李愛萍，鮑敏慧，朱小蘭

（泰興市人民醫(yī)院1.護(hù)理部；2.ICU，江蘇 泰興 225400）

微量泵因能持久衡速泵輸藥物，減少不必要的液體輸入減輕患者容量負(fù)荷等優(yōu)勢(shì)，目前已成我院危重患者搶救用藥的主要途經(jīng)。由于使用范圍不斷增大和操作者業(yè)務(wù)能力的差異以及責(zé)任心的良莠不齊等原因，靜脈微量泵用藥不良事件的發(fā)生臨床上仍時(shí)有發(fā)生，影響患者的治療效果甚至增加了患者痛苦[1-2]。本文回顧分析我院46例不良事件情況，針對(duì)原因提出整改措施并追蹤落實(shí)到泵藥管理中，受到良好效果，匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 不良事件的定義

護(hù)理不良事件是指護(hù)理工作中不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事情，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸窒息燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[3-4]。護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按照《不良事件管理辦法》[5]將護(hù)理不良事件分級(jí)：0級(jí)：不良事件尚未出現(xiàn)已被制止；Ⅰ級(jí)：存在不良事件，無傷害；Ⅱ級(jí)：生命體征無變化，臨床需觀察或進(jìn)行輕度處理，僅存在輕微傷害；Ⅲ級(jí)：傷害中度，部分體征改變，需臨床簡(jiǎn)單處理；Ⅳ級(jí)：傷害嚴(yán)重，體征、癥狀改變明顯，需緊急處理；Ⅴ級(jí)：永久性傷害，功能喪失；Ⅵ級(jí)：死亡。本文所述不良事件屬于用藥錯(cuò)誤范圍。三通連接處脫落雖與導(dǎo)管意外脫落有關(guān)，但因?qū)е铝吮盟幹袛?，同時(shí)也屬于用藥錯(cuò)誤[6]。

1.2 泵注藥物的種類

目前我院危重患者泵注用藥依泵注時(shí)長(zhǎng)排列順序?yàn)殒?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、血管活性藥、氨茶堿、胰島素、高濃度電解質(zhì)、刺激性藥物，以及其它如破傷風(fēng)患者泵注的肌松劑、有機(jī)磷中毒患者的解磷定、抗心律失常藥等，目前嚴(yán)重感染患者使用的時(shí)間依賴性抗生素也開始使用靜脈泵入。

1.3 發(fā)生不良事件泵注用藥的途經(jīng)

46例不良事件患者中，由中心靜脈泵藥發(fā)生不良事件38次，占82.6%，PICC導(dǎo)管發(fā)生的不良事件2次，占4.3%。外周靜脈發(fā)生的不良事件6例，占13.0%。外周靜脈泵注事件總次數(shù)在本組中的占比不高，但計(jì)算由外周靜脈泵注用藥的發(fā)生率占比卻較高。

1.4 不良事件發(fā)生的情況

根據(jù)上述不良事件的定義，本文中不良事件，Ⅰ級(jí)不良事件10例，Ⅱ級(jí)不良事件35例，Ⅲ級(jí)三級(jí)不良事件1例。0級(jí)不良事件因尚未發(fā)生，我院視為安全隱患，不在文內(nèi)描述。追根溯源80%為可預(yù)防事件，原因?yàn)檠惨暡蝗^察不細(xì)，15%為經(jīng)驗(yàn)不足，年輕護(hù)士對(duì)日常工作重點(diǎn)掌握不準(zhǔn)和時(shí)間分配不當(dāng)，5%為科室醫(yī)院發(fā)生突發(fā)事件時(shí)人力資源不足而致。根據(jù)發(fā)生不良事件的藥物 分類分述發(fā)下：

1.4.1 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥引起的不良事件：未建立人工氣道使用呼吸機(jī)患者引起呼吸抑制，SPO2下降至93%以下，共發(fā)生8例，與年輕護(hù)士用量掌握不準(zhǔn)、不能隨時(shí)重新評(píng)分、鎮(zhèn)靜過深有關(guān)，立即減少泵注用量、刺激患者、加大供氧而糾正。右美托咪啶引起心率下降20%以上、血壓下降20%以上者6例，減少用量快速輸液后糾正。

1.4.2 血管活性藥引起的不良事件：共19例，本組整人中占比最多，臨時(shí)推藥致去甲腎上腺素進(jìn)入血管內(nèi)過多血壓一過性上升，心率加快較此前增加20%以上8例，去甲腎上腺素未使用避光注射器延長(zhǎng)管3例，多巴胺與碳酸氫鈉同一路，多巴胺變色且效價(jià)下降，血壓不能維持1例，多巴胺與氨茶堿同路，結(jié)晶堵管1例，硝普鈉使用時(shí)間過長(zhǎng)，效價(jià)下降，患者血壓不降反升1例。去甲腎上腺素不規(guī)范換泵致血壓驟升驟降數(shù)值大于基礎(chǔ)血壓20%以上者2例，封管不當(dāng)引起血壓驟升1例，與護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足、責(zé)任心不強(qiáng)、觀察不細(xì)有關(guān)。

1.4.3 胰島素（RI）泵注引起的不良事件：共5例，1例為單位設(shè)定錯(cuò)誤，NS40 ml+RI20U泵注，護(hù)士將3 U/h調(diào)成3 ml/h造成血糖偏高，降糖不理想；2例為單泵2 ml/h泵注時(shí)因用量過小，回血堵管，降糖無效；泵注RI后監(jiān)測(cè)血糖不及時(shí)、血糖低于4.0者2例，立即補(bǔ)充葡萄糖后血糖恢復(fù)正常。

1.4.4 泵注刺激性藥物引起的不良事件：由于ICU患者經(jīng)常處于昏迷或鎮(zhèn)靜中，對(duì)血管刺激局部疼痛無感覺或不能主訴，一些不該發(fā)生的外滲腫脹、靜脈炎一旦發(fā)現(xiàn)往往已經(jīng)較重。文中經(jīng)外周靜脈泵注精氨酸引起的皮膚壞死教訓(xùn)慘重，唯一的Ⅲ級(jí)不良事件。該患者血?dú)夥治鰹閲?yán)重代謝性堿中毒，醫(yī)囑精氨酸25 g泵注，說明書明確要求稀釋，但按規(guī)范稀釋后患者容量負(fù)荷過重且改善代謝性堿中毒效果大大下降，護(hù)士遵醫(yī)囑以精氨酸原液10 ml/h經(jīng)手背靜脈泵注，第二天局部皮膚發(fā)紅，硫酸鎂濕潤(rùn)，第三天起泡，第五天破潰壞死見圖1，給予消毒，于41天完全愈合。外周靜脈炎，與泵氯化鉀濃度過高有關(guān)5例，程度輕重不一，皮膚均未破潰，3天內(nèi)紅痛緩解。與泵注葡萄糖酸鈣引起心悸心率加快血壓下降大于泵前20%1例，與泵注10%氯化鈉有關(guān)的1例。經(jīng)處理后癥狀消失。

1.4.5 與其它類藥物有關(guān)的不良事件3例，胺碘酮外周靜脈泵注4 ml/h引起外滲，整個(gè)手背紅腫熱痛，予交替性硫酸鎂2.5 g+利多卡因100 mg+地塞米松5 mg外敷及喜療妥外涂，2天后養(yǎng)癥狀消失。

1.4.6 與泵注用藥護(hù)理不當(dāng)巡視不認(rèn)真有關(guān)的不良事件3例，分別為三通連接處脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，回血凝固及藥量丟失1例；微量泵不報(bào)警，尼莫地平注射液（濟(jì)立）藥液早已完成，造成患者用藥中斷1例；

1.4.7 用藥劑量與醫(yī)囑不相符的 不良事件5例，即：醫(yī)囑的藥物劑量少于護(hù)士實(shí)際使用的統(tǒng)計(jì)劑量，少開醫(yī)囑。其中，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥少開2次，去甲腎上腺素3次，未給患者造成不良后果，屬于2級(jí)不良事件，原因之一是患者欠費(fèi)，醫(yī)囑發(fā)送不成功，原因之二是晚夜班護(hù)士直接續(xù)泵，次日醫(yī)生未及時(shí)補(bǔ)開。與本事件同步出現(xiàn)的掃碼不全的缺陷另外討論。

2 整改對(duì)策

為了有效控制泵注用藥不良事件的發(fā)生，我科連續(xù)3年將控制泵注用藥不良事件做為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，將3年來總結(jié)的整改措施形成專項(xiàng)督查表，每日進(jìn)行泵注用藥質(zhì)量督查，每季度對(duì)督查結(jié)果與隱患問題進(jìn)行匯總分析和再整改，同時(shí)，制定ICU泵藥手冊(cè)、優(yōu)化班次組合，小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制、三年內(nèi)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，一年內(nèi)護(hù)士一對(duì)一導(dǎo)師跟班制、逐條制定泵藥停藥流程，細(xì)化到不同劑量范圍的換藥步驟，落實(shí)到規(guī)范化培訓(xùn)的考核內(nèi)容中。醫(yī)院成立了儀器質(zhì)量督查小組，定期對(duì)搶救儀器進(jìn)行校準(zhǔn)和維護(hù)。針對(duì)不同類型藥物的藥理特性，提出各類泵注用藥的個(gè)性化方案[7]。

2.1 血管活性藥

代表藥物為去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉硝酸甘油，規(guī)范泵注流程，認(rèn)真評(píng)估病情，有效液體復(fù)蘇，優(yōu)先考慮深靜脈，第一次抽藥抽半量，防止患者較敏感用量極少致抽藥使用時(shí)間過長(zhǎng)而效價(jià)下降。使用時(shí)極小劑量開始，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率血壓，當(dāng)患者對(duì)活性藥物極度依賴時(shí)需要雙泵交替使用，保證藥物連續(xù)恒定泵入體內(nèi)[8]。微量泵盡量避免垂直放置[9]容易造成劑量誤差。當(dāng)醫(yī)囑停止泵注時(shí)使用遞減法，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征情況，直至完全停止，撤導(dǎo)管前切不可以封管液將含有藥液的液體直接推入引起血壓驟升。

2.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥

最小劑量開始，泵藥后10分鐘嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸血氧飽和度心率血壓，無人工氣道的患者床邊配備插管用物，呼吸囊、吸引裝置、甚至呼吸機(jī)等，長(zhǎng)期用藥者預(yù)防建議從最小有效劑量開始緩慢推注或 持 續(xù) 靜脈用藥，并在用藥后10 min內(nèi)及以后密切觀察患者呼吸頻率、呼吸幅度、氧飽和度和心率、血壓等情況，發(fā)現(xiàn)呼吸抑制、低血壓等不良副作用及時(shí)處理。長(zhǎng)期用藥者不僅需要監(jiān)測(cè)藥物蓄積及戒斷癥狀，還要觀察四肢活動(dòng)情況，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和物理治療可預(yù)防深靜脈血栓的形成。慢停，預(yù)防深靜脈血栓、預(yù)防成癮[10]。

2.3 高濃度電解質(zhì)或其它刺激性藥物

氯化鉀是ICU電解質(zhì)泵注中需用頻率最高的電解質(zhì)，也是集刺激性與副作用較大的藥物，新13版《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[11]不再規(guī)定補(bǔ)鉀濃度的上限，而對(duì)補(bǔ)鉀速度做出嚴(yán)格限制。盡量使用上肢大血管和上腔雙腔深靜脈獨(dú)立通路泵注。高濃度（氯化鉀＞0.6%）泵鉀過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治?、電解質(zhì)、ECG波形和尿量變化，重視T波QRS波形態(tài)改變，禁用快捷鍵，備搶救用藥。及時(shí)糾正堿中毒和低血鈣。動(dòng)態(tài)觀察ECG時(shí)，不隨便改變電極位置，以免影響觀察效果。停止泵注氯化鉀封管前，將氯化鉀注射器更換成生理鹽水，以原有速度泵完后以稀肝素液封管，杜絕直接稀肝素液靜推封管，致使大量氯化鉀被推進(jìn)患者體內(nèi)誘發(fā)心律失常。泵注葡萄糖酸鈣時(shí)以5%～50%葡萄糖稀釋至少 2倍后，80～100 ml/h靜脈泵注為宜，泵注時(shí)間不少于30 min，遇有心臟病史者，靜脈推注速度以60 ml/h以內(nèi)，老年人更應(yīng)慎用。避免漏出血管外，因葡萄糖酸鈣與 洋地黃對(duì)心臟有協(xié)調(diào)作用，故服用洋地黃期間禁用鈣劑[12]。

圖1 泵注精氨酸后第5天

圖2 泵注精氨酸后第20天

3 討 論

危重患者無小事，同樣不良事件，發(fā)生在普通病房患者與ICU患者相比，危重患者的后果更嚴(yán)重，直接影響患者搶救成功率和生存質(zhì)量，因此，積極預(yù)防靜脈泵藥過程中的不良事件，對(duì)保證危重患者得到有效搶救具有十分重要的意義。