姜守軍 錢百成 張振鐸

摘要 目的：探討針刺結合尼莫地平對急性腦出血患者血流動力學、神經功能及血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉化生長因子-β1（TGF-β1）、細胞間黏附分子-1（ICAM-1）表達的影響。方法：選取2015年7月至2018年1月河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的急性腦出血患者90例作為研究對象，均接受保守治療?；仡櫺苑治銎渲委煼桨覆⒎譃閷φ战M（n=47）和針刺組（n=43）：對照組在常規(guī)對癥支持治療同時加入尼莫地平治療;針刺組在對照組治療基礎上加入針刺治療。治療前后監(jiān)測2組患者的血流動力學，計算美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分值并檢測血清中神經功能相關指標神經元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）的水平，炎性反應遞質TNF-α、TGF-β1、ICAM-1的表達情況。結果：治療前，2組患者血流動力學參數(shù)Vm、RI、PI水平，NIHSS評分值及血清神經功能指標NSE、BDNF水平，血清中炎性反應遞質TNF-α、TGF-β1、ICAM-1差異無統(tǒng)計學意義（t=0.054、0.236、-0.632、0.455、0.204、0.542、0.111、-0.371、0.189，P>0.05）。治療1個療程后，針刺組Vm、PI的水平高于對照組，RI的水平低于對照組;NIHSS評分值及NSE水平低于對照組，BDNF水平高于對照組;血清中TNF-α、TGF-β1、ICAM-1水平低于對照組（t=2.025、2.372、-3.318、-14.538、-18.922、11.969、-10.234、-5.166、-8.439，P均<0.05）。結論：針刺治療可進一步優(yōu)化急性腦出血患者的腦血流動力學狀態(tài)并減輕神經功能損傷，抑制機體過度炎性反應，是一種可靠的中醫(yī)治療手段。

關鍵詞 急性腦出血;針刺;尼莫地平;血流動力學;神經功能;炎性反應

Abstract Objective：To study the effects of acupuncture combined with nimodipine on hemodynamic state，neurological function and expression of serum TNF-α，TGF-β1 and ICAM-1 in patients with acute cerebral hemorrhage.Methods：A total of 90 cases of acute cerebral hemorrhage patients admitted in The First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine from July 2015 to January 2018 were selected as research subjects，and received conservative treatment.Treatment schemes were retrospectively analyzed and all patients were divided into a control group （n=47） underwent routine symptomatic support treatment and nimodipine，and a acupuncture group （n=43） added acupuncture treatment on the basis of the control group.The hemodynamic state of the 2 groups was monitored before and after treatment.The National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） score was calculated and serum contents of neuron specific enolase （NSE），brain derived neurotrophic factor （BDNF） were detected.The expression of inflammatory mediator such as tumor necrosis factors α （TNF-α），transforming growth factor β1 （TGF-β1） and intercellular adhesion molecule-1 （ICAM-1） were measured.Results：Before treatment，there were no statistical difference between 2 groups in hemodynamic parameters Vm，RI，PI，score of NIHSS and serum contents of NSE and BDNF，and serum contents of TNF-a，TGF-β1，ICAM-1 （t=0.054，0.236，-0.632，0.455，0.204，0.542，0.111，-0.371，0.189，P>0.05）.After 1 course of treatment，levels of Vm and PI in the acupuncture group were higher than those in the control group，and level of RI was lower than that in the control group.Score of NIHSS and serum content of NSE were lower than those in the control group，and content of BDNF was higher than that in the control group; serum contents of TNF-a，TGF-β1 and ICAM-1 in the acupuncture group were lower than those in control group （t=2.025，2.372，-3.318，-14.538，-18.922，11.969，-10.234，-5.166，-8.439，P<0.05）.Conclusion：Acupuncture can further optimize the cerebral hemodynamic state of acute cerebral hemorrhage patients，reduce the injury of nerve function and inhibit the excessive inflammatory reaction of the body.It is a reliable means of traditional Chinese medicine treatment.

Key Words Acute cerebral hemorrhage; Acupuncture; Nimodipine; Hemodynamics; Nerve function; Inflammatory reaction

中圖分類號：R245文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.050

急性腦出血是由腦實質中血管破裂導致的腦血管疾病，高血壓所致腦出血是該病發(fā)生的最主要原因，臨床病死率為20%～30%[1-2]。對于腦出血量不多、生命體征較為平穩(wěn)的急性腦出血患者，可進行保守治療，目前西醫(yī)多采取降顱壓、調節(jié)水電解質平衡、神經營養(yǎng)、改善腦循環(huán)代謝等對癥治療，可一定程度上延緩病情進展并改善病情[3]。中醫(yī)治療急性腦出血歷史悠久，近年來較多學者提出對保守治療的急性腦出血患者可實施中西醫(yī)結合治療，以期多層次、多靶點改善疾病現(xiàn)狀并最大地改善治療預后，提升患者生命質量。針刺是一種重要的中醫(yī)治療手段，在大鼠及家兔腦出血動物模型中均證實針刺治療可減輕腦損傷并提升其存活率[4-5]。我們回顧性分析針刺聯(lián)合西醫(yī)治療對急性腦出血患者病情的影響，以期明確這一中醫(yī)治療在同類患者中應用的可行性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2018年1月河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的急性腦出血患者90例作為研究對象，經頭顱CT或者MRI檢查并評估臨床癥狀、符合保守治療條件?；仡櫺苑治龌颊咧委煼桨覆⒎譃椋航邮苣崮仄匠Ｒ?guī)治療的對照組47例，接受針刺結合尼莫地平治療的針刺組43例。對照組中男26例、女21例，年齡48～76歲，平均年齡（68.93±10.25）歲，出血體積8～27 mL，平均出血體積（13.72±2.88）mL，出血部位：基底節(jié)20例、丘腦13例、小腦7例、其他7例;針刺組中男24例、女19例，年齡47～78周歲，平均年齡（68.71±9.84）周歲，出血體積10～28 mL，平均出血體積（13.51±3.42）mL，出血部位：基底節(jié)18例、丘腦12例、小腦7例、其他6例。2組急性腦出血患者的性別、年齡、出血體積、出血部位分布等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 納入標準 1）確診高血壓急性腦出血且符合保守治療指征;2）首次發(fā)作腦出血、發(fā)病后6 h內入院，未經外院或者自主治療;3）經治療后均生存;4）年齡<80周歲;5）患者和家屬了解治療過程且簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1）入院后短期內死亡病例;2）發(fā)病前存在基礎性神經認知功能障礙;3）既往有腦梗死、腦外傷、腦部手術史;4）合并顱內感染;5）合并心肝腎等重要臟器功能嚴重異常;6）治療過程中出現(xiàn)藥物或者針刺嚴重不良反應、導致治療中斷;7）拒絕隨訪并導致數(shù)據(jù)收集不完整。

1.4 治療方法 2組患者急性腦出血患者均密切監(jiān)測生命體征，同時積極降顱壓、調節(jié)水電解質平衡、營養(yǎng)神經、預防感染等對癥支持治療。對照組在常規(guī)治療同時加入尼莫地平聯(lián)合治療：尼莫地平（山東方明藥業(yè)集團股份有限公司生產，批號20160707）靜脈滴注，10 mg/d，1次/d，持續(xù)治療2周。

針刺組在對照組治療基礎上加入針刺治療：以水溝、內關、三陰交為主穴位，以風池、合谷、百會、尺澤、完骨、大椎等為配穴，根據(jù)患者具體病情可選擇穴位加減。采用快速進針法、留針30 min，1次/d。持續(xù)治療5 d后休息2 d，以2周為1個療程。

1.5 觀察指標

血流動力學狀態(tài)：2組患者均于治療前及治療1個療程后監(jiān)測血流動力學參數(shù)水平，包括平均血流速度（Vm）、阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）。

神經功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估2組患者的神經功能缺損情況，評分范圍0～42分，分值越高、神經損傷越嚴重。留取空腹外周血標本若干（抽血時間為晨7：00～9：00，由同一名工作人員操作），分離上層血清并采用放射免疫法檢測其中神經元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）水平。

血清炎性反應遞質：獲取2組患者的空腹血清標本，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉化生長因子-β1（TGF-β1）、細胞間黏附分子-1（ICAM-1）的水平。

試劑盒及儀器：經顱多普勒血流分析儀購自北京歐瑞瑞鑫科技發(fā)展有限公司，型號Ory9900;離心機購自湖南湘儀離心機儀器有限公司，型號H1650-W/H1650W。放射免疫試劑盒、酶聯(lián)免疫試劑盒均購自美國Gibico公司。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，同一時間點組間比較采用獨立樣本t檢驗。檢驗水平α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者血流動力學比較 治療前，2組患者血流動力學參數(shù)Vm、RI、PI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療1個療程后，2組患者Vm、PI的水平均高于治療前，RI的水平均低于治療前;且在該時間點針刺組Vm、PI的水平高于對照組，RI的水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者神經功能指標比較 治療前，2組患者NIHSS評分值及血清NSE、BDNF水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療1個療程后，2組患者NIHSS評分值及NSE水平低于治療前，BDNF水平高于治療前;且在該時間點針刺組NIHSS評分值及NSE水平低于對照組，BDNF水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者炎性反應遞質比較 治療前，2組患者血清中炎性反應遞質TNF-α、TGF-β1、ICAM-1水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療1個療程后，2組患者血清中TNF-α、TGF-β1、ICAM-1的水平均低于治療前;且在該時間點針刺組血清中TNF-α、TGF-β1、ICAM-1的水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

高血壓是導致急性腦出血發(fā)生的最主要原因，對符合保守治療指征的患者多采取尼莫地平等降壓藥物聯(lián)合甘露醇降顱壓、神經營養(yǎng)、腦代謝調節(jié)等一系列對癥治療措施，但此類患者的急性期死亡率仍較高[6-7]。鑒于西醫(yī)治療急性腦出血存在的療效瓶頸，中醫(yī)聯(lián)合治療成為當下急性腦出血研究的新思路。中醫(yī)將急性腦出血歸于“中風”“卒中”范疇，與《黃帝內經》中記載的“大厥”“仆擊”等病證相似[8]。傳統(tǒng)中醫(yī)認為該病病機為“肝陽暴漲、氣血逆亂、夾痰夾火、蒙蔽心竅”，故導致“半身不遂、猝然昏撲”;現(xiàn)代中醫(yī)研究認為該病急性期以“火、風、瘀、痰”為4大主證，伴神機失用、血脈不暢、痰瘀互阻，治療上以“活血通絡”“息風化瘀”為主要原則[9-10]。針刺是一種重要的中醫(yī)治療手段，較多醫(yī)書記載腦出血急性期針刺相關穴位可取得“消散離經之血、疏通經絡”的效果。本研究也回顧性分析針刺輔助治療對急性腦出血患者病情的影響，具體從腦血流動力學、神經功能、炎性反應3個方面展開。

急性腦出血患者存在顯著腦血流動力學異常，病變腦血管血流連貫性破壞以及血腫導致的繼發(fā)性腦水腫是其發(fā)生的直接原因，影像學上主要表現(xiàn)為血流速度減慢、血流阻力增加以及血管搏動減弱等[11-12]。本研究2組患者治療后Vm、PI水平均呈上升趨勢，RI水平則較治療前下降，其中接受針刺治療的患者上述指標變化更為顯著，說明治療后2組患者的腦血流動力學異常狀態(tài)得到改善、針刺可更為有效地恢復腦血供。急性腦出血后患者血管內皮損傷、低氧刺激下縮血管活性物質大量分泌均加劇腦血流減少及局部組織缺氧，針刺可減少內皮素、神經肽Y等縮血管物質分泌，同時提高降鈣素基因相關肽等舒血管物質合成，從而擴張腦血管以及增加腦血流量[13-14]。同時，有研究報道針刺可調節(jié)神經組織線粒體功能并減少乳酸堆積，從能量代謝角度實現(xiàn)腦血管擴張及神經組織血供改善[15]，這也是針刺治療實現(xiàn)上述作用的重要機制。

急性腦出血發(fā)病及其后續(xù)一系列內環(huán)境改變，最終結果均是患者神經細胞損傷及腦功能障礙，也是患者出現(xiàn)各種智力、語言、軀體功能異常的本質。NIHSS評分值可宏觀反映急性腦出血患者的神經損傷程度;NSE、BDNF則在血清學上反映機體神經細胞功能，其中NSE具有神經特異性，在神經元破壞時大量釋放進入胞外及循環(huán)血;BDNF具有神經保護功能，神經損傷后其合成量減少[16]。本研究中2組患者治療后NIHSS評分值均下降，血清NSE、BDNF水平分別呈下降及上升趨勢，同時接受針刺治療的患者上述指標變化更為顯著。說明2種治療方案在減輕急性腦出血患者神經損傷方面均有效，而加入針刺治療可進一步提升這一效果。針刺治療優(yōu)化急性腦出血患者神經功能的機制可能是：1）拮抗腦水腫、促進血腫吸收：出血部位血腫壓迫周圍神經組織，可導致繼發(fā)性腦水腫及神經功能損傷出現(xiàn)。針刺相關穴位后促進血腫消散并減輕周圍水腫，直接減輕神經細胞損傷[17]。2）興奮神經元：腦出血急性期機體神經元興奮性及功能均處于減退狀態(tài)，針刺可增強腦細胞神經電活動并促進其覺醒，提高神經細胞興奮性;3）保護神經元、重塑神經：針刺可抑制血管內皮生長因子等細胞毒性物質分泌，減輕神經元損傷，同時間接增加神經營養(yǎng)性因子的分泌，修復、重塑損傷的神經細胞[18]。

炎性反應是公認的急性腦出血后主要病理改變，是導致患者神經功能損傷的重要因素之一。2組患者治療后血清中TNF-α、TGF-β1、ICAM-1等炎性反應遞質的水平均呈降低趨勢，其中接受針刺治療的患者上述指標下降更為顯著。這一結果直接說明針刺治療可顯著減輕急性腦出血患者的全身炎性反應，其實現(xiàn)該作用的可能機制如下：針刺可減少急性腦出血后局部凝血酶合成分泌，同時減少其毒性作用導致的炎性反應遞質大量轉錄，從而減輕全身及腦組織局部炎性損傷[19]。針刺減輕急性腦出血患者的炎性反應遞質分泌，可直接減輕炎性反應遞質對損傷神經元的進一步攻擊[20];同時抑制炎性反應的促氧自由基合成，間接保護腦細胞，這也是針刺輔助治療減輕患者神經損傷方面更為有效的重要原因。

綜上所述，急性腦出血患者在西醫(yī)治療基礎上加入中醫(yī)針刺治療，可進一步優(yōu)化患者腦血流動力學狀態(tài)并減輕神經損傷，抑制全身炎性反應。但本研究納入病例數(shù)相對較少，對針刺效果實現(xiàn)的機制研究并未深入，有待后續(xù)大樣本研究并詳細闡明針刺機制。

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（2018-09-28收稿 責任編輯：楊覺雄）