周德生　蔡昱哲

〔摘要〕 心與膽相通即腦心與膽相通理論，屬于臟腑別通之一，是癲癇病腦與膽同治、共治和互治的理論基礎(chǔ)。癲癇乃內(nèi)外合邪為病，病機(jī)關(guān)鍵是神機(jī)受累、元神失控，多虛實(shí)夾雜之證。本文例舉重癥肺炎并癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦外傷后遺癥并繼發(fā)性癲癇、繼發(fā)性癲癇并早期認(rèn)識障礙、原發(fā)性癲癇等4個醫(yī)案，說明基于腦心與膽相通理論指導(dǎo)癲癇病辨治，確立癲癇病的治則為疏達(dá)元神、樞轉(zhuǎn)神機(jī)、和法論治。堅持病證結(jié)合，分清標(biāo)本緩急，以元?dú)馓澨?、腦神失養(yǎng)為本，相火與逆氣、內(nèi)風(fēng)、痰熱、瘀血、濁毒等結(jié)合為標(biāo);癲癇發(fā)作期氣火、風(fēng)痰為主;癲癇緩解期痰瘀、濁毒、正虛為主;癲癇持續(xù)狀態(tài)氣逆無制、風(fēng)火煽動、痰濁上涌、腦竅壅閉。從膽治腦，主方用升降溫膽湯加減，和解少陽，斡旋氣機(jī)，樞轉(zhuǎn)神機(jī)。

〔關(guān)鍵詞〕 癲癇病;腦心與膽相通;從膽治腦;和法

〔中圖分類號〕R259;R742.1? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.04.001

Syndrome Differentiation-Based Treatment of Epilepsy Based on the Theory of Brain Heart and Gallbladder Connection： Traditional Chinese Medicine Theory of Encephalopathy and Clinical Empirical Study （IV）

ZHOU Desheng1， CAI Yuzhe2*

（1. Department of Neurology， The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha，

Hunan 410007， China; 2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 The heart and gallbladder connection is the theory of brain and heart， which belongs to one of the theory of Zang-Fu viscera connections. It is the theoretical basis of the simultaneous treatment， co-treatment and mutual treatment of brain and gallbladder in the epilepsy. Epilepsy is a disease caused by internal and external pathogen. The key to the pathogenesis is the involvement of the spiritual mechanism， the loss of control of the primordial spirits， and is the syndrome of intermingled deficiency and excess. This paper illustrated four cases of severe pneumonia with persistent epilepsy， sequelae of brain trauma and secondary epilepsy， secondary epilepsy with early cognitive impairment， and primary epilepsy， indicating that syndrome differentiation and treatment of epilepsy is guided by the theory of brain heart and gallbladder connection. The treatment principle of epilepsy is established as soothing primordial spirit， pivoting the spiritual mechanism， and harmonizing method. The combination of disease and syndrome should be adhered to， and the manifestations and root causes， as well as the order of priority should be clarified. The deficiency of primordial Qi， lack of nourishing of brain and spirit are the root causes， and the combination of ministerial fire， adverse wind， internal wind， phlegm heat， blood stasis， turbidity toxin are the manifestations; During the attack stage， epilepsy was mainly caused by climate fire and wind phlegm. During the remission stage， epilepsy was mainly caused by phlegm stasis， turbidity toxin， deficiency of vital Qi. During the persistent state， epilepsy is manifested as unlimited counterflow of Qi， wind and fire inciting， phlegm turbidity up-flowing， brain and orifices stagnation. The treatment of brain diseases from the gallbladder， mainly uses modified Shengjiang Wendan Decoction to reconcile Shaoyang， smooth the Qi movement， and pivot the spiritual mechanism.

〔Keywords〕 epilepsy; brain-to-biliary communication; brain treatment from gallbladder; harmonization method

藏象學(xué)說分形五系統(tǒng)，每個系統(tǒng)的子結(jié)構(gòu)同氣相通，臟腑相合。但又有臟腑別通說[1]，該說豐富了藏象學(xué)說的內(nèi)涵。筆者認(rèn)為，《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》記載臟腑相通曰：“心與膽相通?！逼鋵?shí)，心又有神明之心與血肉之心的區(qū)別，神明之心即腦心，根于中之腦髓泥丸，乃神機(jī)化生之處[2]，故心與膽相通當(dāng)為腦心與膽相通。癲癇是慢性反復(fù)發(fā)作性短暫性腦功能失調(diào)綜合征，以神經(jīng)元異常放電引起反復(fù)癇性發(fā)作為特征，是一組疾病或綜合征的總稱，包括部分性發(fā)作、全面性發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)。中醫(yī)稱為癲癇、癇疾、癇證、癇厥、羊癲風(fēng)、風(fēng)癇、痰癇等，規(guī)范病名屬于癇病范疇。用腦心與膽相通理論指導(dǎo)癲癇病臨床辨治，具有一定的啟發(fā)意義。

1 從腦心與膽相通理論認(rèn)識癲癇病的病因病機(jī)

陰陽和則神清志寧，陰陽偏勝則有不測之疴。癲癇發(fā)作有時，間隔而作。臨床表現(xiàn)為突然仆倒，不省人事，兩目上視，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫，移時蘇醒，除疲乏無力外，一如常人。《諸病源候論》稱癲癇先兆為“欲發(fā)癇候”，發(fā)作后失語癥稱為“發(fā)癇后不能語候”。

1.1? 腦心與膽相通

《醫(yī)學(xué)入門·臟腑》記載，少陽連腎，膽合于肝，生于金而主流行榮衛(wèi)，下合膀胱受水氣而與坎同位，上貫心及心包絡(luò)而通頭面項。少陽樞轉(zhuǎn)氣水火循環(huán)，游行三焦，啟上啟下，樞陰樞陽，則神機(jī)氣立。腦髓玄府氣化神機(jī)，少陰少陽樞轉(zhuǎn)神機(jī)，全身臟腑流易神機(jī)。腦心與膽相通，凡十一臟取決于膽?！峨s病源流犀燭·膽病源流》說：膽“出其沖和之氣，以溫養(yǎng)諸臟?！保?）腦與膽同屬奇恒之府，奇恒互通互藏，有經(jīng)脈相連;腦又為臟，膽既是腑也是臟。（2）腦與膽共同藏精，均為中精之府，清靜寧謐，以陽氣為用;少陽生氣，氣食少火，生理之相火即神明的表現(xiàn)。（3）啟樞在膽，膽為氣樞，主陽氣之生發(fā)，相火旋運(yùn)布施全身。（4）膽氣充實(shí)，藏泄有度，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，不偏不倚，臟腑氣血功能發(fā)揮正常。

從氣化而言，腦心神機(jī)循環(huán)全身，表現(xiàn)為君相二火，耦合以位，外顯而明，一氣相通。腦心與膽氣化相通，腦總眾神，膽主決斷，均與神志控制有關(guān)，共同調(diào)節(jié)情志。從臨床而言，少陽為樞，少陰為樞，同氣相求。少陽主要樞轉(zhuǎn)陽氣，少陰主要樞轉(zhuǎn)陰血，互為生理病理因果關(guān)系。

1.2? 癲癇的病因病機(jī)

癲癇病有遺傳因素，也有顱內(nèi)感染、頭部外傷、情志驚動等等病因。《千金要方·驚癇》指出：“新生即癇者，是其五臟不收斂，血?dú)獠痪?，五臟不流，骨不成也，多不全育。”胎里腦髓發(fā)育不良，或者腦髓損傷，腦心神機(jī)紊亂。六淫邪干，飲食起居失節(jié)，情志過極，臟腑相引，氣機(jī)逆亂，多挾伏匿蘊(yùn)結(jié)之痰濁、風(fēng)火、熱毒、瘀血等，因加而發(fā)，內(nèi)擾則神機(jī)逆亂;氣郁不伸則神機(jī)呆滯，或挾內(nèi)邪閉阻則神機(jī)失用;膽氣不足，相火虛衰，樞滯則神機(jī)馳緩?！夺t(yī)林改錯·腦髓說》：“試看癇證，俗名羊羔風(fēng)，即是元?dú)庖粫r不能轉(zhuǎn)入腦髓?！笨梢姡d癇的病機(jī)關(guān)鍵是神機(jī)受累，元神失控[3]。病位在腦髓，多虛實(shí)夾雜之證。

從中醫(yī)角度認(rèn)識癲癇的臨床特征：（1）反復(fù)發(fā)作性。少陰少陽樞轉(zhuǎn)不利，癲癇癥狀突然出現(xiàn)，呈短暫性、刻板性發(fā)作，突然中止，之后又重復(fù)性發(fā)作。樞轉(zhuǎn)不利的程度差異，導(dǎo)致癲癇發(fā)作頻率及持續(xù)時間不同。發(fā)作期神不守舍，少陰少陽樞轉(zhuǎn)發(fā)生障礙。間歇期濁邪內(nèi)積，少陰少陽樞轉(zhuǎn)恢復(fù)正常。樞機(jī)主發(fā)動，亦主制動。因此，少陽樞機(jī)不利是癲癇病的基礎(chǔ)病機(jī)之一。（2）癥狀多樣性。腦心神機(jī)改變，表現(xiàn)為意識、精神、行為、運(yùn)動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙等改變，或者兼而有之?？杀憩F(xiàn)為全身性或局灶性神機(jī)病變，全身性神機(jī)病變有意識障礙，局灶性神機(jī)病變無意識障礙，臨床癥狀組合不同表現(xiàn)為不同的癲癇類型。（3）分類復(fù)雜性?！吨T病源候論》五癲（陽癲、陰癲、風(fēng)癲、濕癲、馬癲）與《景岳全書》五癲（馬癇、牛癇、豬癇、羊癇、雞癇）說法不一，即癲癇分類復(fù)雜性的體現(xiàn)。臨床比較實(shí)用的分類是，有學(xué)者認(rèn)為癲癇為神經(jīng)元興奮（陽）與抑制（陰）平衡失調(diào)引起，陽盛陰衰表現(xiàn)為單純部分發(fā)作或全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，陰盛陽衰表現(xiàn)為失神性發(fā)作[4]。因此，發(fā)作期遵隨《證治匯補(bǔ)·癇病》陰癇、陽癇分證，間歇期以正虛及痰濁、風(fēng)火、熱毒、瘀血等病理因素辨證。

2 從腦心與膽相通理論辨治癲癇病方藥特色

根據(jù)癇病的病機(jī)，確立癲癇病治則為疏達(dá)元神、樞轉(zhuǎn)神機(jī)。腦心與膽相通，神機(jī)協(xié)調(diào)，上下呼應(yīng)，是癲癇病腦與膽同治、共治和互治的理論基礎(chǔ)。

2.1? 從膽治腦

癇病病位在腦髓，其治在肝膽?！肚Ы鹨健に杼搶?shí)》引《刪減方》謂：“凡髓虛實(shí)之應(yīng)，主于肝膽。若其腑臟有病，從髓生，熱則應(yīng)臟，寒則應(yīng)腑。”這里說的臟腑寒熱，是互文修辭方法。可見，腦髓病變與肝膽虛實(shí)寒熱相關(guān)，癲癇病以治肝膽魂神為先。（1）樞轉(zhuǎn)少陽，升降氣機(jī)。肝膽相濟(jì)，謀略決斷，勇敢乃成。從膽治腦，勿忘治肝。氣行則神動，氣順則神寧，治療癇病必須調(diào)氣。配伍柴胡、銀柴胡、香附子、枳殼、綠萼梅、川芎、川牛膝等理氣開郁以啟氣樞?；蛴蒙瞪ⅲń┬Q、蟬蛻、片姜黃、大黃）加葶藶子、茯苓等，以因應(yīng)氣機(jī)升降出入，氣火水相協(xié)運(yùn)行。（2）調(diào)神壯膽，安魂定魄。膽以氣行，氣以膽壯。所有情志活動均由膽決斷，癇病神亂并非失神，乃膽失中正調(diào)和之職，升發(fā)暢達(dá)之氣機(jī)升降失常，魂魄舍藏離合“非樞則無所立”（馬蒔《素問注證發(fā)微》），元神發(fā)生為魂魄時不正不和而失控，魂魄妄動紊亂而渙散。選擇琥珀、玳瑁、牛黃、龍齒、朱砂、靈磁石等安魂定魄，即可鎮(zhèn)驚定癇?！督饏T要略》風(fēng)引湯以大量金石類藥物重鎮(zhèn)治療“熱癱癇”，有東方奧氮平之譽(yù)[5]。誠然，膽之中正氣化功能正常，對維持人體陰陽平衡狀態(tài)及精神活動調(diào)控方面，具有重要臨床意義?；謴?fù)少陽樞機(jī)氣化，少火才能游行上下、內(nèi)外、臟腑各部，陰盡陽生，陰陽才能正常接續(xù)。《靈樞·本藏》云：“志意和則精神專直，魂魄不散，恚怒不起，五臟不受邪矣。”

2.2? 標(biāo)本緩急

根據(jù)癇病的標(biāo)本緩急，補(bǔ)虛寫實(shí)，疏通使道。從膽治腦，多用和解。（1）妄動之相火與逆氣、內(nèi)風(fēng)、痰熱、瘀血、濁毒等結(jié)合為標(biāo)。癲癇發(fā)作期氣火、風(fēng)痰為主;癲癇緩解期痰瘀、濁毒、正虛為主;癲癇持續(xù)狀態(tài)氣逆無制、風(fēng)火煽動、痰濁上涌、腦竅壅閉。用黃柏、丹皮、青黛、龍膽草、苦參等瀉相火。檳榔、枳實(shí)、青皮、蘇子、烏藥、沉香等降逆氣。天麻、鉤藤、白蒺藜、蟬蛻、蜈蚣、全蝎等熄肝風(fēng)。王不留行、蘇木、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥等化瘀血。法半夏、陳皮、白芥子、地龍、僵蠶等化痰濁。石菖蒲、皂莢、膽南星、青礞石、天竺黃等豁痰開竅。（2）元?dú)馓澨?，精血不足，腦神失養(yǎng)是癲癇發(fā)作的病理基礎(chǔ)。正虛者，選擇人參、紅景天、刺五加等益氣，太子參、山茱萸、五味子等養(yǎng)陰，阿膠、墨旱蓮、雞血藤等補(bǔ)血，淫羊藿、細(xì)辛、鹿角霜等溫陽。補(bǔ)益正氣，振興神機(jī)。

2.3? 病證結(jié)合

筆者基于腦心與膽相通理論，對不同癲癇發(fā)作類型與癲癇綜合征進(jìn)行辨治。（1）癲癇主方，從膽治腦。用升降溫膽湯加減，即升降散合溫膽湯（僵蠶、蟬蛻、片姜黃、大黃、法半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、甘草）加苦參、柴胡治療原發(fā)性癲癇，加土鱉蟲、五靈脂、青礞石、膽南星治療癲癇綜合征。加葶藶子、牽牛子、牛黃、琥珀治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。本方功能啟上泄下，開表通里，升清降濁，則陽和沛施，陰霾散逸;少陽樞轉(zhuǎn)，神機(jī)流易?；謴?fù)氣機(jī)升降出入之序，協(xié)調(diào)諸臟腑功能，而癲癇自愈。（2）病證結(jié)合，和法論治。結(jié)合伏匿之邪有諸郁、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、伏毒等等，內(nèi)邪郁極而發(fā)，或者外邪刺激而發(fā)，或者嗜欲逗引而發(fā)，癲癇乃內(nèi)外合邪為病[6];以及癲癇之痰乃深伏顱內(nèi)、筋骨、臟腑無形之痰的經(jīng)驗(yàn)[7];斡旋氣機(jī)[8]、和解少陽[9]治療癲癇，強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合辨治。如小兒癲癇分為驚癇、痰癇、風(fēng)癇、瘀癇、虛癇辨治[10]。理氣、降氣、熄風(fēng)、清熱、化濁、解毒、化瘀、開竅等等，應(yīng)用和法指導(dǎo)復(fù)方配伍，合理選擇各種亞治法的聯(lián)合應(yīng)用;此外，還包括和法指導(dǎo)下的針刺、艾灸、埋線、飲食、情志等治療癲癇病的綜合方法[11]，以及腦血管病、腦腫瘤、顱腦外傷、顱內(nèi)感染、代謝性腦病等病因治療。（3）鎮(zhèn)驚定癇，隨癥加減?！侗静菥V目》記載治療癲癇藥物168味，臨床處方配伍有較大的靈活性。根據(jù)中藥藥理研究成果，選擇抑制神經(jīng)元異常放電的中藥如天麻、鉤藤、酸棗仁、甘松、羚羊角、膽南星、牽牛子、敗醬草、草果、青陽參、石菖蒲、蜈蚣、全蝎、蟬蛻、僵蠶、牛黃、白礬、硼砂、青礞石、生鐵落、靈磁石、朱砂等等，以及中成藥如白金丸、抱龍丸、紫金錠、青陽參片、安宮牛黃丸、牛黃清心丸、河車大造丸等等鎮(zhèn)驚定癇。

2.4? 聯(lián)合西藥

有時必須中西醫(yī)結(jié)合用藥才能有效控制癇性發(fā)作，但是，有些抗癲癇中成藥隱瞞了摻合抗癲癇西藥的事實(shí)[12]，臨床上應(yīng)用時需要特別注意。癲癇并睡眠障礙、認(rèn)知障礙或心理障礙、精神障礙者，須聯(lián)用鎮(zhèn)靜、益智、抗抑郁焦慮、抗精神分裂等藥物。有外科指征者，可行手術(shù)治療。需要特別指出的是，對于中成藥控制良好且無不良反應(yīng)的癲癇患者，建議換用正規(guī)抗癲癇藥物治療，對于出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或發(fā)作控制不佳者，應(yīng)停用中成藥[13]。某些耐藥性癲癇，中成藥能夠逆轉(zhuǎn)西藥的耐藥性，從而起到協(xié)同增效作用[14]。這份共識，對癲癇病臨床治療產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

3 從腦心與膽相通理論治療癲癇病醫(yī)案

3.1? 重癥肺炎并癲癇持續(xù)狀態(tài)案

李某某，男，69歲。住院號：484448。突發(fā)意識不清、伴四肢抽搐15 h，于2018-04-27平車入院。家屬發(fā)現(xiàn)送醫(yī)院，發(fā)熱，額部汗出，喉中痰鳴，躁動不安，小便失禁。查體：T 37.6 ℃，R 23次/min，P 90次/min，Bp 170/85 mmHg。譫妄狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，雙眼球活動自如，瞳孔等大，直徑2 mm，對光反射稍遲鈍，頸強(qiáng)直，四肢肌張力增高，肌力檢查不配合，椎體束征（-）。舌暗紅，苔黃厚滑，脈弦數(shù)。生化檢查：WBC

14.24×109/L，N 81.90%。pH 7.16，PCO2 36.7 mmHg，PO2 110 mmHg，HCO3 12.7 mmHg，SB -14.3 mmHg，K 3.85 mmHg。肌酸激酶43 796 IU/L，肌酸激酶同工酶267.20 IU/L，肌紅蛋白1 153 ？滋g/L，乳酸2.28 mmol/L。腦脊液清亮，壓力145 cmH2O，蛋白定量356 mg/L，余（-）。胸部CT示：雙肺下葉炎癥，雙下肺間質(zhì)性病變。頭部MRI示：雙側(cè)額頂葉、側(cè)腦室旁白質(zhì)脫髓鞘改變，余（-）。診斷：癲癇持續(xù)狀態(tài)，重癥肺炎，失代償性代謝性酸中毒。予碳酸氫鈉注射液、甘露醇、七葉皂納、醒腦靜、美羅培南、鹽酸氨溴索注射液等，及地西泮注射液、苯巴比妥注射液控制癲癇。中醫(yī)辨證為風(fēng)痰上擾，熱毒閉竅。治法：斡旋氣機(jī)，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，清熱解毒，化痰開竅。滌痰流氣湯加減。處方：珍珠母20 g，人工天竺黃、浙貝母、生大黃、法半夏、白術(shù)、青皮、川楝子、青黛各10 g，天麻、鉤藤、茯苓、連翹各15 g，膽南星、砂仁、木香各6 g。3劑，每日1劑，水煎鼻飼。2018-04-30患者神志轉(zhuǎn)清，對答交流正常，全身疲乏無力，安靜無躁動，未發(fā)抽搐，已去鼻飼管，小便多，大便1次，質(zhì)硬難解。舌紅，苔黃滑，脈弦數(shù)。查體：頸稍抵抗，三測正常，復(fù)查生化檢查指標(biāo)回落。續(xù)予上方去砂仁、木香，7劑，每日1劑，水煎服。2018-05-08胸部CT正常。復(fù)查生化檢查：WBC 4.10×109/L，N 66.54%。肌酸激酶630.00 IU/L，肌酸激酶同工酶26.30 IU/L，肌紅蛋白220.0 ？滋g/L。入院后未再發(fā)癲癇，應(yīng)患者要求，予清氣化痰丸（組成：黃芩、瓜蔞仁霜、制半夏、膽南星、陳皮、苦杏仁、枳實(shí)、茯苓、生姜）帶藥出院。

按：本案癲癇持續(xù)狀態(tài)，實(shí)際上是癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，有明顯的病因誘發(fā)，屬于急性癥狀性癲癇持續(xù)狀態(tài)。病機(jī)乃氣機(jī)逆亂，風(fēng)痰上擾，熱毒壅盛，三焦使道清濁交冱，樞機(jī)阻滯，腦竅閉塞。升清降濁，流氣轉(zhuǎn)樞，下通魄門，上啟神竅。堅持中西醫(yī)結(jié)合治法，盡快終止發(fā)作的同時，重視原發(fā)病的病因治療，故能取得良好療效。

3.2? 腦外傷后遺癥并繼發(fā)性癲癇案

蒲某某，男，37歲。住院號：470186。反復(fù)發(fā)作四肢抽搐11年，加重1月余，于2018-01-15入院。2007-10-04與人劇烈口角后開始間斷出現(xiàn)四肢抽搐，無意識障礙;至2017-12-22，癇性發(fā)作共6次，每次癥狀相似，持續(xù)2～5 min。2017-12-22因煙花炮炸致左耳膜穿孔，左耳聽力下降。當(dāng)晚出現(xiàn)四肢抽搐，不省人事，口角流涎，發(fā)出異常叫聲，持續(xù)12 min蘇醒，醒后反應(yīng)遲鈍，全身疲憊乏力，雙顳側(cè)及枕項部疼痛。近1月來，類似發(fā)作20余次。病史詢及患者23年前頭皮挫裂傷，當(dāng)時昏迷2 h，清創(chuàng)縫合術(shù)后，無不適。查舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)滑。肌酶譜：肌酸激酶215.00 IU/L，肌酸激酶同工酶26.10 IU/L，肌紅蛋白78.00 ？滋g/L。頭部CT+MRI示：左側(cè)額葉低密度軟化灶。24小時動態(tài)腦電圖示：清醒期及睡眠期全程均可見中重波幅5～60/s慢波，連續(xù)活動，以額頂部為主。診斷：腦外傷后遺癥，繼發(fā)性癲癇。予丙戊酸鈉緩釋片0.5 g，每天2次。靜脈使用天麻素注射液、丁苯酞注射液、磷酸肌酸鈉注射液。中醫(yī)辨證為氣機(jī)升降失宜，痰瘀壅阻腦竅。治法：升降氣機(jī)，活血化痰，開竅醒神。處方：升降溫膽湯加減。僵蠶、片姜黃、法半夏、枳實(shí)、陳皮、天竺黃、熟大黃、土鱉蟲、五靈脂各10 g，茯苓、青礞石各15 g，蟬蛻、膽南星、甘草各6 g。5劑，每日1劑，水煎服。2018-01-16癇性發(fā)作2次。2018-01-17未發(fā)作，反應(yīng)遲鈍好轉(zhuǎn)，未訴頭痛。復(fù)查肌酶譜正常。至2018-01-20癲癇未發(fā)作，大便稀，舌淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)滑。續(xù)予上方去熟大黃、天竺黃，加乳香、沒藥各10 g。5劑，每日1劑，水煎服。2018-01-24出院，出院后予丙戊酸鈉緩釋片、十八味杜鵑丸（組成：烈香杜鵑、降香、檀香、草果、藏茜草、紅花、沉香、訶子、毛訶子、秦艽花、紫草茸、余甘子、山礬葉、肉豆蔻、丁香、豆蔻、石灰華、甘草膏）。2018-02-27門診，訴出院后未再出現(xiàn)癇性發(fā)作，囑停十八味杜鵑丸，用丙戊酸鈉緩釋片維持治療。

按：頭部外傷日久，瘀血內(nèi)結(jié)腦絡(luò)，每因情緒刺激誘發(fā)，屬于腦外傷引起的繼發(fā)性癲癇?；驈?fù)經(jīng)煙花炮炸，頭部外傷，聲音刺激，驚嚇過度，耳膜損傷，少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失宜，痰瘀壅阻腦竅，元神失控，神機(jī)紊亂，以致癲癇頻繁發(fā)作。因此，氣痰瘀同病，從膽治腦，升降氣機(jī)為主，發(fā)作初期偏于化痰，癲癇控制之后偏于祛瘀。

3.3? 繼發(fā)性癲癇并早期認(rèn)識障礙案

闕某，女，54歲。住院號：334495。反復(fù)發(fā)作意識喪失近50年，進(jìn)行性記憶下降7年。于2018-08-07入院?；颊?歲時因“化膿性腦膜炎、敗血癥、膽道蛔蟲癥”后遺癥有癲癇失神發(fā)作。奧卡西平片治療中，仍然每年癇性發(fā)作4～10次不等。屢發(fā)屢治，貧病交加，精神萎靡，信心漸失。發(fā)作前心中不適，憺憺恐慌;發(fā)作時神昏不清，面色蒼白，無肢體抽搐，無二便失禁;發(fā)作后頭痛頭暈，頭部空白感，耳閉，疲乏無力?；颊?7歲絕經(jīng)后，進(jìn)行性記憶下降，以近記憶與計算能力下降為主。平常不耐風(fēng)寒，易感冒，易勞累，睡眠不好，離群索居，納差，易腹泄。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)弦。頭部MRI+DWI示：腦萎縮，正常壓力腦積水。診斷：化膿性腦膜炎后遺癥，繼發(fā)性癲癇，早期認(rèn)識障礙。予天麻素、乙酰谷酰胺注射液、丹參多酚酸鹽注射液。鹽酸美金剛片，第1周每次5 mg，早晨服1次;第2周以后每次5 mg，早晨及中餐前各服1次。中醫(yī)辨證為脾腎兩虛，腦神失養(yǎng)。治法：補(bǔ)益脾腎，調(diào)氣安神。二陳二至湯加減。處方：白參、甘松、陳皮、片姜黃、僵蠶、法半夏、女貞子、墨旱蓮各10 g，生鐵落、刺五加、紅景天、益智仁、茯苓各15 g，甘草6 g。5劑，每日1劑，水煎服。2018-08-13患者精神可，癲癇未發(fā)，動作遲鈍，心悸易驚，納食少，疲乏，大便溏，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)弱。上方加淮山藥、炒麥芽各15 g。14劑，每日1劑，水煎服。2018-08-29患者精神較好，癲癇未發(fā)，睡眠差，飲食仍少，二便正常。予鹽酸美金剛片、奧卡西平片，中成藥精血補(bǔ)片（組成：生曬參、紅參、制何首烏、紫河車、五味子、陳皮），帶藥出院。

按：本案久病遷延，癲癇反復(fù)發(fā)作，必有伏邪痰濁;神亂日久，正氣耗傷，腦神失養(yǎng)，神機(jī)虛滯而漸致癡呆。補(bǔ)虛則髓充神安，轉(zhuǎn)樞則邪動可消。舒化少陽以求陽和，只能本諸肺脾腎正氣，宣利氣機(jī)，緩疏緩調(diào)以祛疴疾。

3.4? 原發(fā)性癲癇案

蔣某某，女，29歲，未婚。2016-10-26初診：患者訴于2009年8月因后悔辭工，第一次出現(xiàn)癇性發(fā)作，至2010年3月失神發(fā)作5次，開始使用拉莫三嗪片50 mg，每日2次。用藥4個月后至2015年5月，癲癇未再發(fā)作，遵醫(yī)囑停藥。期間，多次行頭部MRI檢查未見異常。2015年12月發(fā)作1次，呈失神發(fā)作，持續(xù)2 min，未予處理。2 d前因情緒激動誘發(fā)，至就診時共發(fā)作3次，每次2～5 min，發(fā)作前有氣從少腹上沖頭部感，煩躁不安，心悸心慌，隨后意識不清，雙手及口唇抽搐，發(fā)作后頭暈，惡心欲嘔，疲勞，舌紅苔黃膩，脈細(xì)數(shù)促。白帶黃多，月經(jīng)量少，經(jīng)常痛經(jīng)。因經(jīng)濟(jì)困窘拒理化檢查。臨床診斷：原發(fā)性癲癇。暫不考慮抗癲癇藥物治療。中醫(yī)辨證為厥陽擾動，沖氣上逆，肝膽不利。治法：升降氣機(jī)，疏利肝膽，調(diào)神解郁。升降溫膽湯加減。處方：僵蠶、片姜黃、熟大黃、法半夏、竹茹、柴胡、郁金、枳實(shí)、陳皮各10 g，珍珠母、茯苓各15 g，蟬蛻3 g，苦參、甘草各6 g。7劑，每日1劑，水煎服。2016-11-04二診：本周癲癇未再發(fā)作，頭暈惡心已除，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。去竹茹，加玫瑰花10 g，14劑，每日1劑，水煎服。囑自我舒展懷抱，加強(qiáng)情緒調(diào)節(jié)。

按：憤怒氣逆，郁怒氣亂，少陽樞機(jī)在肝的調(diào)節(jié)下，向上向表樞轉(zhuǎn)陽氣過度，向下向里樞轉(zhuǎn)陽氣不及，臟腑陰陽氣機(jī)紊亂，神志障礙發(fā)為癲癇。樞機(jī)不利，氣水火敷布障礙，產(chǎn)生滯氣、痰濁、水濕、郁熱、結(jié)實(shí)等等。治以升降溫膽湯加減，樞轉(zhuǎn)表里陰陽之氣機(jī)，即通調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)之氣機(jī)。和法調(diào)理，形神同治。

4 結(jié)語

神志病屬于腦髓神機(jī)病變。癲癇病是一類復(fù)雜性疾病，呈發(fā)作性，乃樞機(jī)不利，神機(jī)受累，元神失控，故休作有時。少陽為陰陽、表里、上下、氣水火及神機(jī)之樞機(jī)，少陽膽于六腑之中獨(dú)主情志活動。中醫(yī)治療癲癇病的方法很多，臨床思維不可拘于靜態(tài)病理因素，臨床處方不可囿于“癇病獨(dú)主乎痰”（《醫(yī)學(xué)正傳·癲狂癇證》）思維定式，臨床用藥不可過于攻伐正氣。用腦心與膽相通說指導(dǎo)癲癇病辨治，以升降溫膽湯為主方加減，從膽治腦，和法論治，斡旋氣機(jī)，樞轉(zhuǎn)神機(jī)，對不同癲癇發(fā)作類型與癲癇綜合征，均有良好療效。

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