來(lái)保勇　賈麗燕　楊麗惠　嚴(yán)毓倩　王瑩　劉建平

摘要?目的：評(píng)價(jià)推拿治療小兒輪狀病毒性腹瀉的臨床療效和安全性，為指導(dǎo)臨床應(yīng)用提供依據(jù)。方法：選取推拿治療輪狀病毒感染的小兒腹瀉的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trials，RCTs）。檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方學(xué)位及會(huì)議論文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）、PubMed、Cochrane圖書(shū)館等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索截止到2018年1月1日，由兩名研究者單獨(dú)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和提取資料，并參照Cochrane系統(tǒng)綜述手冊(cè)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，二分類(lèi)變量數(shù)據(jù)結(jié)果使用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）分析，連續(xù)性變量數(shù)據(jù)結(jié)果采用均值差（MD）表示，均為95%置信區(qū)間?；赥SAv0.9軟件進(jìn)行試驗(yàn)序貫分析（Trial Sequential Analysis，TSA）估算Meta分析所需的樣本量。共納入17個(gè)RCTs，涉及患兒1 468例，男女比例為1.31∶1，平均年齡1.41歲，平均病程1.94 d。結(jié)果：推拿治療在3 d后、5 d后和7 d后的推拿組腹瀉的總有效率和總?cè)示哂诿擅撌ⅰ⒁嫔俺Ｒ?guī)口服補(bǔ)液等治療，分別為（RR1.19，95% CI 1.15，1.24，n=17，I2=8%）和（RR1.55，95%CI 1.42，1.70，n=17）;推拿組3 d后痊愈率更高（RR 1.49，95%CI 1.35，1.63，n=14），與蒙脫石散比較，推拿組治療痊愈時(shí)間短于對(duì)照組（h）（MD-9.15 h，95% CI-14.57，-3.73，n=2）。TSA分析表明推拿與常規(guī)治療比較痊愈率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果較為可靠。納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量偏低，倒漏斗圖顯示可能存在發(fā)表偏倚。結(jié)論：推拿治療小兒輪狀病毒性腹瀉在痊愈率方面優(yōu)于常規(guī)治療，可縮短腹瀉時(shí)間。然而，受研究質(zhì)量的影響，尚需要嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

關(guān)鍵詞?推拿;輪狀病毒性腹瀉;輪狀病毒腸炎;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);Meta分析;試驗(yàn)序貫分析

Tuina for Rotavirus Diarrhea in Children：A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials

Lai Baoyong1， Jia Liyan1， Yang Lihui 2， Yan Yuqian1， Wang Ying1， Liu Jianping1

（1 Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; 2 Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China）

Abstract?Objective：To evaluate the clinical efficacy and safety of tuina of Traditional Chinese Medicine （TCM） for rotavirus diarrhea in children and provide evidence for clinical application. Methods：Randomized controlled trials （RCTs） of the treatment for rotavirus diarrhea in children by tuina were selected. Six databases （CNKI， Wan Fang， VIP， Sino Med， the Cochrane Library and PubMed） were searched from their inception to January 1st， 2018. Two authors selected and extracted data separately and made evaluations of methodological quality according to the criteria from The Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. RevMan5.3 was used for data analyses. Relative risk （RR） was used to analyze the results of binary variable data， and mean difference （MD） was used to represent the results of continuous variable data， which were in 95% confidence intervals. Trial sequential analysis （TSA） was used to estimate the sample size of systematic review based on TSAv0.9. And there were 17 RCTs included， involving 1468 patients with an average age of 1.41 years old; the ratio of male to female was 1.31：1; and the average course of diarrhea was 1.94 days. Results：The total effective rate and total recovery rate of tuina group after 3 days， 5 days and 7 days were higher than those receiving treatment of montmorillonite powder， probiotics and routine oral rehydration. The results were （RR1.19，95% CI 1.15，1.24，n=17，I2=8%） and （RR=1.55， 95%CI，1.42 to 1.70，n=17） respectively. Compared with those receiving montmorillonite powder， the healing time of tuina group was shorter （MD=-9.15 h， 95% CI，-14.57 to-3.73， n=2，）. The results of （Trial Sequential Analysis， TSA） for cure rate demonstrated that the difference between the tuina group and the control group was statistically significant （P<0.05）. The overall quality of the literature included being low， inverted funnel diagram showed possible publication bias. Conclusion：Compared with conventional treatment for rotavirus diarrhea in children， tuina has better effects of improving the cure rate and may reduce the duration of diarrhea. However， due to the quality of include trials， more rigorously-designed and high-quality RCTs are needed to confirm the effects of tuina.

Key Words?Tuina; Rotavirus diarrhea; Rotavirus enteritis; Randomized controlled trials; Meta-analysis; Trial sequential analysis

中圖分類(lèi)號(hào)：R247.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.04.016

小兒輪狀病毒是導(dǎo)致嬰幼兒腹瀉最常見(jiàn)的病因之一，是造成發(fā)展中國(guó)家兒科住院率增高的重要原因，多發(fā)生于6個(gè)月至2歲的嬰幼兒[1-2]。小兒輪狀病毒腹瀉主要是由感染輪狀病毒（Rotavirus，RV）引起，其發(fā)病高峰是在秋季，故又稱秋季腹瀉，該病起病急，常伴隨出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、上呼吸道感染等癥狀。小兒身體功能未發(fā)育完全，脾胃功能較為虛弱，在腹瀉過(guò)程中，水和電解質(zhì)等物質(zhì)隨腹瀉、嘔吐、尿液等流失，其嚴(yán)重后果之一是脫水和電解質(zhì)紊亂[3]，當(dāng)腹瀉遷延不愈或轉(zhuǎn)為慢性腹瀉時(shí)會(huì)造成患兒營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)緩慢的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可危及患者生命，在我們國(guó)家每年約有RV腹瀉的門(mén)診病例2 500萬(wàn)例，住院23萬(wàn)例，死亡患者3.8萬(wàn)～4.7萬(wàn)例[4-5]，因此，縮短RV腸炎的腹瀉病程、控制其主要癥狀、提高小兒脾胃功能是其治療的重要任務(wù)之一。

小兒RV腹瀉的一般治療藥物包括腸黏膜保護(hù)劑、腸道益生菌、口服補(bǔ)液和口服RV疫苗等。對(duì)小兒這個(gè)特殊群體，臨床治療在考慮療效的同時(shí)，也需考慮治療的不良反應(yīng)及患者對(duì)療法的依從性，對(duì)于免疫功能低下的嬰幼兒，益生菌和蒙脫石散的使用劑量應(yīng)當(dāng)合理，否則有潛在的危險(xiǎn)。口服RV疫苗會(huì)引起嬰幼兒的一些不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及患者生命[6-7]。中醫(yī)認(rèn)為，本病屬“泄瀉”范疇，其發(fā)病、預(yù)后與小兒“脾常不足”的特點(diǎn)有關(guān)。推拿治療RV腹瀉具有一定特色和優(yōu)勢(shì)，推拿治療因其無(wú)不良反應(yīng)，容易被患兒接受且具有較好療效等特點(diǎn)，是適合小兒RV腹瀉治療的外治方法之一[8]。本研究系統(tǒng)檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中符合要求的RCTs，對(duì)推拿治療小兒RV性腹瀉的療效和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1?資料與方法

1.1?文獻(xiàn)檢索

選取推拿治療RV感染的小兒腹瀉的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trials，RCTs）。檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（維普）、萬(wàn)方學(xué)位及會(huì)議論文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）、美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館（PubMed）、Cochrane圖書(shū)館等，所有檢索截止到2018年1月1日，收集國(guó)內(nèi)外發(fā)表的涉及推拿治療小兒RV性腹瀉或秋季腹瀉的臨床研究，檢索的語(yǔ)言限定為漢語(yǔ)和英語(yǔ)，中文檢索詞有推拿、手法、捏脊、按摩、小兒、嬰兒、幼兒、嬰幼兒、兒童，腹瀉、泄瀉、RV腸炎、隨機(jī);英文檢索詞為massage，tuina，cheirapsis，knead rubdown，Chinese manipulation，spine pinching，nursling，children，infant*，pediatrics，diarrhea，diarrhea，diarrhea，loose bowels，infantile diarrhea，enterorrhea，enteritis，gastrointestinal disorders，Rotavirus enteritis[Title/Abstract]，randomized controlled trial，根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的特征分別進(jìn)行檢索。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1?研究類(lèi)型?試驗(yàn)類(lèi)型為RCTs。

1.2.2?研究對(duì)象?基于既往小兒RV腹瀉臨床流行病學(xué)調(diào)查和小兒推拿的特點(diǎn)，本研究只納入0～5歲RV腹瀉患兒[9]。

1.2.3?干預(yù)措施?觀察組干預(yù)措施為推拿治療或推拿聯(lián)合臨床常規(guī)治療，對(duì)照組為臨床常規(guī)治療，常規(guī)治療包括腸黏膜保護(hù)劑（如蒙脫石散）、微生物制劑（如媽咪愛(ài)）、口服補(bǔ)液鹽（ORS）及常規(guī)口服補(bǔ)液等治療。

1.2.4?質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)“偏倚風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)價(jià)工具，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：1）隨機(jī)的方法是否正確;2）是否做到隨機(jī)方案分配隱藏;3）是否采用盲法，包括操作者和受試者盲法以及結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法，考慮到推拿操作的特殊性，對(duì)于參與者和操作者無(wú)法實(shí)施盲法，本研究只評(píng)價(jià)結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法;4）結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整報(bào)告[失訪或退出，如有失訪或退出時(shí)是否采用意向治療分析（ITT）];5）是否存在選擇性結(jié)局報(bào)告;6）有無(wú)其他偏倚，本研究主要評(píng)價(jià)基線資料信息的完整性。根據(jù)每個(gè)條目報(bào)告情況，依次評(píng)價(jià)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚[10]：若以上所有評(píng)價(jià)條目均正確完整報(bào)告，則對(duì)應(yīng)條目被評(píng)價(jià)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn);若研究對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)條目的內(nèi)容使用和報(bào)告不正確，則對(duì)應(yīng)條目被評(píng)價(jià)為高偏倚風(fēng)險(xiǎn);若評(píng)價(jià)條目的信息不完整，尚不能準(zhǔn)確判斷，則對(duì)應(yīng)條目評(píng)價(jià)為偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚。若研究對(duì)應(yīng)的所有評(píng)價(jià)條目均為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，則其研究質(zhì)量為高質(zhì)量研究，若有一個(gè)或一個(gè)以上評(píng)價(jià)條目評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚，則其研究質(zhì)量評(píng)價(jià)為低質(zhì)量研究，若所有評(píng)價(jià)條目偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚，則研究質(zhì)量尚不能確定。

1.3?排除標(biāo)準(zhǔn)

排除研究結(jié)果重復(fù)發(fā)表、結(jié)局指標(biāo)報(bào)告不清、數(shù)據(jù)結(jié)果存在明顯錯(cuò)誤的研究。

1.4?診斷標(biāo)準(zhǔn)

有相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)（如中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合兒科教材、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》）診斷為RV腸炎、RV感染腹瀉、秋季腹瀉的研究即可納入。

1.5?資料提取

由兩名研究者單獨(dú)對(duì)納入的研究按照資料提取表進(jìn)行資料提取并在結(jié)束后互相核對(duì)結(jié)果;提取的資料主要包括基本人口學(xué)信息（如研究ID、入組人數(shù)、性別、年齡、病程等）、方法學(xué)要素（隨機(jī)、盲法、結(jié)局報(bào)告、納入排除標(biāo)準(zhǔn)等）、干預(yù)和對(duì)照方案（推拿選穴、治療頻次、治療時(shí)間;對(duì)照藥物、服用劑量、治療頻次、治療時(shí)間）、結(jié)局指標(biāo)（痊愈例數(shù)、24 h腹瀉次數(shù)、止瀉時(shí)間等）和不良反應(yīng)等，在資料核對(duì)過(guò)程中遇到的不確定因素通過(guò)討論達(dá)成一致。

1.6?統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，對(duì)于二分類(lèi)變量數(shù)據(jù)結(jié)果通過(guò)合并相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）分析效應(yīng)量，連續(xù)性變量數(shù)據(jù)結(jié)果則采用平均差（MD）表示，區(qū)間估計(jì)均使用95%置信區(qū)間。通過(guò)I2值的大小判斷納入文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的大小，當(dāng)I2≤25%，異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型;當(dāng)25%

2?結(jié)果

2.1?文獻(xiàn)檢索結(jié)果

系統(tǒng)全面檢索6個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)共得到文獻(xiàn)309篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀題目和摘要初篩后納入53篇，進(jìn)一步閱讀全文篩選，排除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及干預(yù)措施不相符的研究36篇。最終納入17篇文獻(xiàn)，篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2?納入研究表

本研究最終納入17個(gè)RCT，共計(jì)患者1 468例，除去2項(xiàng)[16，20]沒(méi)有報(bào)告男女比例的研究，其他所有納入研究的男女比例為1.31∶1，平均年齡（1.41±0.48）歲，平均病程（1.94±0.69）d。納入研究均為中文文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)發(fā)表于2000—2016年。納入文獻(xiàn)中有2篇研究[15，25]是三臂試驗(yàn)，分別是2種類(lèi)型的推拿與對(duì)照組進(jìn)行療效比較，其他試驗(yàn)為雙臂試驗(yàn)，推拿與對(duì)照組進(jìn)行療效比較。最終對(duì)納入各項(xiàng)研究的基線資料、對(duì)照措施，推拿治療的選穴、頻次、治療療程以及結(jié)局指標(biāo)報(bào)告情況進(jìn)行總結(jié)匯總，詳見(jiàn)納入推拿治療小兒RV感染性腹瀉隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的特征。見(jiàn)表1。

17項(xiàng)RCTs中，其中3項(xiàng)研究隨機(jī)方法是采用隨機(jī)數(shù)字表法[12，23，27]，1項(xiàng)采用計(jì)算機(jī)軟件[21]，均評(píng)價(jià)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，有2項(xiàng)研究未報(bào)告隨機(jī)分配的方法[22，24]，且組間隨機(jī)分配人數(shù)差異較大，隨機(jī)分組例數(shù)也不是按一定比例分配（如82/77，68/52），故其評(píng)價(jià)為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，剩余研究?jī)H提到“隨機(jī)”二字，故偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚;有一項(xiàng)研究報(bào)告了隨機(jī)序列隱藏方法為不透明信封法[23]，評(píng)價(jià)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，其他研究未報(bào)告隨機(jī)序列的隱藏，其偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚;所有研究未報(bào)告結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法，其偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚;不完整結(jié)局的評(píng)價(jià)中，有2篇研究報(bào)告脫落和剔除人數(shù)[11，16]，但未報(bào)告脫落剔出的原因，評(píng)價(jià)為偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚，有一項(xiàng)研究報(bào)告觀察組和對(duì)照組病例脫落超過(guò)入組例數(shù)的20%[15]，但沒(méi)有報(bào)告原因，評(píng)價(jià)其為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，其余研究未報(bào)告脫落退出，結(jié)果數(shù)據(jù)與入組數(shù)據(jù)一致，偏倚風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚;選擇性結(jié)局報(bào)告的評(píng)價(jià)主要看納入研究結(jié)果的報(bào)告與方法部分內(nèi)容是否一致，兩部分一致則評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，所有研究?jī)刹糠謨?nèi)容前后報(bào)告一致，評(píng)價(jià)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn);其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)主要評(píng)價(jià)基線資料的完整性，有4項(xiàng)研究[12，18，20，24]報(bào)告基線資料可比，但基線資料未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，只進(jìn)行了群體特征描述（如年齡0～5歲n人，病程0～3 d n人），我們?cè)u(píng)價(jià)其偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚，剩下研究均報(bào)告基線資料如性別、年齡、腹瀉病程、腹瀉嚴(yán)重程度等資料可比并進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)描述，評(píng)價(jià)其評(píng)價(jià)條目為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚，納入研究由于隨機(jī)方法、序列隱藏、結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法等評(píng)價(jià)條目使用和報(bào)告不足，納入文獻(xiàn)無(wú)高質(zhì)量研究，整體質(zhì)量偏低。見(jiàn)表2。

2.3?總有效率Meta分析

納入研究均報(bào)告了治療后總有效率的情況[11-27]，納入文獻(xiàn)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)癥狀、體征、伴隨癥狀等將治療效果分為臨床緩解（或痊愈）、顯效、有效、無(wú)效4種結(jié)局，對(duì)無(wú)效的定義較為一致，即腹瀉癥狀、體征及伴隨癥狀無(wú)明顯改善或加重。因此，可以對(duì)這些文獻(xiàn)的臨床總體有效率（包含臨床緩解（或痊愈）、顯效、有效）進(jìn)行Meta分析。合并其研究數(shù)據(jù)的結(jié)果表明推拿組腹瀉的總有效率高于對(duì)照藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR1.19，95% CI 1.15，1.24，n=17，I2=8%）。見(jiàn)圖2。

2.4?推拿與常規(guī)藥物治療痊愈率比較

合并數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，與蒙脫石散、微生物制劑及口服常規(guī)補(bǔ)液鹽等藥物比較，推拿可以更有效促進(jìn)小兒RV性腹瀉的痊愈，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR1.54，95% CI 1.41，1.69，n=17，I2=16%）。見(jiàn)圖3根據(jù)納入研究結(jié)局指標(biāo)觀測(cè)時(shí)間進(jìn)行分析，對(duì)納入15篇報(bào)告了治療3 d后痊愈率文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)再次進(jìn)行效應(yīng)量合并，最終結(jié)果顯示推拿觀察組的痊愈人數(shù)高于對(duì)照組（RR1.49，95% CI 1.35，1.63，n=14，I2=0%）[17-27]。

2.5?治愈時(shí)間的比較

有3項(xiàng)RCTs報(bào)告了腹瀉治愈時(shí)間，合并其研究數(shù)據(jù)的Meta分析結(jié)果表明推拿組腹瀉治愈時(shí)間短于對(duì)照藥物蒙脫石散（h）[15-16，18]，由于合并后異質(zhì)性較高（I2=82%），調(diào)整合并效應(yīng)量的方法，發(fā)現(xiàn)合并數(shù)據(jù)結(jié)果的異質(zhì)性仍較高。分析產(chǎn)生異質(zhì)性的可能原因發(fā)現(xiàn)合并數(shù)據(jù)的研究中有一篇研究沒(méi)有報(bào)告具體的隨機(jī)方法，隨機(jī)分組人數(shù)不是按比例進(jìn)行，該研究在隨機(jī)的方法上可能存在較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)[18]，嘗試去除該研究進(jìn)行敏感性分析。合并剩下兩篇研究的數(shù)據(jù)結(jié)果，結(jié)果顯示推拿組腹瀉治愈時(shí)間短于藥物蒙脫石散組（MD-9.15 h，95%CI-14.57，-3.73，n=2，I2=0%）。

2.5?試驗(yàn)序貫分析

試驗(yàn)序貫分析（TSA）基于納入研究痊愈率進(jìn)行分析，本研究Meta分析納入17項(xiàng)研究，納入患者1 468例，而TSA結(jié)果表明實(shí)際Meta分析所需要樣本量為3 101例。TSA分析對(duì)Meta分析實(shí)際需要樣本量的估算基于以下統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)：一類(lèi)錯(cuò)誤概率為（0.05），二類(lèi)錯(cuò)誤概率為（0.2），相對(duì)危險(xiǎn)降低度（Relative Risk Reduction，RRR）為20%，對(duì)照組相對(duì)事件發(fā)生率42%，結(jié)果來(lái)源于Meta分析結(jié)果。TSA分析結(jié)果顯示，累計(jì)Z值（曲線）穿越了傳統(tǒng)界值，同時(shí)也跨越了TSA曲線，表示在達(dá)到期望值信息量之前Meta分析痊愈率的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其結(jié)果較為可靠。數(shù)據(jù)顯示推拿治療小兒RV感染性腹瀉在痊愈率方面優(yōu)于蒙脫石散及微生物制劑及口服補(bǔ)液鹽等藥物，TSA分析結(jié)果見(jiàn)圖4。

2.6?倒漏斗圖

納入文獻(xiàn)數(shù)量大于10篇，使用主要結(jié)局中腹瀉治愈率中RR值和1/SE（標(biāo)準(zhǔn)誤：Standard Error：SE）值做散點(diǎn)圖評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚，若倒漏斗圖的散點(diǎn)分布呈左右對(duì)稱分布，則提示納入不存在發(fā)表偏倚，若倒漏斗圖的散點(diǎn)表現(xiàn)為兩邊不對(duì)稱分布，則表明納入研究有存在發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性?；诩{入研究的倒漏斗圖散點(diǎn)左右分布不對(duì)稱，提示納入研究有可能存在發(fā)表偏倚的可能性，另一方面也表明我們納入的文獻(xiàn)是基于我們制定的檢索策略和納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)結(jié)果可能也會(huì)受到小樣本試驗(yàn)研究的影響[28]。見(jiàn)圖5。

3?討論

3.1?療效分析和安全性分析

納入研究的資料表明推拿治療RV感染性腹瀉均以小兒推拿特定穴位（如摩腹、捏脊、推脾經(jīng)和推大腸經(jīng)等）為主，說(shuō)明小兒特定穴是目前推拿臨床治療RV性腹瀉的常用有效配穴和組穴。本研究通過(guò)多個(gè)結(jié)局對(duì)小兒推拿治療RV性腹瀉的療效和安全性進(jìn)行多角度評(píng)價(jià)，研究結(jié)果表明推拿療法可以促進(jìn)5歲以下RV性腹瀉患者的痊愈和縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間，亞組分析結(jié)果也表明推拿療法的整體療效優(yōu)于臨床常規(guī)藥物蒙脫石散和益生菌制劑。TSA分析結(jié)果顯示目前納入的臨床研究中，推拿治療小兒RV腹瀉的總體痊愈率雖然有一定波動(dòng)，但TSA結(jié)果的曲線已經(jīng)跨越傳統(tǒng)界值和TSA值，進(jìn)一步提示與蒙脫石散、微生物制劑和口服補(bǔ)液比較，目前推拿治療0～5歲小兒RV感染性腹瀉痊愈率的Meta分析結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入文獻(xiàn)的研究質(zhì)量整體偏低或不能確定，納入的研究表明推拿治療的尚無(wú)不良反應(yīng)。中醫(yī)理論認(rèn)為，嬰幼兒為稚陰稚陽(yáng)之體，其脾胃虛弱，易受風(fēng)寒外邪和飲食失節(jié)的影響，小兒腹瀉的發(fā)生與脾經(jīng)和胃經(jīng)的關(guān)系最為密切，《幼幼集成·泄瀉證治》記載“夫泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃，……”[29]。推拿通過(guò)對(duì)體表特定穴位良性機(jī)械刺激，使經(jīng)絡(luò)由表及里地恢復(fù)通暢、營(yíng)衛(wèi)調(diào)和、陰陽(yáng)保持相對(duì)平衡，提高機(jī)體的自然抗病能力，從而恢復(fù)脾胃功能，達(dá)到治療腹瀉的目的。小兒推拿也多適用于6歲以下的兒童，其效果對(duì)2歲左右及以下小兒較為明顯，這與本研究納入文獻(xiàn)的結(jié)果基本一致[30-31]。小兒推拿作為中醫(yī)外治法中的特色療法之一，在小兒RV感染腹瀉和小兒秋季腹瀉的治療和預(yù)防方面有較好的應(yīng)用前景。

3.2?對(duì)今后研究的啟示和建議

今后研究在結(jié)局觀測(cè)指標(biāo)方面應(yīng)重視對(duì)腹瀉持續(xù)時(shí)間、大便次數(shù)及腹瀉伴隨癥狀消退時(shí)間等客觀療效指標(biāo)和安全性指標(biāo)進(jìn)行報(bào)告，考慮到小兒推拿操作的特殊性，應(yīng)重視對(duì)推拿治療過(guò)程中操作頻率（次/ min）、推拿醫(yī)師的資歷等信息進(jìn)行詳細(xì)報(bào)告，推拿的操作如同針灸一樣，作為一項(xiàng)綠色安全的中醫(yī)外治干預(yù)措施，由于其操作的特殊性一般對(duì)操作者和研究對(duì)象施盲有較大困難，今后的研究應(yīng)盡量對(duì)數(shù)據(jù)收集者和結(jié)局評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法，盡量減少和避免選擇偏倚和測(cè)量偏倚[32-33]。同時(shí)臨床研究應(yīng)基于研究類(lèi)型和研究目的，對(duì)樣本量進(jìn)行科學(xué)合理的估算，對(duì)其計(jì)算過(guò)程、隨機(jī)序列的產(chǎn)生過(guò)程、隨機(jī)序列隱藏的方法等進(jìn)行規(guī)范報(bào)告，以降低潛在的選擇偏倚，防止推拿的療效被高估。在試驗(yàn)開(kāi)展前設(shè)計(jì)完整的研究方案，并在國(guó)內(nèi)或國(guó)際相關(guān)注冊(cè)平臺(tái)進(jìn)行方案注冊(cè)，臨床研究的報(bào)告應(yīng)參照CONSORT非藥物療法拓展聲明進(jìn)行科學(xué)規(guī)范處理[34-35]。這對(duì)減低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、提高療效證據(jù)的可信度有重要意義，合理嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)和報(bào)告是完成高質(zhì)量研究的重要基礎(chǔ)和保障，同時(shí)也為進(jìn)一步綜合評(píng)價(jià)推拿治療RV性腹瀉的療效和安全性評(píng)價(jià)提供高質(zhì)量原始研究證據(jù)。

綜上所述，推拿療法治療RV性腹瀉在臨床痊愈率、大便次數(shù)恢復(fù)時(shí)間、腹瀉持續(xù)時(shí)間等方面有一定的優(yōu)勢(shì)，尤其在促進(jìn)腹瀉痊愈方面優(yōu)于常規(guī)口服藥物。臨床醫(yī)師可基于本研究結(jié)果、結(jié)合患者病情和患者意愿，運(yùn)用推拿療法對(duì)RV感染性腹瀉進(jìn)行積極防治，發(fā)揮推拿在小兒RV感染性腹瀉治療的優(yōu)勢(shì)。納入研究整體方法學(xué)偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高，有待開(kāi)展設(shè)計(jì)嚴(yán)格和報(bào)告規(guī)范的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)推拿治療RV感染性腹瀉的療效和安全性。

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