劉旭臣 邊城 孟品 李曉宇 欒明亞 徐永紅

[摘要]目的探討肝硬化門靜脈血栓（PVT）形成病人血栓彈力圖及相關(guān)因素檢測(cè)的臨床意義。方法肝硬化病人214例，其中合并PVT 45例（血栓組），未合并PVT 169例（對(duì)照組），分析兩組病人的臨床資料，篩選PVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果PVT發(fā)生與血小板（Z=-2.464，P<0.05）、纖維蛋白原（t=-2.093，P<0.05）、D-二聚體（Z=-5.992，P<0.01）、門靜脈寬度（t=-12.368，P<0.01）、門靜脈血流速度（t=7.347，P<0.01）、凝血反應(yīng)時(shí)間（t=3.314，P<0.01）、凝集時(shí)間（t=2.744，P<0.01）、凝集塊形成速率（Z=-3.953，P<0.01）、最大幅度（Z=-1.964，P<0.05）、凝血綜合指數(shù)（Z=-3.581，P<0.01）有關(guān);Logistic回歸分析顯示，D-二聚體升高、門靜脈血流速度下降是肝硬化PVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=0.632、1.696，95%CI=0.489～2.398，P<0.01）。結(jié)論臨床中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)上述危險(xiǎn)因素指標(biāo)變化以預(yù)測(cè)PVT的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]肝硬化;靜脈血栓形成;血栓彈力描記術(shù);危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)]R575.2[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號(hào)]2096-5532（2019）03-0321-04

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical significance of thromboelastogram and related factors in patients with liver cirrhosis complicated by portal vein thrombosis （PVT）. MethodsA total of 214 patients with liver cirrhosis were divided into two groups： PVT group （complicated by PVT， n=45） and control group （without PVT， n=169）. The clinical data of patients in the two groups were analyzed to screen out the risk factors for PVT. ResultsThe incidence of PVT was associated with platelet count （Z=-2.464，P<0.05）， fibrinogen （t=-2.093，P<0.05）， D-dimer （Z=-5.992，P<0.01）， portal vein width （t=-12.368，P<0.01）， blood flow velocity of the portal vein （t=7.347，P<0.01）， coagulation reaction time （t=3.314，P<0.01）， agglutination time （t=2.744，P<0.01）， clot formation rate （Z=-3.953，P<0.01）， maximum amplitude （Z=-1.964，P<0.05）， and coagulation index （Z=-3.581，P<0.01）. Logistic regression analysis showed that increased D-dimer and decreased blood flow velocity of the portal vein were independent risk factors for PVT in patients with liver cirrhosis （OR=0.632，1.696;95%CI=0.489-2.398;P<0.01）. ConclusionThe above risk factors should be closely monitored in order to predict the development of PVT.

[KEY WORDS]liver cirrhosis; venous thrombosis portal vein thrombosis; thrombelastography; risk factors

門靜脈血栓（PVT）可引起或加重門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并可加重肝臟損害[1-2]，及時(shí)給予治療可明顯改善預(yù)后。目前有研究顯示，PVT形成可能與D-二聚體（DD）升高[3]、門靜脈血流速度下降[4]、門靜脈內(nèi)徑增寬[3，5]、脾切除[6]等危險(xiǎn)因素有關(guān)，但PVT形成機(jī)制尚不完全明確。血栓彈力圖（TEG）可以模擬人體內(nèi)從凝血開始到纖維蛋白溶解的整個(gè)過(guò)程，可以反映凝血因子、纖維蛋白原及血小板（PLT）功能[7]。臨床中，TEG已成為下肢深靜脈血栓[8]、腦梗死[9-10]、急性心肌梗死[11]等血栓性疾病的重要檢測(cè)指標(biāo)，但目前關(guān)于PVT與TEG檢測(cè)相關(guān)性的研究較少。本研究旨在通過(guò)分析肝硬化合并PVT病人的TEG參數(shù)和相關(guān)因素，篩選出預(yù)測(cè)PVT形成的危險(xiǎn)因素。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2016年9月—2018年6月我院收治的肝硬化病人214例，男122例，女92例;年齡20～83歲，平均（53.27±10.21）歲。診斷均符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[12-13]，代償期62例，失代償期152例。其中乙型肝炎肝硬化148例，丙型肝炎肝硬化13例，自身免疫性肝炎后肝硬化18例，原發(fā)性膽汁性肝硬化22例，藥物性肝硬化1例，乙醇性肝硬化12例。彩色多普勒超聲或多層螺旋CT掃描或MRI確診PVT合并肝硬化病人45例（血栓組），PVT未合并肝硬化169例（對(duì)照組）。除外腹部手術(shù)、惡性腫瘤、合并血液系統(tǒng)疾病及長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物的病人。

1.2研究方法

收集研究對(duì)象以下資料：①一般資料，包括性別、年齡;②PLT;③血凝常規(guī)指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）;④DD;⑤TEG檢測(cè)指標(biāo)，包括凝血反應(yīng)時(shí)間（R）、凝集時(shí)間（K）、凝集塊形成速率（α角）、最大幅度（MA）、凝血綜合指數(shù)（CI）;⑥消化系統(tǒng)超聲指標(biāo)，包括門靜脈血流速度、門靜脈寬度。分析血栓組與對(duì)照組各指標(biāo)的差異，篩選出預(yù)測(cè)肝硬化PVT形成的危險(xiǎn)因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（最小值～最大值）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸分析進(jìn)行多變量分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1病人一般資料對(duì)PVT的影響

血栓組45例中，男29例（64.44%），女16例（35.56%），年齡41～76歲，平均（52.09±9.05）歲;對(duì)照組169例中，男93例（55.03%），女76例（44.97%），年齡20～83歲，平均（53.36±10.45）歲。兩組性別和年齡比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）。

2.2兩組PLT、血凝常規(guī)等指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，血栓組PLT升高（Z=-2.464，P<0.05），F(xiàn)IB升高（t=-2.093，P<0.05），DD明顯升高（Z=-5.992，P<0.01），門靜脈血流速度下降（t=7.347，P<0.01），門靜脈寬度明顯增大（t=-12.368，P<0.05），差異均有顯著性;而兩組PT、APTT差異無(wú)顯著性（P>0.05）。見表1。

2.3兩組TEG各指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，血栓組的 R和 K值均下降（t=3.314、2.744，P<0.01），α角、MA、CI值升高，差異均有顯著意義（Z=-3.953、-1.964、-3.581，P<0.05）。見表2。

2.4多因素Logistic回歸分析

將單因素分析確定與肝硬化PVT形成具有顯著相關(guān)性的危險(xiǎn)因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，門靜脈血流速度下降（OR=0.632，95%CI=0.489～0.817，P<0.01）、DD升高（OR=1.696，95%CI=1.200～2.398，P<0.01）是PVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

3討論

PVT在健康人群發(fā)病率僅為1.0%[14]，而在肝硬化晚期病人中其發(fā)生率可達(dá)7.4%～16.0%[15]。越早診斷PVT，及時(shí)給予干預(yù)，治療效果越好，第1周內(nèi)及時(shí)給予抗凝治療，其再通率高達(dá)69%;而1周后給予抗凝治療，再通率僅為25%[16]。

TEG可全面、動(dòng)態(tài)反映機(jī)體的凝血狀況，與傳統(tǒng)凝血檢查相比較，更加快捷、準(zhǔn)確[17]。在臨床實(shí)踐中，TEG已廣泛應(yīng)用于監(jiān)測(cè)血栓性疾病和凝血功能障礙疾病的凝血和纖維溶解功能[18]。周鵬等[19]監(jiān)測(cè)深靜脈血栓病人血凝狀態(tài)，結(jié)果顯示TEG具有優(yōu)越的凝血監(jiān)測(cè)功能，能夠及時(shí)為臨床提供血栓及血液高凝狀態(tài)的診斷依據(jù)，對(duì)于深靜脈血栓早期診斷和治療有著較高的價(jià)值。陳正強(qiáng)等[20]分析腦梗死病人TEG指標(biāo)變化，結(jié)果顯示與健康者比較，腦梗死病人的R值、K值減小，α角、MA值、CI值增加，反映了腦梗死病人血液呈高凝狀態(tài)，且進(jìn)展性腦梗死病人較非進(jìn)展性者具有更明顯的高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，肝硬化病人發(fā)生PVT時(shí)R、K值減小，而α角、MA值增大，均提示PVT病人血液呈高凝狀態(tài)，是PVT形成的危險(xiǎn)因素;PVT病人CI值為-0.4，未合并PVT病人CI值為-3.2，表明未合并PVT時(shí)血液低凝。因此，監(jiān)測(cè)肝硬化病人TEG指數(shù)的變化，當(dāng)出現(xiàn)R值、K值減小，α角、MA值增大，CI值延長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步排查PVT的形成。

FIB也稱為凝血因子Ⅰ，其水平增高可以反映高凝狀態(tài)，有助于血栓性疾病的診斷[21-22]。周磊等[23]研究報(bào)道，肝硬化合并PVT病人FIB水平為（2.60±0.76）g/L，隨著FIB水平增加，肝硬化病人發(fā)生PVT的危險(xiǎn)也升高，且高FIB被認(rèn)為是PVT發(fā)生的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，肝硬化合并PVT病人FIB水平為（2.09±0.73）g/L，與未合并PVT病人相比明顯升高，F(xiàn)IB水平的升高被認(rèn)為是PVT形成的危險(xiǎn)因素。

DD為交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解后的一種終末產(chǎn)物，對(duì)反映人體高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)有重要意義[24]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，DD水平升高與肝硬化病人PVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[25]，表明DD具有早期預(yù)測(cè)PVT發(fā)生的可能性。楊其源等[26]研究認(rèn)為，DD每增加1個(gè)單位，肝硬化發(fā)生PVT的風(fēng)險(xiǎn)就增大1.275倍，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)DD水平變化對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)PVT具有重要價(jià)值。本文研究結(jié)果也顯示，肝硬化合并PVT病人的DD水平顯著高于未合并PVT病人，是PVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果相符。

PLT計(jì)數(shù)與PVT之間的關(guān)系，國(guó)內(nèi)外有不同的研究結(jié)果。池添雨等[27]研究顯示，肝硬化PVT病人PLT計(jì)數(shù)高于無(wú)PVT病人，血液相對(duì)呈高凝狀態(tài)，PLT增加是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有研究表明，肝硬化并發(fā)PVT病人PLT水平降低[28-29]，考慮與PVT形成時(shí)消耗大量PLT有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，與無(wú)PVT組相比，PVT組PLT計(jì)數(shù)顯著升高，血液呈高凝狀態(tài)，提示PLT計(jì)數(shù)增加是PVT形成的危險(xiǎn)因素，與池添雨等研究結(jié)果相一致。

PVT可使門靜脈壓力進(jìn)一步增高、門靜脈增寬、血流速度降低。韓建波等[5]研究顯示，當(dāng)門靜脈寬度大于13.15 mm時(shí)，PVT的發(fā)生率明顯升高，門靜脈寬度增加可以預(yù)測(cè)PVT的形成。ZOCCO等[30]研究顯示，門靜脈血流速度低于15 cm/s時(shí)，PVT形成風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加，門靜脈血流速度降低在PVT形成過(guò)程中發(fā)揮重要作用，對(duì)預(yù)測(cè)PVT有重要意義。張躍等[31]研究表明，失代償性肝硬化病人門靜脈寬度變大、血流減少且流速降低，門靜脈直徑越粗、血流速越慢、血流量越少，PVT形成風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究結(jié)果顯示，與無(wú)PVT病人相比較，PVT病人門靜脈內(nèi)徑明顯增寬、血流速度明顯降低，且多因素分析顯示門靜脈流速降低是PVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，PVT的形成與TEG檢查R值、K值減小，α角、MA值、CI值升高，以及血清PLT、FIB、DD水平升高，超聲檢查門靜脈寬度增大及門靜脈血流速度下降等多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，其中DD水平升高、門靜脈血流速度降低是PVT獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)肝硬化病人合并以上危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)排查PVT的發(fā)生。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）