欒明亞 徐永紅 齊興四 陳浩 毛濤 房良

[摘要]目的分析不同危險(xiǎn)分級胃間質(zhì)瘤（GISTs）的超聲內(nèi)鏡（EUS）特征的差異性及其影響因素。方法收集經(jīng)EUS檢查、并經(jīng)病理明確診斷為胃GISTs病人142例，分析其一般資料及EUS特征，總結(jié)不同危險(xiǎn)分級胃GISTs的EUS特征的差異性及其影響因素。結(jié)果142例胃GISTs中，71例位于胃底（50.0%），60例位于胃體（42.3%），11例位于胃竇（7.7%）。胃GISTs直徑為0.50～8.00 cm，平均（2.42±1.63）cm。根據(jù)術(shù)后病理腫瘤大小及核分裂象，分為高危組10例（7.0%）、中危組15例（10.6%）、低危組47例（33.1%）、極低危組70例（49.3%）。138例（97.0%）起源于固有肌層，1例起源于黏膜肌層（0.7%），3例起源于黏膜下層（2.0%）。85例表現(xiàn)為回聲不均（59.9%），32例存在液化表現(xiàn)（22.5%），18例存在鈣化（12.7%），13例病變表面潰瘍形成（9.2%）。單因素分析顯示，不同危險(xiǎn)分級組腫瘤大小（F=7.872，P<0.01）、起源層次（χ2=14.994，P<0.05）、回聲異質(zhì)性（χ2=21.472，P<0.01）、邊界不清（χ2=9.970，P<0.05）、表面潰瘍（χ2=21.352，P<0.01）、液化（χ2=23.388，P<0.01）發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而年齡、性別、腫瘤位置、鈣化、小葉間隔差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。將低危、極低危歸類為低危組，中危、高危分級歸類為較高危險(xiǎn)分級GISTs，Logistic多因素回歸分析顯示，EUS下病變回聲不均勻（OR=5.07，95%CI=2.42～10.62，P<0.01）、邊界不規(guī)則（OR=6.80，95%CI=1.46～31.6，P<0.05）、存在液化（OR=7.80，95%CI=2.79～21.79，P<0.01）的GISTs為較高危險(xiǎn)分級的風(fēng)險(xiǎn)增加。結(jié)論EUS顯示內(nèi)部回聲不均、液化、邊界不規(guī)則的胃GISTs病人病理較高危險(xiǎn)分級的概率增加。

[關(guān)鍵詞]胃腸道間質(zhì)腫瘤;腔內(nèi)超聲檢查;危險(xiǎn)性評估

[中圖分類號]R735;R445.1[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號]2096-5532（2019）03-0312-05

[ABSTRACT]ObjectiveTo analyze the endoscopic ultrasonographic （EUS） features of gastric stromal tumors （GISTs） with different risk classifications and their influencing factors. MethodsThe clinical data of 142 patients were collected whose GISTs were diagnosed by EUS and further confirmed by pathology. The general data and EUS features were then analyzed， and the differences in EUS features between GISTs with different risk classifications and their influencing factors were summarized as well. ResultsOf the 142 cases of GISTs， 71（50.0%） were located in the gastric fundus， 60（42.3%） in the gastric body， and 11（7.7%） in the gastric antrum. The diameter of GISTs ranged from 0.50 cm to 8.00 cm， with a mean of （2.42±1.63） cm. According to the size and mitotic count of postoperative tumors， 10 patients （7.0%） were assigned to high-risk group， 15（10.6%） to medium-risk group， 47（33.1%） to low-risk group， and 70（49.3%） to extremely low-risk group. Of all the cases， 138（97.0%） originated from the muscularis propria， 1（0.7%） from the muscularis mucosa， and 3（2.0%） from the submucosa. Eighty-five cases （59.9%） showed echo heterogeneity， 32（22.5%） had liquefaction， 18（12.7%） had calcification， and 13（9.2%） had surface ulceration. Univariate analysis showed that there were significant differences regarding tumor size （F=7.872，P<0.001）， layer of origin （χ2=14.994，P<0.05）， echo heterogeneity （χ2=21.472，P<0.01）， unclear boundary （χ2=21.352，P<0.01）， surface ulceration （χ2=21.352，P<0.01）， and liquefaction （χ2=23.388，P<0.01） in GISTs with different risk classifications. However， there were no significant differences in age， gender， tumor location， calcification， and interlobular septum （P>0.05）. The low-， and extremely low-risk GISTs were categorized as lower-risk GISTs， The medium-， and high-risk GISTs were categorized as higher-risk GISTs. Logistic multivariate regression analysis showed that echo heterogeneity （OR=5.07，95% CI=2.42-10.62，P<0.01）， irregular boundary （OR=6.80，95% CI=1.46-31.6，P<0.05）， and liquefaction （OR=7.80，95% CI=2.79-21.79，P<0.01） were associated with an increased risk of higher risk classification. The differences between their influencing factors were significant. ConclusionEUS showed an increased risk of higher risk classification in GISTs with echo heterogeneity， liquefaction， and irregular boundary.

[KEY WORDS]gastrointestinal stromal tumors; endosonography; risk assessment

胃腸道間質(zhì)瘤（GISTs）是消化系統(tǒng)常見的間葉源性腫瘤，占消化道腫瘤的0.1%～3.0%[1]，最常見于胃（60%）[2]，起源于卡哈爾細(xì)胞或其前體細(xì)胞，其生物學(xué)行為可表現(xiàn)為良性及惡性分化，有研究表明20%～30%胃GISTs表現(xiàn)為惡性分化[3]。目前，GISTs侵襲危險(xiǎn)性判定主要參照NIH2008（改良版）標(biāo)準(zhǔn)或Fletcher標(biāo)準(zhǔn)[4-6]，根據(jù)腫瘤大小、核分裂象分為極低、低、中、高危危險(xiǎn)，不同危險(xiǎn)分級的胃GISTs預(yù)后也不同。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為GISTs具有一定的惡性潛能，以侵襲危險(xiǎn)性評估其生物學(xué)行為更為合理。NILSSON等[7]研究認(rèn)為，高度危險(xiǎn)分級的GISTs復(fù)發(fā)率及腫瘤引起的死亡率明顯高于中低度危險(xiǎn)組。故GISTs的危險(xiǎn)性評估對于治療方式的選擇至關(guān)重要。超聲內(nèi)鏡（EUS）可以觀察腫瘤起源層次、回聲高低、邊界、浸潤深度、大小等情況，是目前胃GISTs的主要檢查方法。已有研究顯示，EUS在胃GISTs的危險(xiǎn)性評估中有重要價(jià)值[8]，但目前國內(nèi)研究不同侵襲危險(xiǎn)性分級胃GISTs的EUS圖像特點(diǎn)差異的文獻(xiàn)較少。本研究通過回顧性分析142例胃GISTs病人的臨床資料、EUS特征與病理危險(xiǎn)分級，探討不同危險(xiǎn)分級胃GISTs與EUS特征的相關(guān)性及其影響因素。

1資料和方法

1.1病例及其來源

收集2016年8月—2018年6月于我院行EUS檢查、并經(jīng)病理檢查確診為胃GISTs病人142例，年齡29～83歲，平均（58±10）歲。其中78例完成內(nèi)鏡下切除術(shù)，其余64例行手術(shù)治療。

1.2EUS檢查方法

使用OlympusUM-DP20-25R、GF-UE260或GF-UCT260型EUS進(jìn)行檢查，記錄內(nèi)鏡下腫瘤超聲特征，包括部位、大小、起源層次、表面有無潰瘍、回聲特性、邊界及有無鈣化、液化、小葉間隔等。

1.3相關(guān)變量定義

病變部位包括胃底、胃體、胃角及胃竇;起源層次包括固有肌層、黏膜下層、黏膜肌層;胃GISTs的侵襲危險(xiǎn)分級參照NIH2008（改良版）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，侵襲危險(xiǎn)性分為極低、低、中、高危[4-5]。極低危組（A組）為胃GISTs核分裂象≤5/50 HPF，最大徑≤2 cm;低危組（B組）胃GISTs核分裂象≤5/50 HPF，2 cm<腫瘤最大徑<5 cm;中危組（C組）胃GISTs核分裂象（6～10）/50 HPF，腫瘤最大徑≤5 cm;高危組（D組）胃GISTs最大徑>5 cm，核分裂象計(jì)數(shù)不限。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料結(jié)果以±s形式表示，多組間比較采用單因素ANOVA方差分析;計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn);多因素分析采用Logistis回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1胃GISTs病人一般資料與腫瘤危險(xiǎn)分級的相關(guān)性

胃GISTs病人142例中，極低危險(xiǎn)分級70例，低危分級47例，中危分級15例，高危分級10例。男60例，女82例，男女比例為1∶1.36。瘤體位于胃底71例（50.0%），胃體60例（42.3%），胃竇11例（7.7%）。單因素分析顯示，胃GISTs病人不同危險(xiǎn)分級組間性別、年齡、腫瘤部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2EUS檢查

所有胃GISTs病人均有胃黏膜下病變，其中138例（97.2%）起源于固有肌層，1例起源于黏膜肌層（0.7%），3例起源于黏膜下層（2.0%）。138例病人（97.2%）病灶呈低回聲改變，85例（59.9%）表現(xiàn)為回聲不均，32例（22.5%）存在液化表現(xiàn)，18例（12.7%）病灶存在鈣化，13例（9.2%）病變表面存在潰瘍。

2.3病理檢查

本組病例均經(jīng)術(shù)后病理明確危險(xiǎn)分級，其中極低危組70例，腫瘤直徑0.5～2.0 cm，平均（1.20±0.42）cm;低危組47例，腫瘤直徑2.0～5.0 cm，平均（3.08±0.68）cm;中危組47例，腫瘤直徑1.7～9.8 cm，平均（4.57±1.85）cm（其中有2例胃GISTs最大徑<2 cm，分別為1.7、1.8 cm，均為女性，年齡分別為55、67歲;病變分別位于胃底、胃體，均起源于固有肌層;EUS呈低回聲表現(xiàn)，內(nèi)部回聲不均勻，未見明顯鈣化、液化）;高危組10例，腫瘤直徑1.8～8.0 cm，平均為（4.80±2.14）cm（其中1例直徑為1.8 cm，女性，年齡63歲，病變位于胃底，起源于固有肌層;EUS提示低回聲，病變呈類圓形，向腔內(nèi)外突出，以腔內(nèi)為主，內(nèi)部回聲尚均勻，邊界尚規(guī)則，無液化、鈣化及表面潰瘍形成;彩色多普勒示無血流信號，彈性成像以藍(lán)色為主。

2.4EUS特征與胃GISTs不同危險(xiǎn)分級的相關(guān)性單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，胃GISTs不同危險(xiǎn)分級組間腫瘤大小（F=7.872，P<0.01）、起源層次（χ2=14.994，P<0.05）、回聲異質(zhì)性（χ2=21.472，P<0.01）、邊界不清（χ2=9.970，P<0.05）、表面潰瘍（χ2=21.352，P<0.01）以及液化發(fā)生率（χ2=23.388，P<0.01）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而年齡、性別、腫瘤位置、鈣化、小葉間隔組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2、3。

2.5EUS特征與胃GISTs不同危險(xiǎn)分級相關(guān)性的Logistic多因素分析

將胃GISTs極低危、低危分級歸類為低危組，中危、高危分級歸類為較高危險(xiǎn)分級，進(jìn)一步行Logistic多因素回歸分析顯示，EUS下病變回聲不均勻（OR=5.07，95%CI=2.42～10.62，P<0.01）、邊界不規(guī)則（OR=6.80，95%CI=1.46～31.60，P<0.05）、存在液化（OR=7.80，95%CI=2.79～21.79，P<0.01）的GISTs為較高危險(xiǎn)分級的風(fēng)險(xiǎn)增加。因本組病例中起源于黏膜下層的胃GISTs共3例，術(shù)后病理分別為極低、低危分級;起源于黏膜肌層1例，術(shù)后病理證實(shí)為高危分級，所以未對其起源層次進(jìn)行Logistic回歸分析。因極低危分級胃GISTs中均無潰瘍的形成，所以沒有對潰瘍進(jìn)行Logistic回歸分析。

3討論

胃GISTs是最常見的消化道黏膜下腫瘤，年發(fā)病率為2.9%～3.5%[4，7-8]，其生物學(xué)行為可以表現(xiàn)為良性、惡性潛能或惡性[5]。目前，國際上采用分級標(biāo)準(zhǔn)（NIH2008（改良版））綜合腫瘤大小和核分裂象將胃GISTs分為極低危險(xiǎn)、低危險(xiǎn)、中危險(xiǎn)、高危險(xiǎn)等4個(gè)分級。不同危險(xiǎn)分級胃GISTs的預(yù)后不同，TATEISHI等[9]研究認(rèn)為，胃腸道GISTs危險(xiǎn)分級越高病死率越高，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移越多見。NCCN指南（2016年第2版）[10]報(bào)道，原發(fā)性極低危分級胃GISTs轉(zhuǎn)移或腫瘤相關(guān)病死率為0，低危分級胃GISTs轉(zhuǎn)移或腫瘤相關(guān)病死率<4%，中危分級胃GISTs病死率為4%～16%，高危分級胃GISTs死亡及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)55%～86%。2017年《中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識》[11]提出，極低度侵襲危險(xiǎn)性胃GISTs可選擇內(nèi)鏡下隨訪，而低度、中度、高度侵襲危險(xiǎn)性GISTs則建議內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)治療。因此，術(shù)前胃GISTs侵襲危險(xiǎn)分級對于治療方式的選擇、疾病預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。

胃GISTs病人臨床癥狀無特異性，可表現(xiàn)為腹痛、惡心、噯氣等癥狀，當(dāng)腫瘤體積增大或破潰可能出現(xiàn)腹痛加重、嘔血、黑便等[12]。隨著內(nèi)鏡的發(fā)展，越來越多的胃GISTs于內(nèi)鏡檢查中被發(fā)現(xiàn)，常規(guī)內(nèi)鏡下其表現(xiàn)為黏膜下隆起性病變（SMTs）[13]，但普通內(nèi)鏡無法觀察腫瘤大小、形態(tài)等特征，常規(guī)活檢也無法獲取病變組織，EUS逐漸成為診斷胃GISTs的主要檢查手段。

EUS對胃GISTs的診斷有獨(dú)特的優(yōu)勢，能夠清晰顯示腫瘤的位置、起源層次、大小、邊界、回聲、邊緣形態(tài)等特征[14-15]。EUS下，典型的胃GISTs好發(fā)于胃底，多數(shù)起源于胃固有肌層，少數(shù)起源于黏膜肌層[3]。林戴英等[16]對53例胃GISTs進(jìn)行回顧性研究顯示，男女患病比例接近1∶1，平均年齡54.8歲。盧光榮等[17]研究顯示，胃GISTs好發(fā)于胃底（53.8%）。本研究病人發(fā)病平均年齡為（58±10）歲，男女比例為1∶1.36，50.0%胃GISTs發(fā)生于胃底，42.3%位于胃體，7.7%發(fā)生于胃竇;單因素分析顯示不同危險(xiǎn)分級胃GISTs病人性別、年齡、腫瘤發(fā)生部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明年齡、性別、腫瘤胃內(nèi)分布位置與胃GISTs不同危險(xiǎn)分級無相關(guān)性，與既往研究結(jié)果相似[18]。

EUS也可以根據(jù)腫瘤大小、邊界、液化等超聲特征對胃GISTs進(jìn)行良惡性鑒別，陽性預(yù)測值達(dá)80%[14-15]，對不同危險(xiǎn)分級胃GISTs治療方案的選擇具有重要指導(dǎo)意義。有研究對38例胃GISTs病人分析顯示，術(shù)前危險(xiǎn)分級評估與術(shù)后病理分級符合率為79%[19]。PALAZZO[20]研究結(jié)果顯示，腫瘤直徑>4 cm、表面潰瘍、回聲不均勻伴液化、邊界不規(guī)則等是GISTs的惡性特征。JEON等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，直徑>3 cm、邊界不規(guī)則、表面潰瘍形成均提示較高危險(xiǎn)分級。還有研究顯示，侵襲危險(xiǎn)性高的胃GISTs在EUS下常表現(xiàn)出回聲不均勻、液化、潰瘍形成、外形不規(guī)則、鈣化等特點(diǎn) [17，22-24]。本研究回顧性分析142例胃GISTs的一般資料及EUS特征，結(jié)果顯示，不同危險(xiǎn)分級的胃GISTs病人腫瘤大小、起源層次、回聲異質(zhì)性、表面潰瘍、液化發(fā)生率等存在差異，EUS診斷為胃GISTs且存在回聲不均、液化、邊界不規(guī)則表現(xiàn)者病理危險(xiǎn)分級為較高危險(xiǎn)分級的概率增加，因極低危分級胃GISTs中均無潰瘍形成，所以未對潰瘍行Logistic回歸分析。該研究結(jié)果與國外研究基本一致。

對于直徑≤2 cm的間質(zhì)瘤稱為小間質(zhì)瘤，其生物學(xué)行為多表現(xiàn)為良性或惰性經(jīng)過，但有極少數(shù)病例可表現(xiàn)惡性潛能[25-27]。薛倩等[28]對≤2 cm的胃GISTs病人進(jìn)行 EUS 隨訪，結(jié)果顯示腫瘤直徑及面積在短期均有增加趨勢。SAWAKI等[29]報(bào)道1例胃GISTs病人腫瘤直徑在2年內(nèi)由1.8 cm增大至10.0 cm，且在2年內(nèi)死亡。本文研究中，腫瘤最大直徑<2 cm的胃GISTs病人中有3例術(shù)后病理明確診斷為中高危分級，其中1例術(shù)后病理提示高危分級，EUS圖像呈類圓形，邊界欠規(guī)則;余2例為中危分級，EUS均表現(xiàn)為內(nèi)部回聲不均勻。提示腫瘤大小并不是判斷胃GISTs危險(xiǎn)分級的絕對指標(biāo)。EUS表現(xiàn)為回聲不均、液化或潰瘍形成，同樣提示較高侵襲危險(xiǎn)可能，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[30]。

綜上所述，不同危險(xiǎn)分級胃GISTs病人的年齡、性別、腫瘤位置分布均無差異性，EUS擬診為胃GISTs且EUS下存在液化、回聲不均、邊界不規(guī)則表現(xiàn)病人病理危險(xiǎn)分級為較高危的概率增加，應(yīng)積極行內(nèi)鏡或手術(shù)治療。對于EUS擬診胃GISTs但EUS圖像無特征性表現(xiàn)、且腫瘤直徑≤2 cm的病變應(yīng)EUS下隨訪，一旦出現(xiàn)腫瘤直徑增大、回聲不均、液化、邊界不規(guī)則等表現(xiàn)應(yīng)積極干預(yù)。EUS在胃GISTs危險(xiǎn)性評估中有重要作用，可為臨床醫(yī)師選擇治療方案提供依據(jù)。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）