韓正陽， 榮寶海， 邢伯威， 周永坤

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2016級碩士研究生，山東濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟南250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)2018屆博士畢業(yè)生，山東濟南 250355）

腸梗阻是腹部外科需應(yīng)對的重要問題。粘連性腸梗阻（adhesive bowel obstruction，ABO）是臨床常見腸梗阻類型，約占發(fā)病總?cè)藬?shù)的40%～60%[1]。大量文獻已顯示，在西醫(yī)常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)藥特色療法，能明顯促進其臨床療效。目前相關(guān)治療雖仍以中藥湯劑為主，但已開始呈現(xiàn)綜合化治療趨勢，即采用多種中醫(yī)療法聯(lián)合治療ABO，且療效較滿意。本研究對針灸聯(lián)合中藥治療ABO的臨床對照試驗進行Meta分析，以評價中醫(yī)綜合療法治療ABO的療效，以期為中醫(yī)綜合療法治療ABO提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻納入標(biāo)準(zhǔn) （1）于國內(nèi)外全文數(shù)據(jù)庫中檢索出的含空白對照的臨床試驗，刊發(fā)雜志級別不限。樣本選取描述應(yīng)至少出現(xiàn)“隨機分配”等字樣，語種限中文或英文。（2）納入文獻的研究對象須確診為“粘連性腸梗阻”（ABO），年齡≥16歲（消除非成人腸梗阻病因所造成的偏倚），性別、地域、種族不限。ABO診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：癥狀以腹痛、腹脹、嘔吐、排氣排便減少或停止為主；體征表現(xiàn)為腹部膨隆，可見腸型及蠕動波，腹部壓痛，腸鳴音改變；影像學(xué)檢查提示腸腔擴張，有多發(fā)階梯狀氣液平面；多有開腹手術(shù)、創(chuàng)傷病史，或已確診為ABO且既往多次發(fā)病。（3）治療組采用針灸聯(lián)合中藥+西醫(yī)常規(guī)內(nèi)科治療，對照組采用西醫(yī)常規(guī)內(nèi)科治療。對照組均采用腸梗阻西醫(yī)常規(guī)內(nèi)科治療，具體參考第8版《外科學(xué)》，包括常規(guī)的禁飲食、胃腸減壓、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等[1]。治療組的干預(yù)措施應(yīng)同時包含“針灸”、“中藥”治療，并且試驗期間上述治療方案必須同時作用于治療組受試對象。針灸治療可包括針刺、艾灸等療法，取穴、針刺手法方案不限；中藥治療可包括湯劑口服、灌腸、胃管注入，或散（膏）劑外敷，劑型與給藥途徑不限。（4）結(jié)局指標(biāo)包括總有效率（顯效率+有效率）、總顯效率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、肛門首次排氣或排便時間、腹痛腹脹癥狀緩解或消失時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間、胃管留置時間、恢復(fù)飲食時間以及治療后實驗室指標(biāo)如血清白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF）水平等。若遇到測量目的相近但描述內(nèi)容相異的結(jié)局指標(biāo)，如“治療時間”、“住院天數(shù)”、“治愈天數(shù)”等，且納入數(shù)據(jù)樣本總體異質(zhì)性不大，則上述指標(biāo)可合并，否則將分別作Meta分析。

1.1.2 文獻排除標(biāo)準(zhǔn) （1）一稿多投、重復(fù)發(fā)表、研究病例與已納入試驗重疊、語種不同但大意相同的文獻。（2）不含空白對照的文獻，如文獻綜述、個案報道、非對照回顧性研究、治療心得等；動物或體外試驗等基礎(chǔ)實驗類文獻。（3）研究對象梗阻類型與ABO無關(guān)或不完全相關(guān)；研究對象年齡段不明確或包含患者年齡小于16歲的病例。（4）治療組干預(yù)措施不符合要求，如單純采用紅外線燈照射、微波等物理療法或腹部按摩等推拿療法，中藥、針灸療法在時間上不重合或未同時出現(xiàn)于干預(yù)措施方案中，或包含手術(shù)干預(yù)等；對照組給藥方案與納入標(biāo)準(zhǔn)要求不符或差異較大者，如包含手術(shù)、中醫(yī)藥療法等。（5）臨床試驗中研究對象納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、診療標(biāo)準(zhǔn)均敘述簡單，各組間病例性別、年齡等資料不完整，未提及“隨機分配”字樣或未告知具體分配方法、原則者。（6）若某納入研究中有條件對照，則排除條件對照組中所含全部病例。

1.2文獻檢索檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Embase、Central（The Cochrane Library），文獻檢索時間為各庫建庫時間至2018年12月。中文文獻的檢索策略為“腸梗阻”+“中西醫(yī)結(jié)合”或“針灸+中藥”或“中醫(yī)綜合療法”+“臨床試驗”或“臨床研究”+“隨機分配”；英文文獻的檢索策略為“Bowel Obstruction”or“Intestinal Obstruction”+“TCM”or“Acup-moxibustion”and“Medicinal Herbs”+“Randomized Clinical Trials”，必要時采用手工檢索補錄可能遺漏的目標(biāo)試驗。

1.3方法學(xué)質(zhì)量評價以Jadad[2]質(zhì)量評分量表為標(biāo)準(zhǔn)，由兩位觀察員按《Cochrane系統(tǒng)評價員手冊》（簡稱《手冊》）對納入研究作質(zhì)量評價，其中“隨機化”占2分，“分配隱藏”占2分，“盲法”占2分，“脫落與退出”占1分?？偡譃?～3分評定為低質(zhì)量，總分為4～7分評定為高質(zhì)量。評分細則如下：（1）“隨機化”、“分配隱藏”、“盲法”方面，有具體實施方法及步驟得2分，僅說明方法種類無具體實施過程得1分，完全無表述得0分；（2）“脫落與退出”方面，脫落、退出標(biāo)準(zhǔn)明確者得1分，反之得0分。

1.4數(shù)據(jù)分析方法采用Review Manager 5.3（RevMan5.3）軟件對納入研究中反映腸梗阻療效的結(jié)局指標(biāo)作Meta分析。若敏感性分析后如可合并分析數(shù)據(jù)且樣本數(shù)≥5，說明循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較充分，則保留Meta分析結(jié)果及森林圖，以此優(yōu)化研究結(jié)論。數(shù)據(jù)資料若為二分類變量則比較相對危險度（RR）；若為連續(xù)性變量且異質(zhì)性小則比較組間均差（MD），反之比較其標(biāo)準(zhǔn)化均差（SMD）。Meta分析結(jié)果均以95%可信區(qū)間（95%CI）表示，如某結(jié)局指標(biāo)報告較多（敏感性分析后剩余樣本數(shù)≥10），采用倒漏斗圖法分析其發(fā)表偏倚的可能性。

具體分析步驟參考《手冊》內(nèi)容制定：（1）合并研究類型及測量方法一致的數(shù)據(jù)樣本后，行同質(zhì)性檢驗（homogeneity test），如I2≤50%且P≥0.1，即總體異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型（FEM）進行分析；如I2＞50%且P＜0.1，則總體異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型（REM）進行分析。（2）對無法通過固定效應(yīng)模型分析的結(jié)局指標(biāo)，采用敏感性分析逐一篩除森林圖示方法學(xué)與總體樣本差異較大的試驗，分析并尋找異質(zhì)性來源。若敏感性分析后繼續(xù)逐一篩除剩余納入研究，I2及Meta分析結(jié)果變化均不大（本研究規(guī)定以10%作為變化率上限值），則表明敏感性分析后數(shù)據(jù)合并結(jié)果穩(wěn)健性良好，所得結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義，可保留最終分析結(jié)果；若敏感性分析中納入研究排除率≥50%，或敏感性分析后剩余納入研究數(shù)＜3，則說明數(shù)據(jù)合并穩(wěn)健性差，所得結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)欠充分，應(yīng)舍棄所得結(jié)果及森林圖。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索及質(zhì)量評估情況經(jīng)反復(fù)調(diào)整修正文獻檢索方法并根據(jù)最終確定的檢索策略，最后共檢出中文文獻2 585篇，英文文獻228篇。依次閱讀標(biāo)題、摘要、全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻并將不同語種的相同試驗整合后，共獲得17項[3-19]臨床研究。文獻的檢索及篩查流程見圖1。納入的17項研究包含ABO受試對象1 290例，其中治療組669例，對照組621例。對照組均采用西醫(yī)常規(guī)內(nèi)科治療，治療組在此基礎(chǔ)上同時采用中藥聯(lián)合針灸治療，2組患者的性別、年齡等基線特征經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價及治療組干預(yù)措施見表1。

圖1 文獻檢索及篩查流程Figure 1 Flowing chart for the literature retrieval and screening

表1 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評價及治療組干預(yù)措施Table 1 Methodological quality evaluation of the included studies and the intervention methods in the trial group

2.2納入研究結(jié)局指標(biāo)及診療依據(jù)在最終納入的17項臨床研究中，共統(tǒng)計出10個結(jié)局指標(biāo)所含數(shù)據(jù)樣本數(shù)≥5，其中腹痛、腹脹緩解或消失時間因數(shù)據(jù)合并后樣本總體差異明顯而只能分為4個結(jié)局指標(biāo)并分別作Meta分析，納入研究結(jié)局指標(biāo)及診斷與療效評價標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)見表2。

2.3Meta分析結(jié)果敏感性分析后腹痛消失時間、腹痛緩解時間、腹脹消失時間、腹脹緩解時間、氣液平面消失時間5項指標(biāo)剩余數(shù)據(jù)樣本數(shù)均小于5，依前規(guī)定將其結(jié)果舍棄，17項納入研究的其余結(jié)局指標(biāo)Meta分析結(jié)果如下：

2.3.1 總有效率 14 項研究[3，4，6，7，9-13，15-19]報告了總有效率（有效率+顯效率），報告率為82.35%。數(shù)據(jù)合并后同質(zhì)性檢驗I2=0，P=1.00，直接選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：森林圖內(nèi)菱形全部位于無效線右側(cè)且不與之相交，RR=1.16，95%CI=[1.11，1.22]，Z=6.00。治療組總有效率高于對照組，所示組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 01）。結(jié)果見圖2。

2.3.2 總顯效率 11 項研究[4，6，7，9，11-13，15-17，19]報告了總顯效率，報告率為64.71%。數(shù)據(jù)合并后同質(zhì)性檢驗I2=0，P=0.90，選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：森林圖內(nèi)菱形全部位于無效線右側(cè)且不與之相交，RR=1.42，95%CI=[1.26，1.59]，Z=5.88。治療組總顯效率高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 01）。結(jié)果見圖3。

2.3.3 中轉(zhuǎn)手術(shù)率 5項研究[4，9-12]報告了中轉(zhuǎn)手術(shù)率，報告率為29.41%。數(shù)據(jù)合并后同質(zhì)性檢驗I2=0，P=0.86，直接以固定效應(yīng)模型行Meta分析。結(jié)果顯示：森林圖內(nèi)菱形全位于無效線左側(cè)并不與之相交，RR=0.32，95%CI=[0.16，0.66]，Z=3.10。治療組中轉(zhuǎn)手術(shù)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）。結(jié)果見圖4。

2.3.4 首次肛門排氣時間 11 項研究[3，4，6-12，14，18]報告了首次肛門排氣時間，報告率為64.71%。將測量單位統(tǒng)一為小時（h），合并數(shù)據(jù)后同質(zhì)性檢驗I2=91%，P＜0.000 01，異質(zhì)性大，敏感性分析排除方法學(xué)與樣本總體差異相對較大的1項研究[11]后，I2=83%，P＜0.000 01。選擇隨機效應(yīng)模型再行Meta分析，結(jié)果顯示：森林圖內(nèi)菱形皆位于無效線左側(cè)且不與之相交，SMD=-1.63，95%CI=[-2.06，-1.20]，Z=7.43。再次將剩余數(shù)據(jù)樣本逐一排除，Meta分析結(jié)果差別不大。說明敏感性分析后數(shù)據(jù)合并穩(wěn)健性可，治療組首次肛門排氣時間短于對照組，2組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 01）。結(jié)果見圖5。

表2 納入研究結(jié)局指標(biāo)及診療依據(jù)Table 2 Outcomes of the included studies and the resources of criteria for the diagnosis and therapeutic efficacy

圖2 總有效率Meta分析森林圖Figure 2 Forest plot for the Meta-analysis of overall effective rate

圖3 總顯效率Meta分析森林圖Figure 3 Forest plot for the Meta-analysis of overall markedly effective rate

圖4 中轉(zhuǎn)手術(shù)率Meta分析森林圖Figure 4 Forest plot for the Meta-analysis of conversion rate to surgery

圖5 首次肛門排氣時間Meta分析森林圖Figure 5 Forest plot for the Meta-analysis of first anal exhaust time

2.3.5 首次肛門排便時間 10 項研究[3-8，11，12，16，18]報告了首次肛門排便時間，報告率為58.82%。統(tǒng)一測量單位為小時（h），合并數(shù)據(jù)后同質(zhì)性檢驗I2=92%，P＜0.000 01，異質(zhì)性大，敏感性分析排除方法學(xué)與總體差異相對較大的 4 項研究[4，6，7，11]，I2=42%，P=0.13，異質(zhì)性低于臨界水平。改用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，見森林圖內(nèi)菱形全部位于無效線左側(cè)并不與之相交，SMD=-1.22，95%CI=[-1.43，-1.01]，Z=11.46。再次Meta分析結(jié)果提示治療組首次肛門排便時間較對照組更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 01）。敏感性分析共排除4項研究，排除率40%（近50%水平），初次數(shù)據(jù)合并穩(wěn)健性較差，因此結(jié)果證據(jù)質(zhì)量一般。結(jié)果見圖6。

2.4發(fā)表偏倚敏感性分析后納入數(shù)據(jù)樣本數(shù)≥10的指標(biāo)分別為總有效率、總顯效率、首次排氣時間，有潛在發(fā)表偏倚可能，分別對其Meta分析結(jié)果所得RR或SMD值繪制倒漏斗圖。上述3個結(jié)局指標(biāo)倒漏斗圖散點對稱情況均尚可，存在發(fā)表偏倚可能性較小。結(jié)果見圖7～9。

圖6 首次肛門排便時間Meta分析森林圖Figure 6 Forest plot for the Meta-analysis of first defecation time

圖7 總有效率Meta分析結(jié)果倒漏斗圖Figure 7 Funnel plot for the Meta-analysis of overall effective rate

圖8 總顯效率Meta分析結(jié)果倒漏斗圖Figure 8 Funnel plot for the Meta-analysis of overall markedly effective rate

3 討論

圖9 首次排氣時間Meta分析結(jié)果倒漏斗圖Figure 9 Funnel plot for the Meta-analysis of first anal exhaust time

粘連性腸梗阻（ABO）中醫(yī)稱作“腸結(jié)”（張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）[20]，而其腹痛、腹脹、排氣排便停止等癥狀可歸為“腹痛”、“關(guān)格”等范疇?！澳c結(jié)”的中醫(yī)病機主要為腸腑傳導(dǎo)失司，腑氣不通，病邪內(nèi)結(jié)，而腸腑以通為用，以降為順，故治宜通里攻下，行氣止痛[21]?，F(xiàn)代研究表明，針灸對胃腸蠕動有雙向調(diào)節(jié)作用，且安全性較高，治療成本較低[22]。而手術(shù)治療往往會加重原有腸粘連，使病程遷延，治療成本增加[23]。目前對ABO多主張內(nèi)科保守治療，針灸聯(lián)合中藥為其備選療法之一。

本Meta分析結(jié)果顯示，針灸聯(lián)合中藥治療ABO在提高整體療效，降低中轉(zhuǎn)手術(shù)率及縮短肛門首次排氣、首次排便時間方面有一定作用，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)整體較充分，值得臨床進一步觀察研究。

本研究納入的17項臨床試驗均含“隨機分配”字樣，診斷和療效評價標(biāo)準(zhǔn)完整且大致一致，一定程度降低了樣本總體混雜偏倚。但連續(xù)性變量結(jié)局指標(biāo)或總體異質(zhì)性偏大，或數(shù)據(jù)合并穩(wěn)健性一般，導(dǎo)致分析結(jié)論準(zhǔn)確性降低的同時，也使部分結(jié)局（如臨床癥狀緩解情況）證據(jù)欠充分。出現(xiàn)上述情況的原因可能有以下兩點：（1）連續(xù)性變量指標(biāo)測量標(biāo)準(zhǔn)、報道形式存在差異，而研究者未在報告中予以說明；（2）連續(xù)性變量計量單位、測量精度不完全一致。證據(jù)質(zhì)量方面，Jadad質(zhì)量評分結(jié)果表明，所有納入研究均未達4分，可見總體方法學(xué)質(zhì)量不高，表現(xiàn)為分配隱藏、盲法相關(guān)實施情況未敘述，對照組安慰劑效應(yīng)存在不同程度缺失，脫落和退出標(biāo)準(zhǔn)敘述情況不理想。且納入研究均只在國內(nèi)開展，有發(fā)表語言偏倚可能，亦無陰性結(jié)局對照，倒漏斗圖中各散點對稱情況雖較好，但仍可能存在發(fā)表偏倚[24]。綜上，本分析的結(jié)論可信度一般。

Meta分析結(jié)果受干預(yù)措施復(fù)雜程度的影響較大[25]。本研究干預(yù)措施均至少包含兩種治療方案，可能會降低分析結(jié)論的準(zhǔn)確度。此外，分析結(jié)果雖證實針灸聯(lián)合中藥治療ABO比單純西醫(yī)基礎(chǔ)內(nèi)科治療的作用明顯，但仍無法明確針灸聯(lián)合中藥治療效果是否比單純中藥或針灸治療更優(yōu)。僅1項納入研究[10]設(shè)置了有效條件對照（治療方式為西醫(yī)常規(guī)+針刺治療），情況不理想，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)亦不充分。

針對以上不足，今后針灸聯(lián)合中藥治療ABO的研究應(yīng)重視隨機序列生成過程中的分配隱藏、盲法和安慰劑實施等方面，對連續(xù)性變量結(jié)局指標(biāo)的測量應(yīng)更精確，以提升研究方法學(xué)質(zhì)量，提供更高質(zhì)量的臨床證據(jù)。期望針灸聯(lián)合中藥療法也能受到更多中醫(yī)工作者重視，并將其用于相關(guān)治療中，進而為本研究提供更多臨床試驗報告，以豐富Meta分析結(jié)論。