壓已成為心力衰竭主要原因。有研究表示，高血壓者發(fā)生CHF的概率為正常血壓者的6倍，75%的CHF患者是由高血壓引起，其死亡率可高達50%，因此，高血壓患者發(fā)生CHF的危險性和死亡危險因素顯著增加。

為探求CHF中醫(yī)證型的形成因素，眾多學者進行了相關研究，并試從分子基因水平、心臟結構、心功能分級、病程、預后、心臟收縮舒張功能等方面進行探究。如賀澤龍和郭振球[19]收集了408例CHF的住院患者，對其進行中醫(yī)辨證分型后分別比較其心功能分級、病程及預后，結果表明心功能Ⅱ、Ⅲ級患者的證型主要以心陽氣虛證、心氣陰虛證、陰陽兩虛證、氣虛血瘀證為多見;心功能Ⅳ級的患者主要以心腎陽虛證、陽虛水泛證為多見。導致心陰虛和心陽虛的原因分別與心臟的舒張和收縮功能損害有關。心氣陰虛證、氣虛血瘀證的患者預后良好。孫藝英和李長生[20]收集CHF患者55例，根據中醫(yī)辨證分為氣虛血瘀證、氣陰兩虧證、心腎陽虛證3組，分別測定其BNP與CRP，結果顯示3組的BNP、CRP值均顯示為心腎陽虛組>氣虛血瘀組>氣陰兩虛組。由此得出結論為：輕度心力衰竭的患者以氣陰兩虛證為主，兼雜證較少;中度心力衰竭為心陰虛向心陽虛轉化的過渡階段，表現為氣虛血瘀證，兼雜證由少變多，由輕變重;晚期重度心力衰竭以陽氣虛衰為主，并且多合并痰瘀證。沈建平對145例心力衰竭患者進行中醫(yī)證候與心功能關系的研究顯示：心功能分級在心氣陰兩虛證、心氣虛證、心陰陽兩虛證和心陽虛證之間差異有統計學意義：CHF心氣虛證以心功能Ⅰ級和Ⅱ級為主，心氣陰兩虛證主要在Ⅱ級和Ⅲ級;心陽虛證主要在Ⅲ級;心陰陽兩虛證主要在Ⅲ級和Ⅳ級。說明心氣虛證、氣陰兩虛證、陽虛證和陰陽兩虛證的順序與心功能Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級正相關。并且認為CHF的心虛證是從心氣虛和心氣陰兩虛的兩證始發(fā)，心氣虛一方面可以傷陰發(fā)展為氣陰兩虛，一方面又可損陽發(fā)展為心陽虛;氣陰兩虛又可陰損及陽發(fā)展為陰陽兩虛，或心陽虛陽損及陰而發(fā)展為陰陽兩虛。因此陰陽兩虛證為CHF終末的階段證型，為心力衰竭的重晚期階段。

本研究也表明長期高血壓所導致的CHF患者的中醫(yī)證型分布特點具有一定的規(guī)律性。本研究發(fā)現氣陰兩虛證為本病的主要證型;其次為痰瘀互結證。長期高血壓易導致肝腎之精虧損，正氣耗傷，發(fā)展到心力衰竭時多為氣陰兩傷。氣為血之帥，氣行則血行，氣虛無力推動血液運行則易致血脈瘀滯。陰傷氣耗則水液輸布失調，痰飲內生。痰濁、瘀血作為病理產物又可加重心力衰竭，故CHF的主要證型為氣陰兩虛證和痰瘀互結證。此外通過相關性分析可以發(fā)現，不同證型與不同因素存在著相關性。其中，氣虛血瘀證與年齡、病程;陽虛水泛證與病程;氣陰兩虛證與年齡、NT-proBNP;痰濁閉阻證與SCR、BUN;痰瘀互結證與Hs-CRP等為正相關。陽虛水泛證與NYHA分級;陰陽兩虛證與EF值等為負相關。結合二分類Logistic回歸分析發(fā)現，年齡為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證的危險因素;病程為氣虛血瘀證和陽虛水泛證的危險因素;心功能為陽虛水泛證的保護性因素;NT-proBNP為陽虛水泛證的危險因素;SCR、BUN為痰濁閉阻證的危險因素;hs-CRP為痰瘀互結證的危險因素。綜合2種分析方法，可以得出：隨著年齡的增長，本病患者易發(fā)展為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證。隨著病程的進展，病情的惡化，患者易出現氣虛血瘀證、陽虛水泛證。隨著心功能的下降，患者易出現陽虛水泛證。隨著Scr、BUN的升高，患者易出現痰濁閉阻證。hs-CRP升高的患者易出現痰瘀互結證。

隨著中國老齡化社會的加速，高血壓作為一種常見的老年性疾病，其發(fā)病率在不斷的上升。長期高血壓則會導致心臟負荷加重，心功能下降，漸而發(fā)展為CHF。現代醫(yī)學對高血壓導致CHF的相關研究正在不斷深入。而中醫(yī)學對防治高血壓及CHF的發(fā)生具有一定的優(yōu)勢，但對高血壓導致CHF的證候分布及治療的相關性研究尚不全面，至今尚未形成統一規(guī)范。本研究通過對該病中醫(yī)證型分布特點及影響因素的探討，力求為中醫(yī)藥防治本病的合理性及規(guī)范性提供參考依據。

參考文獻

[1]Braunwald E.The war against heart failure：the Lancet lecture[J].Lancet，2015，385（9970）：812-824.

[2]Costalunga A，Gavazzi A.Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction：the CAPRICORN randomized trial[J].Ital Heart J Suppl，2001，2（11）：1246-1247.

[3]中國心血管病報告編寫組.《中國心血管病報告2016》概要[J].中國循環(huán)雜志，2017，32（6）：521-530.

[4]楊建波，王曉峰.慢性心力衰竭的中醫(yī)研究概況[J].新疆中醫(yī)藥，2008，26（2）：71-74.

[5]國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導原則試行）[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：84-85.

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研巧指導原則（試行）[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：73-77.

[7]沈自尹，王文健.中醫(yī)虛證辨證參考標準[J].中西醫(yī)結合雜志，1986，6（10）：598.

[8]王階，陳可冀，翁維良等.血瘀證診斷標準的研究[J].中西醫(yī)結合雜志，1988，8（10）：585-589.

[9]李立志.陳可冀治療充血性心力衰竭經驗[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志學，2006，4（2）：136-138.

[10]王振濤.充血性心力衰竭辨治體驗[J].四川中醫(yī)，2005，23（6）：9-10.

[11]祝肇剛.施今墨學術思想概述[J].中醫(yī)藥圖書情報，1989，8（3）：1-2.

[12]于天星，李祥國.趙錫武老中醫(yī)治療慢性充血性心力衰竭的經驗[J].新醫(yī)藥學雜志，1978，24（11）：7-10.

[13]朱賢慧.唐蜀華教授衷中參西辨治心力衰竭臨床經驗[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2013，29（3）：277-279.

[14]陳灝珠.內科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：257.

[15]宮蘇娜.補腎和脈方治療社區(qū)高血壓的療效評價：診室血壓研究[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學，2017.

[16]趙慶高.原發(fā)性高血壓患者不同中醫(yī)體質間早期腎損害指標比較及相關性分析[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2013.

[17]隋輝，陳偉偉，王文.《中國心血管病報告2014》要點介紹[J].中華高血壓雜志，2015，23（7）：627-629.

[18]王增武，武陽豐，趙連成，等.中國中年人群高血壓患病率及知曉率、治療率、控制率的演變趨勢[J].中華流行病學雜志，2004，25（5）：407-411.

[19]賀澤龍，郭振球.充血性心力衰竭中醫(yī)證候的臨床回顧性調查研究[J].湖南中醫(yī)學院學報，2003，23（5）：33-36.

[20]孫藝英，李長生.充血性心力衰竭辨證分型與血漿BNP、血清CRP相關性研究[J].山東醫(yī)藥，2008，48（13）：53-54.

（2018-06-05收稿 責任編輯：楊覺雄）