劉嫣

摘要：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城鎮(zhèn)職員初始醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)提升和更新，醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得了十分明顯的成績，但城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)基金因?yàn)楣芾憝h(huán)節(jié)在運(yùn)用過程中非常脆弱。而在監(jiān)管環(huán)節(jié)，一些研究人員運(yùn)用制度不完備，甚至拿保險(xiǎn)基金去進(jìn)行欺騙活動(dòng)，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金難以落實(shí)到真正的運(yùn)用中，影響較大。為此，城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)必須進(jìn)行轉(zhuǎn)變，建立起與我國國情相適應(yīng)的多階級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使醫(yī)療衛(wèi)生主體多元化，提升醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣和監(jiān)管，以解決現(xiàn)有的存在于城市醫(yī)療保險(xiǎn)中的問題。

1.促進(jìn)城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的必要性

（1）可以提高城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)基金的應(yīng)用效率

城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)基金是中國社會(huì)資金建設(shè)的關(guān)鍵，通過在職員工及和他所處的公司、集團(tuán)、單位按比例共同出資，給生病的員工提供醫(yī)療補(bǔ)償，減輕群眾在資金方面的負(fù)擔(dān)。保險(xiǎn)基金基金在促進(jìn)社會(huì)服務(wù)管理作用的意義更加長遠(yuǎn)。城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)基金的生活統(tǒng)計(jì)階段和個(gè)人賬號(hào)階段，能清楚恰當(dāng)?shù)母魉酒渎?，促進(jìn)醫(yī)院和病人利益持平，不存在某一方占另一方的便宜。為了防止城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)基金的存在的各方面的危機(jī)，最好是不違規(guī)的基金運(yùn)用，在實(shí)際需要時(shí)運(yùn)用，提高基金運(yùn)用效率。

（2）能夠保障城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為人的利益

在城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)用中，游蕩著一部分非法的群體，由于缺乏監(jiān)督，與一些不正規(guī)的機(jī)構(gòu)惡意共謀，以騙取他人醫(yī)療保險(xiǎn)金。所以，加強(qiáng)城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)基金的危機(jī)防范，將對(duì)保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為人的財(cái)產(chǎn)發(fā)揮更大的意義，有效維護(hù)每個(gè)購買保險(xiǎn)的人員基礎(chǔ)醫(yī)療保障。

（3）選擇范圍

選擇范圍特別廣泛，運(yùn)行也十分方便，在過去的公費(fèi)衛(wèi)生治療的時(shí)期，幾乎一個(gè)人僅有一家指定的醫(yī)院，員工只能在那里接受治療，不管他們患了什么病。進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)后，購買保險(xiǎn)的人可以隨機(jī)選擇醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的醫(yī)院進(jìn)行診斷，也可以隨機(jī)選擇零售藥鋪刷卡買藥品。門診醫(yī)療費(fèi)、購買藥品的費(fèi)用也可以直接刷IC卡支付，其中病情嚴(yán)重要接受住院醫(yī)治的，僅僅支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，其余的費(fèi)用由醫(yī)院結(jié)算和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

2.城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中存在問題

（1）個(gè)人賬戶中的金額全部屬于職員

這就需要參保員工必須增加對(duì)本人醫(yī)?？ǖ谋４妫乐贯t(yī)?？ɡ锏慕痤~被誤用。但是，在實(shí)際運(yùn)用中，在為醫(yī)療保險(xiǎn)卡重置密碼之后，會(huì)遇到許多問題。例如，住院病人的等待時(shí)間延長。忘記密碼需要提供身份證到醫(yī)療保險(xiǎn)中心進(jìn)行密碼變更，這將影響病人的及時(shí)治療。更多時(shí)候，大多數(shù)老年人和突發(fā)性疾病病人僅僅是為了簡易運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)卡而未進(jìn)行密碼的使用，這狠狠提高了失去醫(yī)療保險(xiǎn)卡后個(gè)人賬戶被他人假冒運(yùn)用的危機(jī)。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和體制變更不好操作

醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革是職員醫(yī)療保險(xiǎn)能否成功的根本方式。特別是醫(yī)療衛(wèi)生體制的變更將使醫(yī)院的分類進(jìn)行監(jiān)督的形式成為可能。醫(yī)療會(huì)計(jì)、內(nèi)部分配制度和醫(yī)院人事制度的變更，以及繳費(fèi)形式的的變更，將建立與市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的微觀鼓勵(lì)制度、競爭制度和成本控制制度。然后直到現(xiàn)在，醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的外部條件還未完備，醫(yī)院和醫(yī)生的行為惡劣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)商品獲利的依賴還沒有得到有效的約束，新的運(yùn)行制度還沒有完全改變。建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部驅(qū)動(dòng)力、外部驅(qū)動(dòng)力和約束機(jī)制，在減少成本的同時(shí)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標(biāo)是難以實(shí)現(xiàn)的。

（3）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)用掌握和觀察不成熟，制約制度薄弱

尤其是資金掌控和觀察的程度還不完善，資金收付使用的透明度不夠。職員、醫(yī)院、或政府及相關(guān)機(jī)構(gòu)，都十分注重籌備資金的運(yùn)用狀態(tài)，每月進(jìn)行一次，包括籌集資金的數(shù)量、是否具備高效率的監(jiān)督和約束機(jī)制等安全、公平。直接關(guān)系到行業(yè)和參保員工的積極性。

3.促進(jìn)城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量提升措施

（1）接受社會(huì)監(jiān)督

醫(yī)院管理人員和全體醫(yī)療人員都應(yīng)該具體認(rèn)識(shí)到現(xiàn)在的醫(yī)療費(fèi)用太高，大多數(shù)病人的醫(yī)療壓力太大。我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由國家、社會(huì)、個(gè)人共同承擔(dān)，費(fèi)用結(jié)算必須建立自己的醫(yī)療賬戶。病人的花錢觀念越來越高，從享受公費(fèi)保險(xiǎn)制度的醫(yī)療到用錢自己支付醫(yī)療費(fèi)用。人們的觀念從醫(yī)療費(fèi)用的漠不關(guān)心轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗拿總€(gè)細(xì)節(jié)成本。處于目前的狀況，醫(yī)院在與其他醫(yī)院競爭時(shí)，改變老思想，降低成本，增強(qiáng)服務(wù)水平。社會(huì)保障部門應(yīng)從醫(yī)療保險(xiǎn)信息項(xiàng)目和個(gè)人賬戶清除消費(fèi)歷史信息，加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的運(yùn)行速度，取消信用卡結(jié)算程序，如果在指定醫(yī)院實(shí)施診斷，會(huì)提高指定醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)的運(yùn)行效率。這是目前能夠制約患者、醫(yī)生和保健的不平衡的根本措施。

（2）建立自我監(jiān)控制度

加強(qiáng)規(guī)范化管理主要是指加強(qiáng)醫(yī)療行為的規(guī)范化管理。醫(yī)院應(yīng)把醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)生行為規(guī)范化作為評(píng)價(jià)部門和醫(yī)生個(gè)人工作績效的重要內(nèi)容，促使他們形成規(guī)范意識(shí)。因此，醫(yī)院的經(jīng)營管理機(jī)構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)的監(jiān)測措施和制度，形成相對(duì)規(guī)范的自我監(jiān)測機(jī)制，如有違反相關(guān)規(guī)定的行為，要堅(jiān)決調(diào)查到底，對(duì)相關(guān)人員給予相應(yīng)的處罰，違者將在醫(yī)院進(jìn)行控制。

（3）強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集和管理

目前，我國正在實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。數(shù)據(jù)證明，職員工資與醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額之間存在較大差距。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理成本較高，存在諸多不完善，不能促成相互協(xié)調(diào)。多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)單位關(guān)于參保人員對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的一系列情況不了解也不重視，所以造成了實(shí)施方面的不順利，因此應(yīng)加大單位檢查人員的監(jiān)查力度，讓其各方面與之相關(guān)的思想意識(shí)，協(xié)調(diào)配合，對(duì)不愿意加入的單位要加強(qiáng)行政干預(yù)，并責(zé)令其限期參保，還要通過企業(yè)責(zé)任、多渠道資金籌措，妥善解決企業(yè)職工和離退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的難題。

（4）完善我國醫(yī)療衛(wèi)生體系

我們在發(fā)展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的時(shí)候，也要健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制，就能避免城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的危機(jī)。與之聯(lián)系的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和組織要有效監(jiān)督我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金，使醫(yī)療費(fèi)用得到有效的把控，調(diào)整和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施機(jī)構(gòu)，共同分享資源和相互補(bǔ)充以達(dá)到更好的實(shí)施以規(guī)范與之有聯(lián)系的醫(yī)療行為。希望通過提高公務(wù)員醫(yī)療津貼和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的建設(shè)，使他們能夠很好地反映我國城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的豐富多樣化，擴(kuò)大我國城鎮(zhèn)職員在參保方面的數(shù)量，盡力讓低收入人群的健康得到保障，也使基本醫(yī)療制度得到優(yōu)化和更新。

（5）下架醫(yī)療保險(xiǎn)卡個(gè)人賬戶設(shè)置

從實(shí)際上處理醫(yī)療保險(xiǎn)卡丟失后他人使用個(gè)人賬戶的危機(jī)。取消門診、藥房購藥用醫(yī)療保險(xiǎn)卡支付的手續(xù)，既使普通員工的醫(yī)療更加快捷，又方便了其他地方的醫(yī)療消費(fèi)，解決了醫(yī)療保險(xiǎn)卡不能在其他地方使用的問題。城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保健過程和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整體模式，更應(yīng)取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，這樣做不僅能提高社會(huì)統(tǒng)籌基金在所有救助性方面的作用，還遵守了政府的基本原則和有限責(zé)任。

4.小結(jié)

因?yàn)槎嗄陙碛?jì)劃經(jīng)濟(jì)體制思想的形成，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制的成立和改革認(rèn)識(shí)的不同，以及體制機(jī)制建設(shè)的適應(yīng)性，改革的進(jìn)程仍然受到限制，難以確立。建立統(tǒng)一的醫(yī)療、病人、保健三方激勵(lì)約束機(jī)制，能夠緩解目前醫(yī)患關(guān)系的緊張。醫(yī)療保險(xiǎn)作為現(xiàn)代社會(huì)保障體系的重要組成部分，在保障人民生活利益、提高人民生活質(zhì)量等方面發(fā)揮著重要的社會(huì)管理作用。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為公共服務(wù)的一部分，是強(qiáng)制性的、非營利的。因此，我國城鎮(zhèn)職工應(yīng)首先了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的危機(jī)，根據(jù)自己的條件選擇適合自己的，然后在保障自身利益的同時(shí)能夠減少傷害。

參考文獻(xiàn)：

[1] 趙小蘇 王永其 宋余慶 王建宏;我國城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)及其防范[J];衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究;2001，07

[2] 胡艷麗 葉子軼;論社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系及銜接[J];特區(qū)經(jīng)濟(jì);2013，12

[3] 葉廣.醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的五大難點(diǎn)[]].社會(huì)保障制度，2000，（5）：56.

[4] 國際勞工組織.對(duì)中國社會(huì)保障制度改革的評(píng)論與建議[].社會(huì)保障制度，2001，（2）：8.

（作者單位：蓬萊市醫(yī)療保障服務(wù)中心）