范媛媛

[摘要]中醫(yī)藥適宜技術(shù)具有預(yù)防、保健、康復等方面的綜合優(yōu)勢，在社區(qū)中有良好的群眾基礎(chǔ)。國家和市區(qū)級層面也多次發(fā)文鼓勵在社區(qū)推進中醫(yī)藥服務(wù)建設(shè)工作。中醫(yī)藥適宜技術(shù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展?jié)摿薮?，但同時也伴隨著多種不利因素。本文采用SWOT態(tài)勢分析法，依托上海市多年的家庭醫(yī)生制度運作經(jīng)驗，從內(nèi)部環(huán)境（優(yōu)勢和劣勢）和外部條件（機遇和風險）等角度分析在上海市家庭醫(yī)生制度下推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)的條件與現(xiàn)狀，并提出相應(yīng)的發(fā)展策略。

[關(guān)鍵詞]家庭醫(yī)生制度;中醫(yī)藥適宜技術(shù);SWOT分析法

[中圖分類號] R192.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（c）-0162-04

[Abstract] The appropriate technology of traditional Chinese medicine （TCM） has comprehensive advantages in areas of prevention， health care， rehabilitation in communities， which is a good mass base in the community. On a policy level， the Chinese Central Government and regional government have issued many public documents to encourage the promotion of TCM services in communities. As a consequence， TCM techniques possess a great promoting potentiality in communities. However， it is accompanied by a variety of unfavorable factors at the same time. By using the methods of SWOT analysis， this paper attempts to evaluate the development circumstances of the TCM techniques， based on the particular family doctor system in Shanghai， from the perspective of internal environment （advantages and disadvantages） and external conditions （opportunities and risks）， which analyzed the conditions and current situation of promoting appropriate technology of TCM within the family doctor system in Shanghai， and put forward the corresponding development strategy.

[Key words] Family doctor system; Appropriate technology of traditional Chinese medicine; SWOT analysis

2016年6月，國家多部委制定的《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導意見》發(fā)布[1]，要求突出推進中西醫(yī)結(jié)合治療，充分地發(fā)揮中醫(yī)藥在基本醫(yī)療和預(yù)防保健方面的重要作用，積極引導中醫(yī)師等作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約服務(wù)，并爭取在2020年實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。2017年8月，上海市印發(fā)《上海市基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十三五”行動計劃實施方案》[2]，要求在基層加強中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣與應(yīng)用。家庭醫(yī)生是指與社區(qū)家庭簽約的全科醫(yī)生，中醫(yī)藥適宜技術(shù)一般是指安全有效、成本相對低廉和簡便易學的中醫(yī)藥技術(shù)。家庭醫(yī)生制度在上海已實施多年，是提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主要制度形式，其與中醫(yī)藥適宜技術(shù)在基層社區(qū)有天然的契合點。本文采用SWOT態(tài)勢分析法，從優(yōu)勢（strengths）、劣勢（weaknesses）、機遇（opportunities）、威脅（threats）四個角度，以上海市閔行區(qū)為例，深入探討在家庭醫(yī)生制度下推廣社區(qū)中醫(yī)藥適宜技術(shù)的優(yōu)勢與劣勢以及目前所面臨的機遇與挑戰(zhàn)，并結(jié)合社區(qū)實際情況提出有效對策，為促進中醫(yī)藥適宜技術(shù)乃至中醫(yī)藥服務(wù)在社區(qū)的推廣應(yīng)用建言獻策。

1優(yōu)勢分析

1.1相對完整的家庭醫(yī)生制度

上海市早在2011年即已率先開展了家庭醫(yī)生制度的試點，并在此基礎(chǔ)上逐步發(fā)現(xiàn)問題并完善，逐步摸索著一條適合區(qū)域家庭醫(yī)生簽約社區(qū)家庭的發(fā)展道路[3]：以信息化為引領(lǐng)，整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力。閔行區(qū)通過建立居民個人電子健康檔案，并以此為核心，倡導全科醫(yī)生與社區(qū)家庭建立簽約關(guān)系，為簽約社區(qū)家庭提供綜合、連續(xù)、人性化的整套家庭醫(yī)生專屬服務(wù)，包括協(xié)助遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診、居民電子健康檔案共享等，真正使家庭醫(yī)生擔負起健康“守門人”職責。同時，明確家庭醫(yī)生的目標責任，建立兼顧“服務(wù)效果”“服務(wù)效率”“費用管理”的考核體系，給予家庭醫(yī)生相匹配的資源與激勵措施。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還會通過給予簽約居民優(yōu)先掛號、優(yōu)先配藥、優(yōu)先住院等醫(yī)療優(yōu)先服務(wù)，引導居民主動簽約、主動至家庭醫(yī)生診療服務(wù)。

1.2信息化建設(shè)做后盾

閔行區(qū)將社區(qū)簽約的居民電子健康檔案進行全市級別的數(shù)據(jù)共享，并與國家居民健康卡平臺對接;同時還可以將簽約信息與轉(zhuǎn)診信息與醫(yī)保系統(tǒng)銜接，確保診療過程中能夠準確識別簽約居民。以上措施一方面能夠讓家庭醫(yī)生及時掌握簽約居民在各級醫(yī)療機構(gòu)的就診信息，全面掌握簽約居民的健康狀況，另一方面能利用信息化，更快、更準確地對家庭醫(yī)生的服務(wù)指標進行分析與考核。

1.3規(guī)范化中醫(yī)技能培訓

閔行區(qū)每季度會定期組織社區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)生開展中醫(yī)適宜技術(shù)的培訓，同時也會不定期針對非中醫(yī)全科醫(yī)生（包括西醫(yī)全科醫(yī)生、社區(qū)護士等）普及常見的、社區(qū)居民需求大的中醫(yī)適宜技術(shù)。經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的培訓和考核機制，受訓中醫(yī)醫(yī)生能掌握系統(tǒng)的中醫(yī)健康管理知識，提高中醫(yī)適宜技術(shù)的服務(wù)水平;受訓非中醫(yī)醫(yī)生能建立起有整體、系統(tǒng)、辨證、動態(tài)的基本中醫(yī)理念，從而能有效地在平時社區(qū)工作中滲透中醫(yī)“治未病”理念，引導有需求的社區(qū)居民應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)。

1.4高水準的家庭醫(yī)生人才

2010年上海市開始實施全面的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，將全科醫(yī)學作為住院培訓的專業(yè)之一，未經(jīng)培訓人員不得從事社區(qū)全科崗位工作。同時要求全科醫(yī)生應(yīng)聘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職位時必須提供規(guī)范化培訓合格證書。所以，閔行區(qū)近幾年下沉到基層社區(qū)參加工作的全科醫(yī)生完全不同于以往的“赤腳醫(yī)生”，基本上都是本科學歷，還有一些甚至是更高的碩士、博士學歷。此舉從根源上保證了社區(qū)衛(wèi)生人才的高水準，也為贏得居民的信任奠定堅實的基礎(chǔ)。根據(jù)基層用人單位的反饋，經(jīng)過規(guī)范化培訓的全科醫(yī)師具有較高綜合素質(zhì)，能夠較好地承擔起基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作任務(wù)，明顯優(yōu)于未經(jīng)規(guī)范化培訓者，且無論是臨床技能還是科研能力都得到了基層用人單位的高度認可[4]。

1.5以家庭醫(yī)生制度為依托的優(yōu)勢

家庭醫(yī)生制度不僅是流于表面的與社區(qū)居民的“簽約”，還會以居民的健康檔案為基礎(chǔ)，綜合利用醫(yī)療機構(gòu)共享的診療記錄信息、健康體檢篩查等信息，通過規(guī)范化的健康評估工具，定期對簽約居民進行健康評估，前瞻性地掌握簽約居民的主要健康需求，提出針對性干預(yù)方案的一整套完整的流程。家庭醫(yī)生會每周定期“下社區(qū)”，為行動不便的、慢性病的居民建立家庭病床，提供配藥、體格檢查、輸液等床旁醫(yī)療服務(wù)。閔行區(qū)同時推廣醫(yī)護綁定式家庭醫(yī)生助理參與社區(qū)慢性病管理工作，在該種模式下，轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會為每個家庭醫(yī)生配備一名家庭醫(yī)生助理，一般由在當?shù)厣鐓^(qū)工作多年的護士擔任。其協(xié)助家庭醫(yī)生管理社區(qū)居民健康檔案、隨訪預(yù)約，并可為行動不便的社區(qū)居民上門送藥。被選聘的家庭醫(yī)生助理一般都是在社區(qū)中有多年的工作經(jīng)驗，與社區(qū)家庭的溝通頻次更高，相互了解、信任的程度也較高，因此作為溝通橋梁能夠更好地向家庭醫(yī)生反饋居民的醫(yī)藥需求。顯然，醫(yī)護綁定模式的實施有助于加快家庭醫(yī)生制度的深入推進[5]。綜上所述，家庭醫(yī)生制度天然的“社區(qū)屬性”——與社區(qū)居民的零距離接觸，恰恰是中醫(yī)藥適宜技術(shù)的推廣基礎(chǔ)。中醫(yī)藥適宜技術(shù)簡便易學、成本低廉，在居民家庭這樣熟悉的環(huán)境下實施可以有很好的適應(yīng)性，居民也更容易接納，如為乳汁淤積的產(chǎn)婦實施“六步奶結(jié)疏通法”中醫(yī)手法治療[6]，在其自家環(huán)境下更有隱私性，患者也更易接受，患者家屬也同時可以在旁學習。如此，家庭醫(yī)生制度下推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)的效果更是事半功倍。

1.6中醫(yī)藥適宜技術(shù)的自身特點

中醫(yī)強調(diào)“治未病”，而社區(qū)家庭醫(yī)生的工作重點之一就是預(yù)防為主，兩者殊途同歸。中國衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展以及居民生活水平的提高，使得我國疾病譜的前幾位早已由傳染病、寄生蟲病等轉(zhuǎn)變?yōu)楦哐獕骸⒐谛牟?、糖尿病等慢性非傳染性疾病。中醫(yī)藥適宜技術(shù)在治療慢性非傳染性病方面的療效可觀，且對同一種疾病可隨居民需要采用不同的治療方案，如針灸、拔罐等，這就是中醫(yī)兼顧的整體觀和個體化的體現(xiàn)，根據(jù)每個個體采取針對性、差異化治療，從整體觀的角度關(guān)注身體和心理健康。所以，在社區(qū)開展全方位的中醫(yī)藥適宜技術(shù)，通過控制健康危險因素，能有效降低慢性病患病率，提高已病者的生活質(zhì)量。

2劣勢分析

2.1家庭醫(yī)生激勵制度有待完善

目前社區(qū)對家庭醫(yī)生的績效考核內(nèi)容主要集中在服務(wù)頻次、服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度等幾個方面，中醫(yī)家庭醫(yī)生的績效則集中在服務(wù)頻次和中醫(yī)服務(wù)項目上，尚不能全面系統(tǒng)反映家庭醫(yī)生的服務(wù)效果，也不利于中醫(yī)健康管理工作的落實。更重要的是，在家庭醫(yī)生較為看重的職業(yè)發(fā)展空間、評獎推優(yōu)等方面的具體措施較為缺乏[7]。

2.2家庭醫(yī)生人才隊伍數(shù)量有待充實

前文已敘及，雖然家庭醫(yī)生的學歷程度、自身綜合素質(zhì)較之前有較大提升，但由于長久以來的體制問題、待遇問題尚未妥善解決，加之有些經(jīng)過規(guī)范化培訓的醫(yī)生尚未調(diào)整原有的對社區(qū)家庭醫(yī)生這個職業(yè)的某些偏見看法，時常出現(xiàn)現(xiàn)有人才轉(zhuǎn)行、后續(xù)人才補充乏力，青黃不接，最終使得基層衛(wèi)生服務(wù)單位對于家庭醫(yī)生數(shù)量上的需求較質(zhì)量上顯得更為急迫。當前隨著全面推進家庭醫(yī)生制度，服務(wù)內(nèi)容和形式日趨豐富，家庭醫(yī)生的工作量和勞動強度較以往也逐步增加。據(jù)研究顯示，目前閔行區(qū)家庭醫(yī)生與常住人口的配比約在1∶2831[8]，與國務(wù)院指導意見提出1∶2000的配置比例相比，還有較大缺口。若細分家庭醫(yī)生中的中醫(yī)全科醫(yī)生，可想而知數(shù)量更為稀少。由于中醫(yī)自身學科的限制，中醫(yī)全科醫(yī)生人才成長的投入也比西醫(yī)大，不利于中醫(yī)藥適宜技術(shù)在社區(qū)中的推廣。

2.3中醫(yī)藥適宜技術(shù)本身的限制

不可否認，由于中醫(yī)藥適宜技術(shù)本身獨有特征的限制，導致有些適宜技術(shù)在價格上與西藥相比優(yōu)勢不明顯;有些在療效上不能定量化、尚存在不確定性;有些起效慢、療程長，不如西藥一樣能立竿見影;有些相應(yīng)的實施配套設(shè)施不完善，服務(wù)病患的疾病類型較為單一;還有少數(shù)適宜技術(shù)因為需要大型設(shè)備，所以往往只有在規(guī)模較大的社區(qū)服務(wù)中心主站才有提供，無法很好地適應(yīng)更廣范圍內(nèi)居民的急迫性需要。再者，因當前大環(huán)境的影響，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中中醫(yī)西化現(xiàn)象并不少見。因中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)創(chuàng)造的單位價值不及西醫(yī)，導致其現(xiàn)有的診療模式較為簡單，基層中醫(yī)與西醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的交流、會診不多，中醫(yī)的整體觀和個體化無法有效貫徹到社區(qū)服務(wù)中，影響中醫(yī)藥適宜技術(shù)乃至中醫(yī)特色在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的發(fā)揮。

3機遇分析

3.1政策性支持

2016年6月，國家多部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導意見的通知》[1]，指出要促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù);2018年3月，閔行區(qū)衛(wèi)計委印發(fā)《閔行區(qū)基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十三五”行動計劃實施方案》[9]，提出要100%在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)，并能提供針刺、艾灸、拔罐等中醫(yī)藥技術(shù)方法。2018年11月，上海市人民政府發(fā)布《上海市中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2018-2035年）》[10]，強調(diào)中醫(yī)藥適宜技術(shù)和方法在基層常見病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病防治中廣泛應(yīng)用。由此可見，不管是在國家層面還是市區(qū)級層面，均對社區(qū)家庭醫(yī)生乃至社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的推進工作給予大力支持。

3.2社區(qū)居民需求

中醫(yī)藥在社區(qū)中擁有廣泛的群眾基礎(chǔ)，社區(qū)居民對病后調(diào)理、慢性病治療和日常保健方面的適宜技術(shù)需求很大，如居民對中醫(yī)內(nèi)服、按摩療法、艾灸療法、中醫(yī)外治療法等中醫(yī)藥服務(wù)的接受程度較高，家庭醫(yī)生制度可以在多方面契合這些服務(wù)[11]。再考慮到上海已步入老齡化社會，在推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、結(jié)合“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的大趨勢下提供中醫(yī)藥適宜技術(shù)的服務(wù)將會有可觀的發(fā)展空間。但目前的現(xiàn)狀是社區(qū)提供中醫(yī)藥適宜技術(shù)的服務(wù)數(shù)量并不能很好地滿足社區(qū)居民的需求[12-13]，特別是慢性病患者、老人、殘疾人、孕產(chǎn)婦等家庭醫(yī)生重點簽約人群的需求缺口未被滿足。

4風險分析

4.1社區(qū)居民對家庭醫(yī)生及中醫(yī)藥適宜技術(shù)的認知有待提高

現(xiàn)階段，雖然社區(qū)居民對家庭醫(yī)生這個制度的存在有較高的知曉率，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的多數(shù)居民對政策實施效果也比較滿意[14]，但由于細節(jié)宣傳不到位、宣傳不對口等，居民對其認知深度有待提高，仍然不認可社區(qū)家庭醫(yī)生的技術(shù)水平，仍然“小病大看”、有任何身體不適就直接往三級醫(yī)院就診，導致部分居民雖“簽約”但不“就診”，出現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高簽約率低就診率的現(xiàn)象[15-16]。對于中醫(yī)藥適宜技術(shù)，雖然社區(qū)居民有較大需求，但是認知較為片面，一方面認為其只是適用于慢性病和日常保健養(yǎng)生，另一方面又認為任何疾病都可以用中醫(yī)藥或技術(shù)來治療，對其效果抱有偏離實際的期望。對家庭醫(yī)生的認知不足、對中醫(yī)藥適宜技術(shù)的認知模糊，都會在很大程度上妨礙社區(qū)中醫(yī)藥技術(shù)的進一步推廣。

4.2中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范文件缺乏

目前，中醫(yī)臨床路徑尚不夠系統(tǒng)、全面，針對社區(qū)中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)的細節(jié)規(guī)范和配套文件尚處于摸索階段，社區(qū)衛(wèi)生中心的中醫(yī)藥服務(wù)項目缺少系統(tǒng)管理與配套政策，已不能滿足社區(qū)居民對中醫(yī)藥服務(wù)日益增長的需求[17]。加緊促進系統(tǒng)、完善的規(guī)范文件落地，一方面有助于家庭醫(yī)生在提供中醫(yī)藥適宜技術(shù)時有據(jù)可循，減少不必要的糾紛;另一方面也有助于提高社區(qū)居民對家庭醫(yī)生的服務(wù)信任度。

5策略分析

5.1 SO策略

利用外部機會，發(fā)揮自身優(yōu)勢：充分利用當前大環(huán)境下利好中醫(yī)藥發(fā)展的政策，以社區(qū)居民為中心，通過基層調(diào)研，充分了解當?shù)鼐用竦那猩硇枨?，充分研究本地區(qū)的疾病譜，遴選出適宜本地區(qū)居民的、接受程度高的中醫(yī)藥適宜技術(shù)。以慢性病患者、60歲以上老人、孕產(chǎn)婦等重點簽約人群作為突破口，依托較為完善的家庭醫(yī)生制度，鼓勵家庭醫(yī)生走進社區(qū)提供精準的服務(wù)，讓居民實實在在獲益，建立高質(zhì)量中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)的好口碑，讓獲益的居民自愿成為家庭醫(yī)生的代言人，指數(shù)式地推動社區(qū)中醫(yī)藥適宜技術(shù)的發(fā)展。

5.2 WO策略

利用外部機會，彌補自身弱點：細化國家、市區(qū)級對中醫(yī)藥方面投入經(jīng)費的使用，一方面擴充家庭醫(yī)生特別是中醫(yī)醫(yī)生隊伍，加大宣傳力度、定向招聘應(yīng)屆醫(yī)學畢業(yè)生作為新鮮血液補充到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中去，將編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優(yōu)等方面重點向家庭醫(yī)生傾斜，擴充隊伍的同時更重要的是保持現(xiàn)有隊伍，要通過多個層面完善家庭醫(yī)生的培養(yǎng)體系，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用，盡快健全家庭醫(yī)生的激勵機制，便于家庭醫(yī)生發(fā)揮潛力[18]，充分給予發(fā)展空間，使其愿意留在社區(qū)[19]。另一方面，爭取納入更多的中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)項目、中藥制劑等到醫(yī)保報銷范圍，間接引導居民選擇中醫(yī)藥服務(wù)。同時，在規(guī)模大、對中醫(yī)藥適宜技術(shù)需求大的社區(qū)建立小型中醫(yī)服務(wù)站點，增加相關(guān)大型中醫(yī)醫(yī)療設(shè)備的配置，提高居民獲取服務(wù)的便捷程度。

5.3 ST策略

發(fā)揮自身優(yōu)勢，減輕外部威脅：①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)避免流于形式的宣傳，而是切實做好有內(nèi)涵的宣傳工作，通過形式多樣的活動，多開展社區(qū)中醫(yī)義診，零距離與居民溝通交流，提高居民對家庭醫(yī)生的認識、對中醫(yī)藥適宜技術(shù)的認識，提高其信任度。②盡快出臺完善中醫(yī)藥適宜技術(shù)的操作規(guī)范等配套文件，從制度上保障家庭醫(yī)生、社區(qū)居民雙方的利益。

5.4 WT策略

克服自身弱點，回避外部威脅：利用現(xiàn)有的中醫(yī)全科醫(yī)生，將其充實到家庭醫(yī)生隊伍中去，加強、促進社區(qū)非中醫(yī)家庭醫(yī)生中醫(yī)藥知識與技能的分層次培訓[20]，帶動非中醫(yī)家庭醫(yī)生學習、使用與推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)。對于新納入的中醫(yī)藥技術(shù)，事先需充分評估其社區(qū)可行性，無把握的情況下敢于舍棄，寧缺勿濫，避免在相關(guān)規(guī)范不明確的情況下草率應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-02-16? 本文編輯：祁海文）