趙梅 李珊 項麗 婁艷輝

[摘要]目的探討生物反饋聯(lián)合電刺激治療產后婦女盆底功能障礙的有效性及其對血清松弛素水平的影響。方法選取盆底功能障礙病人150例為研究對象，所有病人盆底肌力檢測均≤Ⅲ級，且伴有輕度壓力性尿失禁及臟器脫垂。將病人隨機分為兩組：觀察組90例，采用Kegle運動加生物反饋聯(lián)合電刺激治療;對照組60例，單純采用Kegle運動自我鍛煉。兩組病人分別于治療前（產后6周）和治療后（產后3個月及6個月）進行盆底肌力檢測，并對尿失禁癥狀的改善以及臟器脫垂的程度進行評估，同時檢測病人血清松弛素水平的變化。結果治療前兩組病人盆底肌力、尿失禁癥狀及臟器脫垂程度差異均無顯著性（P>0.05）;產后3、6個月時，觀察組盆底肌力顯著高于對照組（Z=5.361、6.801，P<0.05），壓力性尿失禁療效顯著優(yōu)于對照組（Z=4.218、4.023，P<0.05），臟器脫垂程度較對照組明顯減輕（Z=2.954、3.644，P<0.05）。治療前后兩組病人血清松弛素水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論生物反饋聯(lián)合電刺激對產后盆底肌力下降合并壓力性尿失禁和臟器脫垂病人的治療效果優(yōu)于單純Kegle運動，但對血清松弛素水平無明顯影響。

[關鍵詞]神經反饋;電刺激療法;產后期;骨盆底;肌張力過低;松弛素

[中圖分類號]R711.59[文獻標志碼]A[文章編號]2096-5532（2019）03-0279-05

[ABSTRACT]ObjectiveTo explore the efficacy of biofeedback combined with electrical stimulation in the treatment of pelvic floor dysfunction in postpartum women and its effect on serum relaxin level. MethodsOne hundred and fifty patients with pelvic floor dysfunction were selected as study subjects. The pelvic floor muscle strength of all patients was less than grade Ⅲ， accompanied by mild stress urinary incontinence and organ prolapse. The patients were randomly divided into two groups. There were 90 patients in the observation group treated with Kegel exercise plus biofeedback combined with electrical stimulation. There were 60 patients in the control group treated with Kegel self-exercise alone. The pelvic floor muscle strength test was performed before treatment （6 weeks postpartum） and after treatment （3 months and 6 months postpartum）， and the improvement in urinary incontinence symptoms and the degree of organ prolapse were evaluated. Changes in serum relaxin levels in patients were measured. ResultsThere were no significant differences in pelvic floor muscle strength， urinary incontinence symptoms， and the degree of pelvic organ prolapse between the two groups before treatment （P>0.05）. At 3 and 6 months postpartum， the pelvic floor muscle strength was significantly better in the observation group than in the control group （Z=5.361 and 6.801，P<0.05）， the therapeutic effect on stress urinary incontinence was significantly better in the observation group than in the control group （Z=4.218 and 4.023，P<0.05）， and the degree of organ prolapse was significantly reduced in the observation group than in the control group （Z=2.954 and 3.644，P<0.05）. There was no significant difference in serum relaxin level between the two groups before and after treatment （P>0.05）. ConclusionBiofeedback combined with electrical stimulation is superior to Kegel exercise alone in the treatment of postpartum pelvic floor muscle weakness with stress urinary incontinence and organ prolapse， but it has no significant effect on serum relaxin levels.

[KEY WORDS]neurofeedback; electric stimulation therapy; postpartum period; pelvic floor; muscle hypotonia; relaxin

陰道松弛、陰道前后壁膨出、子宮脫垂、壓力性尿失禁等盆底功能障礙性疾病（PFD）是產后婦女常見的并發(fā)癥，嚴重者將給病人日常生活帶來極大困擾[1-2]。造成產后盆底功能異常的因素很多，如產婦的個體素質、胎兒大小、損傷等。已有流行病學研究顯示，妊娠和分娩導致陰道肌肉、盆底筋膜等組織損傷從而損害盆底的支持功能，為PFD的獨立危險因素[3-4]。近年來有研究表明，壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂的發(fā)生可能與血清松弛素（RLX）水平升高相關[5-7]。盆底康復的方法有多種，如Kegle運動、電刺激、生物反饋、磁刺激等，Kegle運動作為傳統(tǒng)盆底肌康復方法能改善癥狀，但部分病人對傳統(tǒng)的康復訓練不敏感，康復效果不確切[8-9]。有文獻報道，生物反饋加電刺激聯(lián)合盆底肌訓練可提高壓力性尿失禁或盆底臟器脫垂的康復效果[10-14]。對于盆底肌力明顯下降且同時伴有壓力性尿失禁及盆腔器官脫垂的病人，生物反饋聯(lián)合電刺激是否能夠有效改善病人癥狀，盆底功能的恢復是否和血清RLX水平有關，目前相關的研究較少。本研究旨在探討生物反饋聯(lián)合電刺激對產后盆底功能障礙的療效以及對病人血清RLX水平的影響，以期為產后盆底功能障礙病人應用適宜的康復方法提供理論依據(jù)。

1資料和方法

1.1一般資料

2014年1月—2017年6月，選取在青州市婦幼保健院自然分娩的產后盆底功能障礙病人150例為研究對象，所有病人均產后6周惡露干凈、盆底綜合肌力檢測Ⅰ～Ⅲ級，且伴輕度壓力性尿失禁和臟器脫垂。排除糖尿病、高血壓、精神疾患、嚴重心肝腎功能異常、泌尿生殖系統(tǒng)急性炎癥、會陰切口愈合不良等病人。隨機將病人分為兩組。觀察組90例病人，平均年齡（28.5±3.8）歲，孕周（37.3±1.2）周，胎兒體質量（3.1±1.9）kg，產次（1.3±0.6）次，體質量指數(shù)（20.1±3.4）kg/m2。對照組60例病人，平均年齡為（27.6±3.6）歲，孕周（37.6±1.3）周，胎兒體質量（3.2±1.7）kg，產次（1.2±0.5）次，體質量指數(shù)為（20.6±3.1）kg/m2。兩組年齡、孕周、產次、胎兒大小、體質量指數(shù)比較差異均無顯著性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，兩組病人均簽署知情同意書，并承諾治療過程中不服用任何藥物。

1.2盆底肌肉康復方法

對照組采用盆底肌Kegle運動自我鍛煉，觀察組采用盆底肌Kegle運動加生物反饋聯(lián)合電刺激治療。兩組病人均給予相同標準的Kegle運動鍛煉，每次15 min，每天3次。觀察組病人同時給予生物反饋聯(lián)合電刺激治療，每次30 min，每周2次，共治療12周。前期準備：耐心向病人宣講排尿排便生理機制和盆底功能治療原理及目的，以提高其依從性。治療前囑病人排空大小便，半臥于專用治療床上，松弛臀部和大腿內側肌肉，大腿呈外展外旋位，將治療探頭置入陰道，探頭尾部導線連接法國產PHENIX U4神經肌肉生物反饋治療儀（購自杉山公司），3個電極片分別貼于下腹部，由經專業(yè)培訓的婦科醫(yī)師根據(jù)每例病人的具體情況設計治療程序，然后指導病人按照治療儀顯示屏的圖形訓練盆底肌肉的收縮放松，循序漸進鍛煉，同時糾正錯誤動作，避免使用腹肌和臀部肌肉力量。每次治療先給予適合個人的不同脈寬和頻率的電刺激15 min，電流的大小根據(jù)病人的耐受程度調整，之后再給予生物反饋盆底肌訓練治療15 min。

1.3觀察指標

對兩組病人進行密切隨訪。①治療前（產后6周）、治療后（產后3、6個月）測試兩組病人盆底肌力。使用PHENIX-U4神經肌肉生物反饋治療儀測試盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的肌力，同時手測盆底肌力并采用Oxford評分法進行分級[15]，二者均分為0～Ⅴ級，取二者測試肌力的最低級別作為最終盆底肌力。②產后3、6個月評估壓力性尿失禁治療效果。壓力性尿失禁的診斷根據(jù)國際尿控協(xié)會制定的臨床癥狀主觀分度法[16]。尿失禁療效判定：病人尿失禁癥狀完全消失為治愈，病人尿失禁癥狀較前緩解、尿失禁次數(shù)明顯減少為好轉，病人尿失禁癥狀無改善或加重為無效，將治愈和好轉計為有效[17]。③治療前后根據(jù)POP-Q分度標準評估臟器脫垂的程度。④治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法檢測病人血清RLX水平。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，所得計量資料數(shù)據(jù)以±s表示，計數(shù)資料數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分數(shù)表示，兩組間比較采用等級秩和檢驗和方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1隨訪情況

觀察組產后3個月無失訪;產后6個月共有86例病人完成研究，失訪4例，失訪率4.44%。對照組產后3個月失訪2例，失訪率3.44%;產后6個月共有55例病人完成研究，失訪5例，失訪率8.33%。

2.2兩組治療前后盆底肌力比較

產后6周時兩組病人盆底肌力差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;產后3個月觀察組和對照組肌力上升

治療前兩組病人壓力性尿失禁均為輕度，差異無顯著性（P>0.05）;治療后兩組病人壓力性尿失禁癥狀均較治療前好轉，但觀察組產后3、6個月的療效均優(yōu)于對照組，差異均有顯著意義（Z=4.218、4.023，P<0.05）。見表2。

2.4兩組治療前后臟器脫垂程度比較

治療前兩組病人臟器脫垂程度差異無顯著性（P>0.05）;治療后兩組病人臟器脫垂程度均較治療前減輕，但觀察組產后3、6個月臟器脫垂程度減輕較對照組明顯，差異有顯著性（Z=2.954、3.644，P<0.05）。見表3。2.5兩組治療前后血清RLX水平比較治療前兩組病人血清RLX水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后兩組病人血清RLX水平雖較治療前下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組間血清RLX水平比較差異也無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3討論

女性盆底肌參與排尿、排便、維持陰道緊縮度，在維持子宮、膀胱和直腸等器官的正常解剖結構中發(fā)揮重要作用。妊娠后，隨著胎兒的逐漸變大，胎兒對盆底肌的壓迫也逐漸增強，長期壓迫會導致盆底肌力下降，出現(xiàn)盆底臟器脫垂、壓力性尿失禁等癥狀。尤其是發(fā)生尿失禁時，病人在咳嗽、打噴嚏等情況下出現(xiàn)不自主尿液流出，重者于站立、臥床甚至休息狀態(tài)下出現(xiàn)尿液流出[18-20]。如果不及時在癥狀出現(xiàn)前或早期予以康復，將對女性生活造成不良影響，大部分病人到中老年時期癥狀會更加嚴重，此時再進行盆底康復則療程長、效果差、花費高，即使手術很多病人也會面臨手術費用高、術后效果不佳的局面。有流行病學調查顯示，產后6周婦女壓力性尿失禁患病率為38.65%（陰道分娩者患病率高于剖宮產）[21]，盆腔器官脫垂的發(fā)生率為39.47%[22]。由于有些損傷產后尚未出現(xiàn)癥狀，實際上產后女性盆底功能障礙的發(fā)生率可能更高。有研究表明，越早接受生物反饋電刺激和盆底肌鍛煉的產婦，其盆底肌肌力增加越明顯，尿失禁發(fā)生率越低[23]。因此，產后及早進行盆底功能康復對于預防陰道分娩女性盆底功能障礙性疾病、提高生活質量有重要的意義。

盆底肌力的強弱是盆底器官功能的重要影響因素，一旦盆底肌力受損，容易出現(xiàn)陰道松弛、尿失禁和盆腔臟器脫垂等。大量研究表明，傳統(tǒng)的Kegle運動法鍛煉盆底肌有利于增強產后盆底肌力，使壓力性尿失禁發(fā)生率降低，但其療效與病人鍛煉是否準確和能否長期堅持有關[24-25]。電刺激是利用低頻脈沖電流（<1 000 Hz）興奮神經肌肉組織并促進局

RLX是一種主要由黃體產生的妊娠相關激素，主要作用是松弛盆腔韌帶，并抑制子宮平滑肌自主收縮，同時能擴張宮頸，一般于孕10～14周達峰值，至孕24～26周以后基本穩(wěn)定，分娩后可急劇下降至孕前水平[31]。高水平的RLX能夠使盆底膠原的形態(tài)、含量、構成等發(fā)生改變，從而影響盆底支持組織的作用，導致盆底功能的異常。有研究結果顯示，血清RLX濃度與女性盆底器官脫垂程度密切相關[7]。也有研究結果顯示，RLX與PFD之間并無顯著相關性[31]。有研究對子宮切除后的病人進行盆底康復，結果治療后病人盆底功能得到改善，但血清RLX水平與盆底功能無顯著相關性[32]。本研究結果顯示，治療后觀察組病人血清RLX水平雖然低于對照組，但差異無顯著性，提示血清RLX水平不能反映盆底康復的效果。

綜上所述，對有盆底功能障礙癥狀的產后女性，生物反饋聯(lián)合電刺激治療有助于較快增強病人盆底肌力，促進壓力性尿失禁癥狀改善及盆底臟器正常解剖結構的恢復，但盆底功能的恢復和血清RLX水平無明顯的相關性。

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（本文編輯 馬偉平）