楊蕾 韓勇

[摘要]腦卒中是中老年人群中的常見疾病，它具有較高的致殘率，冗長的病程，患者的生存能力和生活質量受到嚴重影響，在腦卒中患者康復期中實施延續(xù)護理，能提升患者的生命質量，也有助于提高患者及其家屬對于醫(yī)療服務的滿意度。本研究針對我國腦卒中患者康復期的延續(xù)護理實施形式、發(fā)展方向和趨勢進行了綜合闡述，對最終效果評價也進行了總結。延續(xù)護理的模式從單純醫(yī)院-患者向醫(yī)院-社區(qū)-患者-家屬模式轉變，利用社區(qū)資源使延續(xù)護理這一模式切實落地。另一方面，隨著信息科技的發(fā)展，從單純的電話、上門隨訪方式向信息化隨訪方式轉變。利用信息化科技的時效優(yōu)勢，使該模式得到提升和廣泛應用。采用延續(xù)護理模式的腦卒中患者在自理能力、依從性、生活質量、滿意度等均有所提升。同時，患者的不良心理狀況也得到了改善，緩解了患者因病導致的社會壓力，減輕家庭經(jīng)濟負擔。本研究同時對腦卒中患者康復期的延續(xù)護理在實施過程中存在的問題進行總結并提出建議，為腦卒中患者康復期利用延續(xù)護理模式的實踐提供依據(jù)。目前，延續(xù)護理模式的實施流程不夠完善，不具有可復制性。同時社區(qū)資源的利用需得到相關政策支持，也是該模式短板之一。

[關鍵詞]延續(xù)護理;腦卒中;綜述;社區(qū)衛(wèi)生

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（c）-0023-05

[Abstract] Stroke is a frequent and common disease， with a high rate of disability and a long course of illness， which seriously affects the ability to survive and quality of life of patients. Continuity nursing has a certain role in the recovery of daily life ability， medical compliance， and nursing satisfaction of patients with stroke. This paper reviews the status quo， development direction and trend of the continuous care model in stroke patients in China， as well as the final effect evaluation. The model of continuous care has changed from a simple hospital-patient to hospital-community-patient-family model， and the use of community resources has effectively landed the model of continuous care. On the other hand， with the development of information technology， it has changed from simple telephone and door follow-up to informatization follow-up. The application of this model has been improved and widely used by the use of the aging advantage of information technology. Stroke patients who use the continuous care model have improved their self-care ability， compliance， quality of life， and satisfaction. It can improve the mental condition of the patient and reduce the social pressure and economic burden of the patients′ family. At the same time， this paper summarizes the problems and suggestions in the implementation of continuous nursing mode in stroke patients. It provides the basis for the practice of continuous nursing mode of stroke. The implementation process of the continuous care model is not perfect enough to be replicable. At the same time， the use of community resources needs relevant policy support， and it is also one of the shortcomings of this model.

[Key words] Continuing care; Stroke; Overview; Community health

腦卒中是一種在中老年期非常常見的急性腦血管疾病，并且有逐步年輕化的發(fā)展趨勢。因發(fā)病率、致殘率、復發(fā)率居高不下，使其成為我國成人致死、致殘的首要病因[1]。近年來城市人口老齡化趨勢不斷加深、不良生活方式的不斷積累，腦卒中發(fā)病率的上升趨勢日益明顯。每年高達200萬人的新發(fā)病例，70%～80%的致殘率，導致患者的獨立生活能力明顯下降。我國醫(yī)療資源的不足與分布不均，導致多數(shù)患者在急性期院內(nèi)治療病情穩(wěn)定之后便出院回家，接受居家照護與康復。腦卒中患者最重要的康復場所也因此轉移至了社區(qū)與家庭，最主要的照護和康復支持人員的職責也需要由家庭同住人承擔。由于國人對康復訓練的漠視和相關知識的缺乏，患者接受到專業(yè)康復的機會微乎其微，錯失了最佳康復期，這就是腦卒中患者致殘率居高不下的重要原因，增加了患者家庭和社會的經(jīng)濟精神負擔[2]，因此，腦卒中患者在出院后接受社區(qū)、居家康復，提升生命質量，成為患者及其家庭乃至社會關注的重點。

住院期內(nèi)護理服務在患者出院后延伸至社區(qū)家庭是延續(xù)護理（transitional care）的主要價值，是醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員應對患者由院內(nèi)轉向社區(qū)過程中產(chǎn)生的健康意愿與需求的方式[3]。近年來，國內(nèi)外護理學者不斷探索在腦卒中患者社區(qū)康復過程中實施延續(xù)護理的可行性與效果。有研究表明，在腦卒中患者的康復期實施延續(xù)護理能改善疾病預后、提升生命質量，提高患者依從性和滿意度[4]。我國目前對于腦卒中患者康復期實施延續(xù)護理尚缺乏清晰和系統(tǒng)的認識。本研究通過總結目前在腦卒中患者社區(qū)康復期實施延續(xù)護理的可行性和效果評價，為延續(xù)護理在腦卒中患者社區(qū)康復的應用實踐提供理論依據(jù)，現(xiàn)綜述如下。

1延續(xù)護理模式在腦卒中患者康復期的實施效果評價

1.1醫(yī)院為中心的延續(xù)護理模式

1.1.1出院計劃模式

責任護士在明確患者出院時間以及患者在出院后所必須的醫(yī)療護理需求后，開展有針對性的健康技能指導，以上內(nèi)容均以患者在出院后的醫(yī)療、康復、護理因人而異，為保證患者得到最適合且充足的服務做準備。在患者出院后轉移到社區(qū)醫(yī)療機構或者家庭照護者后，協(xié)助患者達到疾病康復的目的。龔雯潔[5]在100例腦卒中患者（試驗組50例患者采取出院計劃模式管理，對照組50例患者則采用常規(guī)模式進行對照）的隨機分組研究中發(fā)現(xiàn)，試驗組患者在出院后接受評估和包含有運動、康復等知識內(nèi)容的復查計劃。并在患者定期復查的過程中，隨著疾病的具體情況不斷調(diào)整。經(jīng)過6個月內(nèi)的計劃實施后，開展日常生活能力（Barthel指數(shù)量表）和生命質量以及滿意度評價，試驗組患者在生活能力指數(shù)、各項滿意度均明顯高于對照組（P<0.05）。

1.1.2院外指導與隨訪出院計劃

通過對患者及其家屬出院前所進行的相關疾病知識宣教，能縮短患者住院時間，對提高患者出院后的社區(qū)家庭照護質量有一定幫助[6]。在出院后利用電話、面訪、網(wǎng)絡途徑開展患者管理。

1.1.2.1出院指導與院外電話隨訪結合的出院計劃? 任萍[7]將64例腦卒中患者（試驗組32例患者采用出院指導結合電話隨訪的方式管理，對照組32例患者采用常規(guī)出院護理指導）進行隨機分組研究。試驗組患者及其家屬在出院前由康復師提供包含康復訓練方法、疾病預防及健康生活方式等內(nèi)容的健康宣教和指導。在患者轉入社區(qū)后按時開展電話隨訪，掌握患者的病情變化并對其進行康復鍛煉的指導。在開展干預的6個月周期內(nèi)，定期評估患者日常生活能力和相關滿意度，試驗組患者在出院后的2、4和6個月時的日常生活能力及各項滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。

1.1.2.2出院指導與家庭面訪結合的出院計劃? 溫玉枚等[8]在100例腦卒中患者（試驗組50例患者采用出院指導與面訪方式管理，對照組50例患者采用常規(guī)出院護理指導）的隨機分組研究中，對試驗組患者及其家屬在出院前進行包含飲食心理指導、康復鍛煉等知識的健康宣教，并在出院后由康復師進行家庭面訪，每月1次。6個月的干預期后，對患者開展包括日常生活能力、心理、生化指標及依從性、認知度的測評。試驗組患者在日常生活能力、依從性、認知度方面均顯著高于對照組，心理評分、生化指標等方面均優(yōu)于對照組（P<0.05）。

1.1.2.3出院指導與院外電話、面訪、網(wǎng)絡隨訪相結合出院計劃? 韓榮[9]在108例腦卒中患者（試驗組54例患者采用出院指導與電話、面訪和網(wǎng)絡隨訪相結合方式管理，對照組54例患者采用常規(guī)出院護理指導）的隨機分組研究中，對試驗組患者及其家屬在出院前開展包括心理支持與干預、并發(fā)癥的防治、腦卒中復發(fā)防治等內(nèi)容的健康指導。并建立患者家屬微信群，為出院護理、康復等問題提供咨詢服務。每個月開展一次包含居家康復、家庭護理等內(nèi)容的定期面訪、開展包含生理心理及并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展情況的不定期電話隨訪和網(wǎng)絡咨詢。經(jīng)過6個月的隨訪干預后，對患者開展生活質量（GQOLI量表）綜合評價，試驗組生活狀態(tài)及能力、軀體功能及社會適應評分均高于對照組（P<0.05）。

1.1.3出院計劃-延續(xù)護理小組回訪

組建由臨床醫(yī)生、康復師及護士等組成的專業(yè)延續(xù)護理小組，經(jīng)過延續(xù)護理方法、康復訓練、患者溝通等相關知識與技能的培訓后為患者提供服務。制訂因人而異的具體實施方案，在患者出院后提供包括健康教育、面訪等形式的連續(xù)性康復指導與居家護理關懷。在該模式下，患者得到了最大程度的無縫式連續(xù)性康復、護理服務，提升了患者的信任度，康復實施效果明顯，滿意度提升，解決了護理人員知識面單一的弊端。但在目前我國康復、醫(yī)務人員極度短缺的現(xiàn)實下，這種形式的管理方式仍然面臨延續(xù)性問題，有待于國家政策支持。

1.1.3.1延續(xù)護理小組與電話、面訪結合出院計劃? 邱紅虹等[10]在82例腦卒中患者（試驗組41例患者給予專業(yè)小組回訪管理，對照組41例患者采取常規(guī)出院護理指導）的隨機分組研究中，試驗組成立由康復師、神經(jīng)科醫(yī)生、責任護士組成的專業(yè)延續(xù)護理團隊。在出院前進行包含康復訓練、疾病知識等內(nèi)容的健康教育，對患者及家屬進行社區(qū)家庭康復相關知識與技能培訓?；颊叱鲈汉?，定期電話隨訪和面訪以便掌握和評測患者的康復現(xiàn)狀及整體健康水平。6個月的干預隨訪后，進行遵醫(yī)行為（自制遵醫(yī)行為調(diào)查問卷）評價和日常生活能力（Barthel指數(shù)量表）評價。試驗組在服藥、康復訓練、服藥依從性上以及合理飲食率均高于對照組;試驗組患者出院后15 d、1個月、3個月、6個月的生活能力Barthel評分也均高于對照組（P<0.05）。

1.1.3.2延續(xù)護理小組與電話、網(wǎng)絡隨訪結合出院計劃? ? 龐賀春等[11]在120例腦卒中患者（試驗組60例患者采取電話、網(wǎng)絡形式管理，對照組60例患者采取常規(guī)健康宣教）的分組研究中，試驗組采取組建延續(xù)護理小組（由三級護理小組、康復師和心理咨詢師組成）;為腦卒中患者建立電子健康信息檔案;出院前健康宣教、評估，制定方案并指導患者使用網(wǎng)絡平臺;在網(wǎng)絡平臺推送包含日常護理和康復訓練內(nèi)容的腦卒中相關知識;定期電話回訪等形式的管理。6個月的管理隨訪后，對患者肌力等級（采用Brunnstrom偏癱運動功能評定量表）、日常生活能力（采用Barthel指數(shù)評定量表）及再入院率開展評估。研究發(fā)現(xiàn)，應用該模式后患者在日常生活能力、運動能力方面顯著提升，因腦卒中再次發(fā)病導致的再入院率也呈現(xiàn)明顯降低趨勢（P<0.05）。

1.1.4網(wǎng)絡管理出院計劃

信息科技的日新月異，生活中手機等智能終端的廣泛應用標志著互聯(lián)網(wǎng)時代的到來，國外利用互聯(lián)網(wǎng)為患者家庭照護者提高照護支持的相關研究已較為普遍，我國在這些方面的相關研究還較少，有待進一步探索[12]。網(wǎng)絡管理模式的便捷性、經(jīng)濟性和廣泛性均優(yōu)于其他模式，但在實際應用過程中受到患者文化程度、年齡等相關因素的影響，參與度還很低，有待得到普及。周金等[13]在100例腦卒中患者（試驗組50例患者采用網(wǎng)絡管理下的延續(xù)護理方式，對照組50例患者則采用常規(guī)的出院健康宣教結合電話隨訪方式）的分組研究中，試驗組針對腦卒中患者建立電子健康信息檔案;成立微信群，邀請患者加入;患者注冊我管理APP，從中獲取出院后運動、飲食指導、居家安全、康復輔具選擇、軀體恢復等內(nèi)容;疑問解答;以及患者家屬的康復期全程參與等。3個月強化隨訪干預后，影音生活自理能力量表（ADL）、服藥依從性評價量表（Morisky服藥依從性量表）評估，并開展評價。試驗組患者在依從性、生活自理方面的得分均較對照組明顯提高（P<0.05）。

1.2社區(qū)參與的延續(xù)護理

這一模式是以社區(qū)作為模式中軸與核心，多方共同參與，在互聯(lián)網(wǎng)平臺下實現(xiàn)醫(yī)院到社區(qū)再到家庭的無縫式護理服務的方法[2]，從而提升患者的生存質量并降低相應負擔。

1.2.1社區(qū)核心的延續(xù)護理

梅曉娟[14]在69例腦卒中患者（試驗組35例患者采用治療醫(yī)院為基礎結合社區(qū)管理的延續(xù)護理方式，對照組34例患者采用常態(tài)化的出院護理指導方式）的隨機分組研究中，試驗組患者的信息在醫(yī)院與社區(qū)中的交流與流轉：就診醫(yī)院提供針對社區(qū)相關服務人員的培訓和相應技術應用，協(xié)同進行康復訓練指導;社區(qū)通過面訪、電話等方式，提供患者心理服務。在相應隨訪管理結束后，完成患者的生活質量測評。試驗組患者的總體健康狀況、生理功能以及心理情緒均較對照組有明顯改善（P<0.05）。

1.2.2社區(qū)共同參與的延續(xù)護理

劉暢等[15]在522例腦卒中患者（試驗組258例患者采取社區(qū)參與的管理方式，對照組264例患者采取常規(guī)出院護理指導結合回訪的管理方式）的隨機分組研究中，試驗組患者接受由延續(xù)護理團隊提供的相關服務并與社區(qū)共享患者從入院至出院后的全部相關訊息;定期對團隊成員開展護理、康復、心理等方面的培訓;出院前由責任護士開展患者的常規(guī)護理指導;患者出院后1個月，責任護士進行回訪，掌握病情變化情況;醫(yī)院和社區(qū)護士共同參與，協(xié)同制定患者出院后的社區(qū)計劃;社區(qū)定期回訪，根據(jù)相應計劃開展康復訓練、生活自理、居家護理、心理支持等的指導。6個月干預期后，進行Barthel指數(shù)、漢密頓抑郁量表（HAMD）、患者滿意度等方面的評估。試驗組患者的生活質量、滿意度評分均高于對照組，且抑郁癥狀得分低于對照組（P<0.05）。

1.3醫(yī)養(yǎng)結合與延續(xù)護理協(xié)同

醫(yī)養(yǎng)結合是促進老年人群健康生活、健康養(yǎng)老的一種新興模式和手段，在老年人居家養(yǎng)老和康復中具有普遍重要價值[16]。張春娥等[17]在130例腦卒中患者（試驗組65例患者采用醫(yī)養(yǎng)結合護理方式管理，對照組65例患者采取常規(guī)出院護理管理方式）的隨機分組研究中，試驗組患者在社區(qū)享受醫(yī)療和養(yǎng)老兩項服務，專業(yè)團隊在接受專業(yè)培訓的前提下，由護理人員制定護理計劃，滿足患者在醫(yī)療、生活照護、心理支持等方面的需求。使用SF-36量表記錄患者生理、心理、疼痛等9個不同維度的生活質量，并進行交叉比較，試驗組患者均優(yōu)于對照組（P<0.05）。因此，腦卒中患者出院后的社區(qū)康復采用醫(yī)養(yǎng)結合方式開展，利用價值明顯。郭衛(wèi)珍等[18]在195例腦卒中患者（試驗組62例患者使用醫(yī)養(yǎng)結合長期照護方式，對照組68例患者選取居家養(yǎng)護方式，對照組二的65例患者選取老年公寓照護）的分組研究中，醫(yī)護人員及社區(qū)護工在干預前接受康復訓練技能、相關知識的培訓后對試驗組提供干預服務?；旧钫兆o、制定膳食計劃、改善社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務設施等等社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合一體化服務，實施延續(xù)護理。并于研究過程中的3個月、6個月分別進行生活能力、心理和生存質量（GQOLI-74評分）方面的評價。試驗組生活能力評分、心理相關評分均高于對照組一、二（P<0.05）;患者生存質量評分中的軀體、心理、社會三個維度及總分也均高于對照組一、二（P<0.05）。從而說明醫(yī)養(yǎng)結合下的社區(qū)長期照護可以明顯改善日常生活能力和心理感受，提升患者生存質量。

2腦卒中患者康復期實施延續(xù)護理存在的問題和建議

2.1延續(xù)護理人員專業(yè)知識能力不足

腦卒中延續(xù)護理不是單純的護理學問題，它包括康復、臨床、心理、營養(yǎng)等多方面的知識。延續(xù)護理模式中所需的護理人員需要更全面的知識儲備。目前開展延續(xù)護理的機構主要為綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心。相應知識結構的缺乏以及其他參與人員的知識與技能掌握也參差不齊。護理人員經(jīng)驗不足和專業(yè)知識缺乏的情況，使延續(xù)護理的實施效果很難真實顯現(xiàn)[19]。加強綜合性全科護理人員的培養(yǎng)，規(guī)范化專業(yè)化的延續(xù)護理團隊建立勢在必行。

2.2延續(xù)護理質量標準統(tǒng)一性不足

延續(xù)護理的服務內(nèi)容、操作規(guī)程、效果評價等均無統(tǒng)一標準，各研究單位實施的康復期延續(xù)護理的方式存在較大差異，規(guī)范化的科學性服務缺失，這就使部分延續(xù)護理實施過程中流于形式[18-19]。規(guī)范延續(xù)護理服務在腦卒中患者康復期中的實施內(nèi)容和操作規(guī)程，明確評價效果指標，促使腦卒中康復期延續(xù)護理在實施應用過程中的科學化和統(tǒng)一化。

2.3政策支持的缺失

延續(xù)護理服務在我國尚以無償形式提供，服務保障政策尚不完善[19]，這種形式使延續(xù)護理在腦卒中患者康復期實施可持續(xù)發(fā)展受到局限。制定保障政策支持，落實延續(xù)護理在實際工作中的應用也是必須直面的問題。

3小結

腦卒中患者的病程綿長，致殘率的居高不下導致患者長期護理需求的不斷增加是不可回避的現(xiàn)實。在當今社會不斷發(fā)展的過程中，患者出院后的社區(qū)參與與居家康復等工作的銜接也就日益得到重視。腦卒中患者康復期延續(xù)護理對改善患者的生命質量、依從性、滿意度等方面效果明確，也體現(xiàn)了護理服務的人文價值[20]。延續(xù)護理在患者心理心境的改善、經(jīng)濟負擔的減輕，社會壓力的降低等方面作用明顯。延續(xù)護理模式是近年臨床護理工作的研究熱點。目前的研究多注重于效果，而針對方法學和統(tǒng)一度的研究還不完善[21]，需要相關政策的大力支持和研究人員的潛心調(diào)研。

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（收稿日期：2018-10-19? 本文編輯：孟慶卿）