黃遠(yuǎn)程， 潘靜琳， 蔣凱林， 廖柳， 李培武， 劉鳳斌

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastistis，CAG）是以胃黏膜固有腺體萎縮為基礎(chǔ)的慢性炎癥性疾病，其發(fā)生與幽門(mén)螺桿菌感染、膽汁反流、免疫、飲食等因素相關(guān)。CAG可伴發(fā)胃黏膜腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變。其中，CAG伴中、重度不完全腸化或中、重度上皮內(nèi)瘤變則為癌前病變。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用根除幽門(mén)螺桿菌療法以及服用促動(dòng)力藥、葉酸及維生素B12、制酸藥、黏膜保護(hù)劑等作為主要治療手段，但這些療法對(duì)其癥狀的緩解及阻止黏膜病變進(jìn)展的效果并不理想[1]。

多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，中醫(yī)藥對(duì)于緩解該病的癥狀有較好的效果，而且能在一定程度上延緩甚至逆轉(zhuǎn)胃黏膜病變[2-4]。中醫(yī)藥取效的前提是辨證論治，而因地制宜是辨證論治過(guò)程中的重要原則。嶺南地區(qū)位于中國(guó)南部，包括廣東、廣西、海南、香港、澳門(mén)五區(qū)，北靠南嶺，南臨南海，絕大部分地區(qū)屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，氣候炎熱，雨水充沛[5]，當(dāng)?shù)厝顺３藳鲲嬂?，喜食魚(yú)蝦、瓜果、動(dòng)物內(nèi)臟等物[6]。嶺南地區(qū)地理特征、氣候環(huán)境、飲食習(xí)慣、人文觀念等與內(nèi)陸省份有較大差異，患者證候、證素亦因之不同。本文采用文獻(xiàn)研究的方法，對(duì)全國(guó)和嶺南地區(qū)CAG的證候類(lèi)型及證候要素的分布進(jìn)行探討，以期為CAG的臨床規(guī)范化辨證論治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)（CBM）、重慶維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)時(shí)間至2019年1月。檢索策略：采用專(zhuān)業(yè)檢索，納入符合以下3個(gè)檢索條件的文獻(xiàn)：主題含“慢性萎縮性胃炎”；主題含“證”（包含辨證、證候、中醫(yī)）；主題不含“鼠”、“兒童”。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)①納入CAG證候的流行病學(xué)調(diào)查或CAG中醫(yī)臨床辨證治療研究類(lèi)文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)所涉及的病例均符合CAG診斷標(biāo)準(zhǔn)；③文獻(xiàn)中的中醫(yī)證候診斷明確，并且各個(gè)證候均有具體例數(shù)；④文獻(xiàn)中的總病例數(shù)≥20例。

1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①排除研究單一證候的文獻(xiàn)；②排除文獻(xiàn)綜述、個(gè)案報(bào)道、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)介紹等；③排除所含病例胃黏膜病變已進(jìn)展為早期胃癌的或除CAG外同時(shí)合并其他消化系統(tǒng)疾病的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)資料的篩選將各庫(kù)所檢索的文獻(xiàn)導(dǎo)入Note Express 3.2，根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題及第一作者進(jìn)行合庫(kù)查重，相同文獻(xiàn)按1篇錄入，其后對(duì)每一篇文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要進(jìn)行瀏覽，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，保留符合標(biāo)準(zhǔn)和暫時(shí)不確定的文獻(xiàn)。對(duì)初篩剩余的文獻(xiàn)進(jìn)行全文下載及閱讀，對(duì)于同一批研究對(duì)象從不同角度分析或采用不同手段干預(yù)的文獻(xiàn)按1篇錄入，最后確定納入的文獻(xiàn)。以上文獻(xiàn)篩選由兩位研究者獨(dú)立完成，完成后相互核對(duì)，如有不能確定的，由第三者參與協(xié)商決定。

1.5文獻(xiàn)證候術(shù)語(yǔ)規(guī)范參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)（證候部分）》[7]對(duì)文獻(xiàn)中所涉及的證候名稱(chēng)進(jìn)行規(guī)范，并結(jié)合《中醫(yī)診斷學(xué)》進(jìn)行完善，對(duì)內(nèi)涵相同但名稱(chēng)不同的中醫(yī)證型名進(jìn)行統(tǒng)一。對(duì)以上標(biāo)準(zhǔn)未提及的證候類(lèi)型，則按原文獻(xiàn)名進(jìn)行保留。

1.6文獻(xiàn)證候要素提取參考朱文鋒教授以證素為辨證核心的相關(guān)文獻(xiàn)[8-10]，將納入的文獻(xiàn)中所涉及的證候類(lèi)型拆分為病位證素和病性證素兩部分。如“脾胃陽(yáng)虛”拆分為病位證素“脾”、“胃”及病性證素“陽(yáng)虛”。

1.7文獻(xiàn)數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析以Microsoft Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫(kù)，收集本研究所納入文獻(xiàn)的第一作者、研究單位所在省份、納入病例的基本情況（研究年份、性別、年齡、病例數(shù)）、證候類(lèi)型及各證候的頻次、例數(shù)。以上數(shù)據(jù)錄入由兩位研究者獨(dú)立完成，經(jīng)第三者進(jìn)行二次核對(duì)后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分別統(tǒng)計(jì)并比較全國(guó)地區(qū)文獻(xiàn)和嶺南地區(qū)文獻(xiàn)（嶺南地區(qū)文獻(xiàn)是指研究單位所在地區(qū)為廣東、廣西、海南、香港、澳門(mén)，全國(guó)文獻(xiàn)為除嶺南地區(qū)文獻(xiàn)以外的其他地區(qū)文獻(xiàn)的總和）的證候、證素的頻次、病例數(shù)和構(gòu)成比，并采用卡方檢驗(yàn)或確切概率法比較兩者之間的差別。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果和基本情況按檢索策略從各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的文獻(xiàn)數(shù)量分別為：CNKI 3 168篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)4 523篇，維普數(shù)據(jù)庫(kù)1 327篇，CBM 3 416篇，合計(jì)12 434篇。經(jīng)合庫(kù)查重并剔除文獻(xiàn)后剩余8 886篇，初篩及閱讀全文后剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入177篇，其中來(lái)自嶺南地區(qū)的有31篇（廣東20篇，廣西11篇），其余為全國(guó)文獻(xiàn)，共146篇。共報(bào)道病例數(shù)24 780例；單篇文獻(xiàn)報(bào)道病例數(shù)最多為1 276例，病例數(shù)最少的為24例。

2.2證候類(lèi)型分布146篇全國(guó)文獻(xiàn)涉及的證型經(jīng)規(guī)范后共有62種，證型累計(jì)頻次為693次；分別選出頻次≥50次（構(gòu)成比≥5%）及病例數(shù)≥1 000例（構(gòu)成比≥5%）的證候類(lèi)型。31篇嶺南地區(qū)文獻(xiàn)涉及的證型經(jīng)規(guī)范后共有34種，累計(jì)頻次134次；分別選出頻次≥5次（構(gòu)成比≥5%）及病例數(shù)≥140例（構(gòu)成比≥5%）的證候類(lèi)型。篩選出的證候類(lèi)型結(jié)果見(jiàn)表1、表2。各主要證候頻次分布比較結(jié)果顯示，全國(guó)文獻(xiàn)和嶺南地區(qū)文獻(xiàn)在脾胃陽(yáng)虛證、胃陰虧虛證、脾胃濕熱證、肝胃不和證等主要證候的頻次分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見(jiàn)表1。全國(guó)文獻(xiàn)和嶺南地區(qū)文獻(xiàn)的肝胃不和證、胃陰虧虛證、脾胃氣虛證、脾胃濕熱證、脾虛氣滯證、脾胃陽(yáng)虛證病例數(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 全國(guó)文獻(xiàn)與嶺南地區(qū)文獻(xiàn)CAG主要證候頻次分布Table 1 Distribution of frequency of the primary syndrome types in CAG reported in the domestic literatures and Lingnan area literatures n/次（p/%）

表2 全國(guó)文獻(xiàn)與嶺南地區(qū)文獻(xiàn)CAG主要證候病例數(shù)分布Table 2 Distribution of case amount of the primary syndrome types in CAG reported in the domestic literatures and Lingnan area literatures n/例（p/%）

根據(jù)虛、實(shí)證候大綱的內(nèi)涵，將不同證候類(lèi)型劃分為實(shí)證（肝胃不和證、脾胃濕熱證、瘀阻胃絡(luò)證等）、虛實(shí)夾雜證（脾虛濕熱證、脾虛氣滯證等）、虛證（脾胃氣虛證、胃陰虧虛證、脾胃陽(yáng)虛證等）3大類(lèi)，分別統(tǒng)計(jì)全國(guó)文獻(xiàn)與嶺南地區(qū)文獻(xiàn)3大類(lèi)證候類(lèi)型病例數(shù)構(gòu)成比，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 全國(guó)文獻(xiàn)與嶺南地區(qū)文獻(xiàn)CAG虛、實(shí)證候病例數(shù)分布Table 3 Distribution of case amount of excess and deficiency syndrome types of in CAG reported in the domestic literatures and Lingnan area literatures n/例（p/%）

2.4證候要素分布從全國(guó)文獻(xiàn)的證候類(lèi)型中共提取出證候要素18個(gè)，其中病位類(lèi)證候要素6個(gè)，病性類(lèi)證候要素12個(gè)，累計(jì)出現(xiàn)頻次1 814次。從嶺南地區(qū)文獻(xiàn)的證候類(lèi)型中共提取出證候要素14個(gè)，其中病位類(lèi)證候要素4個(gè)，病性類(lèi)證候要素10個(gè)，累計(jì)出現(xiàn)頻次351次。

全國(guó)文獻(xiàn)和嶺南地區(qū)文獻(xiàn)的胃、脾、肝病位證素頻次比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但其病例數(shù)分布比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表4、表5。

表4 全國(guó)文獻(xiàn)與嶺南地區(qū)文獻(xiàn)CAG病位證素頻次分布Table 4 Distribution of frequency of the diseaselocation syndrome elements in CAG reported in the domestic literatures and Lingnan area literatures n/次（p/%）

表5 全國(guó)文獻(xiàn)與嶺南地區(qū)文獻(xiàn)CAG病位證素病例數(shù)分布Table 5 Distribution of case amount of the diseaselocation syndrome elements in CAG reported in the domestic literatures and Lingnan area literatures n/例（p/%）

全國(guó)文獻(xiàn)和嶺南地區(qū)文獻(xiàn)在熱、陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、濕等病性證素頻次分布的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但其氣虛、陰虛、濕、氣滯等病性證素的病例數(shù)分布比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表6、表7。

表6 全國(guó)文獻(xiàn)與嶺南地區(qū)文獻(xiàn)CAG病性證素頻次分布Table 6 Distribution of frequency of the disease-nature syndrome elements in CAG reported in the domestic literatures and Lingnan area literatures n/次（p/%）

表7 全國(guó)文獻(xiàn)與嶺南地區(qū)文獻(xiàn)CAG病性證素病例數(shù)分布Table 7 Distribution of case amount of the diseasenature syndrome elements in CAG reported in the domestic literatures and Lingnan area literatures n/例（p/%）

3 討論

《素問(wèn)·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”。嶺南地區(qū)獨(dú)特的氣候地理環(huán)境和飲食生活習(xí)慣對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程可產(chǎn)生重要影響，故在臨床辨治疾病時(shí)要根據(jù)時(shí)令、地域等具體情況來(lái)進(jìn)行辨證。

本研究結(jié)果顯示，CAG常見(jiàn)證型為肝胃不和證、胃陰虧虛證、脾胃氣虛證、脾胃濕熱證、脾虛氣滯證、脾胃陽(yáng)虛證、瘀阻胃絡(luò)證，病位在胃與脾，與肝密切相關(guān)，常見(jiàn)病性類(lèi)證素為氣虛、熱、陰虛、濕、氣滯、瘀、陽(yáng)虛。卡方檢驗(yàn)及構(gòu)成比比較結(jié)果顯示，在證型分布上，全國(guó)文獻(xiàn)比嶺南地區(qū)文獻(xiàn)更多見(jiàn)肝胃不和證、胃陰虧虛證、脾胃濕熱證、脾虛氣滯證，嶺南地區(qū)文獻(xiàn)比全國(guó)文獻(xiàn)更多見(jiàn)脾胃氣虛證、脾胃陽(yáng)虛證。全國(guó)文獻(xiàn)以實(shí)證居多，嶺南地區(qū)文獻(xiàn)以虛證居多。在病位類(lèi)證素分布上，全國(guó)文獻(xiàn)比嶺南地區(qū)文獻(xiàn)更多見(jiàn)胃、肝病位證素，嶺南地區(qū)文獻(xiàn)比全國(guó)文獻(xiàn)更多見(jiàn)脾的病位證素。在病性類(lèi)證素上，全國(guó)文獻(xiàn)比嶺南地區(qū)文獻(xiàn)更多見(jiàn)陰虛、氣滯證素，嶺南地區(qū)文獻(xiàn)比全國(guó)文獻(xiàn)更多見(jiàn)氣虛、濕證素。

因嶺南之地北靠南嶺、南臨南海的特殊地理位置，地卑土薄，終年受海洋潮氣影響，雨水充沛，并且江流密布，濕氣彌漫于天地之間、流注于四時(shí)之內(nèi)；濕為陰邪，易傷陽(yáng)耗氣，故嶺南地區(qū)居民脾胃素虛、濕邪為患。除此之外，嶺南之地氣候炎熱，當(dāng)?shù)鼐用裣渤藳鲲嬂?，酷好涼茶之品，加之好食肥甘，脾胃易為飲食所傷，脾病未能運(yùn)化水液，水濕停留，故脾胃氣虛證、脾胃陽(yáng)虛證、濕邪為患之病證較多。嶺南消化病專(zhuān)家許鑫梅教授認(rèn)為嶺南以亞熱帶海洋性氣候?yàn)橹?，暑氣無(wú)季，夏季熱如蒸籠，濕氣彌漫長(zhǎng)年，濕多易傷脾；嶺南氣候濕熱，人們偏食寒涼，寒涼易傷脾胃；同時(shí)嶺南人熱量需求大，飲食次數(shù)增加，養(yǎng)成了“下午茶”、“夜茶”等習(xí)慣，久則加重脾胃負(fù)擔(dān)，進(jìn)而損傷脾胃[11]。氣候濕熱則人們易汗，汗乃人體之津液，氣隨汗出而致脾胃虛弱，故脾虛濕蘊(yùn)是嶺南脾胃病的根本病機(jī)。

因此，在嶺南地區(qū)辨證論治CAG時(shí)需以益氣健脾，溫陽(yáng)化濕為綱。嶺南梁氏脾胃病學(xué)術(shù)流派代表性傳承者余紹源教授認(rèn)為，現(xiàn)代嶺南人習(xí)慣于長(zhǎng)期居于空調(diào)房中，賊風(fēng)侵犯人體，折傷太陰脾陽(yáng)，繼而損及中州土氣，脾陽(yáng)被郁，并且?guī)X南之人多貪涼飲冷，陰寒內(nèi)生，加之日夜顛倒，陽(yáng)氣不守而外浮，故損其元陽(yáng)[12]。嶺南國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)邱健行教授亦提出治療CAG的過(guò)程中應(yīng)時(shí)刻以治療脾胃虛弱為主線，所謂“百病皆由脾氣衰”，常以黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)健脾益氣之品為基礎(chǔ)[13]。嶺南人雖多見(jiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，但不可一味地以清熱祛濕為治療大法，以防脾胃陽(yáng)虛、氣虛證者屢經(jīng)清熱祛濕之品攻伐后，使脾胃之陽(yáng)愈傷。