于騰飛 李帆 丁國鋒

[摘要]目的 探討基層醫(yī)院急性闌尾炎患者的臨床特征及治療轉(zhuǎn)歸。方法 回顧性分析2015年1月～2018年1月在青島市即墨區(qū)第二人民醫(yī)院診斷并手術(shù)治療的107例急性闌尾炎患者的臨床資料，統(tǒng)計并分析107例急性闌尾炎患者的臨床特征;比較107例急性闌尾炎患者手術(shù)前后的疼痛情況、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和C反應(yīng)蛋白（CRP）;統(tǒng)計并分析107例急性闌尾炎患者的治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間、住院花費及術(shù)后病理檢查結(jié)果。結(jié)果 104例（97.20%）患者臨床癥狀以腹痛為主要表現(xiàn)，其中典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛72例（67.29%），表現(xiàn)為發(fā)熱癥狀101例（94.39%），體溫≥38.3℃ 83例（77.57%）;術(shù)后3 d的疼痛評分、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比及CRP水平低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;手術(shù)痊愈104例，治愈率為97.20%，無死亡病例;19例（17.76%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中切口感染11例（10.28%），腸梗阻5例（4.67%），切口脂肪液化3例（2.80%）;患者住院時間為（8.59±1.92）d，住院花費為（4479.27±421.04）元。術(shù)后病理檢查結(jié)果包括單純性闌尾炎13例（12.15%），化膿性闌尾炎68例（63.55%），壞疽性闌尾炎26例（24.30%）。結(jié)論 急性闌尾炎患者多數(shù)以腹痛伴發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，基層醫(yī)院行傳統(tǒng)手術(shù)治療，治愈率高，術(shù)后恢復(fù)快，可降低醫(yī)療花費，但應(yīng)加強無菌操作，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間。

[關(guān)鍵詞]急性闌尾炎;臨床特征;手術(shù)治療;預(yù)后轉(zhuǎn)歸

[中圖分類號] R656.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（c）-0065-04

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics and treatment outcome of patients with acute appendicitis in primary hospitals. Methods A retrospective analysis was made of 107 cases clinical data of acute appendicitis diagnosed and treated in the Second People′s Hospital of Jimo District in Qingdao from January 2015 to January 2018， the clinical characteristics of 107 cases of acute appendicitis were analyzed. The pain， white blood cell count and neutrophil percentage and C-reactive protein （CRP） of 107 patients with acute appendicitis before and after operation were compared. The therapeutic effect， complications， hospitalization time， hospitalization cost and pathological examination results of 107 patients with acute appendicitis were analyzed. Results Abdominal pain was the main clinical manifestation in 104 patients （97.20%）， among them， 72 patients （67.29%） had typical metastatic right lower abdominal pain， 101 cases （94.39%） had fever， 83 cases （77.57%） had body temperature ≥38.3℃. The pain score， white blood cell count， percentage of neutrophils and CRP level 3 days after operation were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. 104 cases were cured by operation， the cure rate was 97.20%， there were no deaths. Postoperative complications occurred in 19 cases （17.76%）， included 11 cases of incision infection （10.28%）， 5 cases of intestinal obstruction （4.67%） and 3 cases of incision fat liquefaction （2.80%）. The duration of hospitalization was （8.59±1.92） days， and the cost of hospitalization was （4479.27±421.04） yuan. Postoperative pathological findings included simple appendicitis in 13 cases （12.15%）， suppurative appendicitis in 68 cases （63.55%） and gangrenous appendicitis in 26 cases （24.30%）. Conclusion Most patients with acute appendicitis have abdominal pain accompanied by fever as their main clinical manifestations. Traditional surgical treatment in grass-roots hospitals has a high cure rate and quick recovery after operation， which can reduce medical expenses. However， aseptic operation should be strengthened to reduce the occurrence of complications after operation and shorten the hospitalization time.

[Key words] Acute appendicitis; Clinical characteristics; Surgical treatment; Prognosis

急性闌尾炎是普通外科最常見的急腹癥，最初多在基層醫(yī)院診治，危重癥則轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院治療，因此提高基層醫(yī)院的診斷及治療水平尤為關(guān)鍵。約有20%的患者在急性闌尾炎發(fā)病時的臨床癥狀不典型，易造成誤診和漏診。本研究回顧性分析在基層二級醫(yī)院進(jìn)行診治的107例急性闌尾炎患者的臨床資料，旨在為提高社區(qū)急性闌尾炎診治水平提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年1月～2018年1月在青島市即墨區(qū)第二人民醫(yī)院診斷并手術(shù)治療的107例急性闌尾炎患者的臨床資料，其中男69例，女38例;年齡6～76歲，平均（42.15±5.94）歲;合并高血壓病8例，合并糖尿病5例，合并冠心病3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理診斷為急性闌尾炎的患者，伴或不伴下列臨床癥狀，①轉(zhuǎn)移性右下腹痛或下腹痛;②胃腸道癥狀（惡心、腹瀉等）;③全身癥狀（乏力、發(fā)熱等）;④下腹部壓痛、反跳痛;⑤血常規(guī)表現(xiàn)為白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌者。

1.2治療方法

完善各項術(shù)前檢查，在硬膜外麻醉下行經(jīng)麥?zhǔn)宵c切口順行或逆行闌尾切除術(shù)，術(shù)后切除的闌尾標(biāo)本送病理檢查，術(shù)后常規(guī)給予頭孢西丁鈉（安徽省先鋒制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073668）聯(lián)合甲硝唑氯化鈉（山東齊都藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20058014）抗感染治療，手術(shù)切口隔日換藥一次。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計并分析107例急性闌尾炎患者的臨床特征;比較107例急性闌尾炎患者手術(shù)前后的疼痛情況、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和C反應(yīng)蛋白（CRP）;統(tǒng)計并分析107例急性闌尾炎患者的治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間和住院花費。①臨床特征包括有無腹痛、厭食、乏力、惡心、嘔吐、腹瀉、體溫、麥?zhǔn)宵c壓痛等，②術(shù)前及術(shù)后1、3 d行腹部平片檢查，觀察腸道恢復(fù)情況;③疼痛評分選用數(shù)字分級法（NRS）：無痛為0分，輕度疼痛為>0～3分，中度疼痛為>3～6分，重度疼痛為>6～10分。評分方法：每位患者下放一把“疼痛評分尺”，尺上標(biāo)注疼痛分?jǐn)?shù)及對應(yīng)的說明，由主班或責(zé)任護(hù)士教給患者及家屬具體使用方法。④治愈標(biāo)準(zhǔn)：一般生命體征平穩(wěn)，腹部無陽性體征;白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)至正常范圍;腹部平片未見腸梗阻征象;恢復(fù)正常飲食;切口甲級愈合;疼痛評分為0分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 107例患者的臨床特征

104例（97.20%）臨床癥狀以腹痛為主要表現(xiàn)，其中典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛72例（67.29%），不典型腹痛者35例（32.71%）;表現(xiàn)為發(fā)熱癥狀101例（94.39%），其中體溫37.5～<38.3℃ 18例（16.82%），體溫≥38.3℃ 83例（77.57%）;乏力、厭食94例（87.85%）;嘔吐87例（81.31%）;腹瀉58例（54.21%）。所有患者中，以腹痛為首發(fā)癥狀94例（87.85%），以發(fā)熱為首發(fā)癥狀11例（10.28%），以腹瀉為首發(fā)癥狀2例（1.87%）。體格檢查右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛103例（96.26%），其中反跳痛及肌緊張明顯98例（91.59%）。

2.2 107例患者手術(shù)前后疼痛情況、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和CRP的比較

107例患者術(shù)后1 d的疼痛評分、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和CRP水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;107例患者術(shù)后3 d的疼痛評分、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和CRP水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3預(yù)后及轉(zhuǎn)歸

107例患者均行手術(shù)治療，痊愈104例，手術(shù)治愈率為97.20%，有3例患者手術(shù)后出現(xiàn)闌尾殘端炎，轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院繼續(xù)治療，5例患者行闌尾膿腫切開引流術(shù)，無死亡病例。19例（17.76%）患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中切口感染11例（10.28%），腸梗阻5例（4.67%），切口脂肪液化3例（2.80%），出現(xiàn)并發(fā)癥患者給予對癥治療后均好轉(zhuǎn)。患者住院時間為（8.59±1.92）d，住院花費為（4479.27±421.04）元。

2.4術(shù)后病理結(jié)果

單純性闌尾炎13例（12.15%），化膿性闌尾炎68例（63.55%），壞疽性闌尾炎26例（24.30%）。

3討論

急性闌尾炎具有起病急驟、病情進(jìn)展迅速等特點，近幾十年來，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1]，在各種急腹癥中，發(fā)病率居首位[2-3]，如不及時手術(shù)治療，會導(dǎo)致闌尾穿孔、急性腹膜炎、感染性休克甚至死亡。準(zhǔn)確診斷患者的病情，是制定切實可行治療方案的前提[4]。急性闌尾炎典型的臨床癥狀為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，根據(jù)闌尾炎類型的不同腹痛程度及部位也有差異。發(fā)病早期可有厭食、惡心、乏力等伴隨癥狀，炎癥加重時會出現(xiàn)中毒癥狀，常表現(xiàn)為發(fā)熱，闌尾穿孔時體溫會更高，達(dá)39～40℃。急性闌尾炎的典型體征為右下腹壓痛，位于麥?zhǔn)宵c，當(dāng)感染刺激壁層腹膜時會出現(xiàn)反跳痛體征[5]。本研究患者中，典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛72例（67.29%）;體溫≥38.3℃ 83例（77.57%）;乏力、厭食94例（87.85%）;嘔吐87例（81.31%）;腹瀉58例（54.21%）。體格檢查右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛103例（96.26%），其中反跳痛及肌緊張明顯98例（91.59%）。

白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、CRP等炎性指標(biāo)，一直被應(yīng)用于急腹癥的鑒別診斷和急性闌尾炎診斷[6-7]。血清中的CRP水平是反映機體炎癥及應(yīng)激程度的急性時相蛋白，臨床應(yīng)用廣范[8]，對判斷機體細(xì)菌感染及對治療效果有較高的價值[9]。國外學(xué)者已經(jīng)對CRP在急性闌尾炎中的診斷意義，甚至局限性進(jìn)行了較深入的研究[10-12]。本研究結(jié)果顯示，107例患者術(shù)后1 d的CRP水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;107例患者術(shù)后3 d的CRP水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。臨床檢驗中，白細(xì)胞增多是臨床急性闌尾炎診斷合理性的最佳炎癥指標(biāo)，其中以中性粒細(xì)胞升高最為明顯[13]。本研究結(jié)果顯示，107例患者術(shù)后1 d的白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;107例患者術(shù)后3 d的白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），考慮白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比在急性闌尾炎感染的早期診斷和療效判斷上有較強的敏感性，因此對于腹痛伴發(fā)熱患者，在社區(qū)及基層應(yīng)及時進(jìn)行血常規(guī)及CRP化驗。

闌尾切除是闌尾炎治療最主要的方法，主要包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)（open appendectomy，OA）與腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）兩種術(shù)式[14]，其適應(yīng)癥包括各類化膿性、壞疽性闌尾炎、穿孔性闌尾炎合并彌漫性腹膜炎以及慢性闌尾炎急性發(fā)作和反復(fù)發(fā)作等。近年來，由于LA具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已逐漸成為闌尾炎治療的新標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示，LA的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、通氣恢復(fù)時間及住院時間較開放手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，但腸粘連、腹盆腔膿腫的發(fā)生率比較，結(jié)果沒有表現(xiàn)出明顯的差異[15]。因此開腹手術(shù)在病情復(fù)雜的患者中仍發(fā)揮重要作用[16]。人們普遍認(rèn)為OA操作簡單，技術(shù)成熟而且風(fēng)險小，有研究顯示，LA相對于OA在改善健康結(jié)果的同時也增加了成本[17]。張弦等[18]對LA與OA治療急性闌尾炎的并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用等進(jìn)行了回顧性對比研究，結(jié)論為LA具有微創(chuàng)、探查徹底、切口感染率低（2.71%）、恢復(fù)快等優(yōu)點，痊愈率為98.4%，但并不能顯著減少術(shù)后炎性腸梗阻的發(fā)生，且住院費用較高[（7834.6±381.7）元]。本研究結(jié)果顯示，由于在基層醫(yī)院醫(yī)療條件限制，所有患者均行OA治療，手術(shù)治愈率為97.20%，無死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為17.76%，其中切口感染11例（10.28%），腸梗阻5例（4.67%），切口脂肪液化3例（2.80%），住院花費為（4479.27±421.04）元?；颊叩淖≡夯ㄙM較LA治療明顯降低，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率偏高，考慮與患者合并慢性疾病、腹腔感染、醫(yī)療環(huán)境及術(shù)者手術(shù)操作消毒不合格、暴露時間過長有關(guān)。所有患者術(shù)后病理檢查僅有12.15%為急性單純性闌尾炎，化膿性闌尾炎占63.55%，考慮基層醫(yī)院患者多為農(nóng)民，尤其是老年患者，就診不及時，往往已有炎癥進(jìn)展，病情較重。對于基層就診患者應(yīng)盡快明確診斷并及時手術(shù)治療。

綜上所述，基層醫(yī)院急性闌尾炎患者臨床癥狀及體征部分不典型，易造成誤診，而初診的患者多為化膿性闌尾炎，延誤治療極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP水平的變化在一定程度上反映闌尾炎感染的嚴(yán)重程度。社區(qū)及基層醫(yī)師對腹痛伴發(fā)熱患者應(yīng)在采集病史及完善輔助檢查后，盡早明確診斷，及時給予手術(shù)治療，加強手術(shù)部位消毒和院感防控，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療花費，提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-12-21? 本文編輯：劉克明）