申麗君 王藝曈 李雪 劉昭 張帆 趙琨 劉躍華

中國是耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，新發(fā)患者多、治療覆蓋率低、治療成功率低[1]。耐藥結(jié)核病可選藥物少且昂貴，治療難度大、成本高，尤其是耐多藥、廣泛耐藥，甚至全耐藥結(jié)核病的存在，使治療成功率大大降低，疾病負(fù)擔(dān)非常重[2]。二線抗結(jié)核藥物作為耐藥患者亟需的治療藥物，其可負(fù)擔(dān)性關(guān)乎患者的生存狀況及國家結(jié)核病防治效果。目前，我國二線抗結(jié)核藥物價(jià)格昂貴，且無論是中央財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，還是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或者是醫(yī)療救助等，都尚未有明確的保障政策[3]，嚴(yán)重影響了患者的治療依從性。二線抗結(jié)核藥物的可負(fù)擔(dān)性評估研究作為一項(xiàng)重要的研究議題，有著極高的研究價(jià)值與現(xiàn)實(shí)意義。而現(xiàn)有的研究大多從臨床的角度開展，關(guān)于結(jié)核病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究則多側(cè)重于醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫的實(shí)證分析或者問卷調(diào)查，缺少完整治療方案下的費(fèi)用測算。為更全面客觀地分析耐藥結(jié)核病患者的抗結(jié)核治療藥物可負(fù)擔(dān)性，筆者從宏觀層面上，按照我國《耐多藥肺結(jié)核臨床路徑(2012年版)》[4]和2018年WHO發(fā)布的《耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病的治療(更新版)》[5](以下簡稱“2012版中國指南”和“2018版WHO指南”)推薦的治療方案，分別測算不同藥物價(jià)格場景下，耐藥結(jié)核病患者的療程費(fèi)用，旨在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為相關(guān)的藥物保障政策提供依據(jù)。

資料和方法

1.研究設(shè)計(jì)：治療方案的組合主要根據(jù)2012版中國指南和2018版WHO指南推薦的治療方案。其中，2012版中國指南的治療方案為6個(gè)月注射期加上18個(gè)月非注射期，療程一般為24個(gè)月。注射期方案為“吡嗪酰胺+阿米卡星(卡那霉素/卷曲霉素)+左氧氟沙星(莫西沙星)+對氨基水楊酸(環(huán)絲氨酸/乙胺丁醇)+丙硫異煙胺”聯(lián)合治療；非注射期方案為“吡嗪酰胺+左氧氟沙星(莫西沙星)+對氨基水楊酸(環(huán)絲氨酸/乙胺丁醇)+丙硫異煙胺”聯(lián)合治療。 2018版WHO指南推薦的治療方案分為長程治療方案與短程治療方案；與長程治療方案相比，短程治療方案治療失敗和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，本研究采用長程治療方案進(jìn)行分析，方案由至少5種有效抗結(jié)核藥物組成，療程為18～20個(gè)月。根據(jù)抗結(jié)核治療藥物有效性和安全性的最新循證研究分為A、B、C等3組藥物，A組為長程耐藥結(jié)核病治療方案中的首選藥物，包含3種藥物，無明確禁忌證時(shí)，需全部使用；B組為長程耐藥結(jié)核病治療方案中的次選藥物，可選取其中2種藥物，與A組藥物組成5種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療方案；C組為當(dāng)A組和B組藥物不能使用時(shí)，可添加使用的備選藥物。價(jià)格來源則為中國大陸市場價(jià)格和WHO集中采購價(jià)格，由于2012版中國指南中部分藥物缺少WHO集中采購價(jià)格，因此僅測算國內(nèi)市場價(jià)格下的療程費(fèi)用(表1)。

2.數(shù)據(jù)來源：藥品使用劑量主要為藥品使用說明書和《抗結(jié)核藥物超說明書用法專家共識(shí)》[6]中推薦的劑量，對于根據(jù)體質(zhì)量給藥的藥物，日用劑量假設(shè)體質(zhì)量為75 kg成年人的使用劑量。

藥品價(jià)格來源：(1)中國大陸市場采購價(jià)格。通過對河南、內(nèi)蒙古、浙江等地區(qū)醫(yī)院的走訪調(diào)研，匯總各家醫(yī)院耐藥結(jié)核病常用藥品的價(jià)格均值；(2)全球抗結(jié)核藥品管理中心(GDF)集中采購價(jià)格，由比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)提供(表2，3)。

3.研究方法：本研究僅測算了藥品費(fèi)用，并未納入測算其他檢查費(fèi)用、直接非醫(yī)療費(fèi)用(如交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等)和間接費(fèi)用(如誤工費(fèi))。假設(shè)指南推薦的治療方案為藥物A、B、C……藥物X，聯(lián)合使用n個(gè)月，幾種藥物的日用劑量分別為Da、Db、Dc……Dx，規(guī)格為Sa、Sb、Sc……Sx，每規(guī)格的單價(jià)為Pa、Pb、Pc……Px，則療程藥品費(fèi)用計(jì)算方法為：

注a：數(shù)據(jù)來自比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)；b：貝達(dá)喹啉藥品價(jià)格參考美國強(qiáng)生公司供應(yīng)歐美市場價(jià)格，來源為2家國際線上藥品信息平臺(tái)及1家結(jié)核病信息網(wǎng)，網(wǎng)址：https://www.drugs.com/price-guide/sirturo；https://www.tbfacts.org/bedaquiline/； https://www.lowerdrugs.com/sirturo，按1080元/0.1 g計(jì)算

表2 2012版中國指南推薦治療方案中藥物的市場價(jià)格及日劑量

表3 2018版WHO指南推薦治療方案中藥物的市場價(jià)格及日劑量

注a：特立齊酮還未在中國上市銷售

療程藥品費(fèi)用=(Da/Sa×Pa+Db/Sb×Pb+Dc/Sc×Pc……+Dx/Sx×Px)×(n/12×365)

通過查閱《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2018》，獲取我國2018年居民人均可支配收入數(shù)據(jù)，按照平均每戶家庭人口數(shù)3.1人(第六次全國人口普查)，計(jì)算耐藥結(jié)核病患者總療程自付費(fèi)用占家庭可支配收入的比例。 以“災(zāi)難性衛(wèi)生支出(指家庭現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)用占家庭消費(fèi)支出的比例≥40%)”為指標(biāo)評估耐藥結(jié)核病患者的藥物可負(fù)擔(dān)性。

結(jié) 果

1.耐藥結(jié)核病療程費(fèi)用測算：按照2012版中國指南以及中國大陸市場采購價(jià)格測算不同治療方案下的耐藥結(jié)核病患者的療程費(fèi)用(表4)，結(jié)果顯示：6個(gè)月注射期的費(fèi)用區(qū)間為0.75萬元/例～5.92萬元/例，其中，吡嗪酰胺+卡那霉素+左氧氟沙星+乙胺丁醇+丙硫異煙胺(Z+Km+Lfx+E+Pto)的療程費(fèi)用最低，吡嗪酰胺+卷曲霉素+莫西沙星+環(huán)絲氨酸+丙硫異煙胺(Z+Cm+Mfx+Cs+Pto)的療程費(fèi)用最高，相差51 664元/例，主要集中在卷曲霉素、莫西沙星與環(huán)絲氨酸的使用。18個(gè)月口服期的費(fèi)用區(qū)間為1.19萬元/例～6.75萬元/例，其中，吡嗪酰胺+左氧氟沙星+乙胺丁醇+丙硫異煙胺(Z+Lfx+E+Pto)的療程費(fèi)用最低，吡嗪酰胺+莫西沙星+環(huán)絲氨酸+丙硫異煙胺(Z+Mfx+Cs+Pto)的療程費(fèi)用最高，相差55 638元/例，主要集中在莫西沙星與環(huán)絲氨酸的使用?？傎M(fèi)用區(qū)間則為1.95萬元/例～12.70萬元/例，其中總例均費(fèi)用為66 620.53元。

按照2018版WHO指南分別測算2種價(jià)格體系下的療程費(fèi)用(表5)，結(jié)果顯示：WHO集中采購價(jià)格體系的療程費(fèi)用最低，18個(gè)月治療療程費(fèi)用區(qū)間為8.10萬元/例～9.30萬元/例，20個(gè)月治療療程費(fèi)用為8.80萬元/例～10.20萬元/例；中國大陸市場價(jià)格體系療程費(fèi)用最高，18個(gè)月治療療程費(fèi)用區(qū)間為70.60萬元/例～74.50萬元/例，20個(gè)月治療療程費(fèi)用為77.50萬元/例～82.10萬元/例，約為WHO集中采購價(jià)格體系費(fèi)用的10倍。

表4 2012版中國指南推薦的不同耐藥結(jié)核病治療方案療程費(fèi)用

注a：根據(jù) 2012版中國指南推薦的方案組合出所有可能出現(xiàn)的治療方案。b：醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例數(shù)據(jù)來源于藥智數(shù)據(jù)網(wǎng)，甲類藥物國家目錄為吡嗪酰胺、阿米卡星、左氧氟沙星、對氨基水楊酸、乙胺丁醇，報(bào)銷比率為75%；乙類藥物國家目錄為卷曲霉素、莫西沙星、環(huán)絲氨酸、丙硫異煙胺、利奈唑胺、氯法齊明，報(bào)銷比率為37.5%

表5 2018版WHO指南推薦的不同治療方案療程費(fèi)用

注a：治療方案組合為A組選取3種藥物、B組選取2種藥物，采用5種藥物聯(lián)合治療18個(gè)月或20個(gè)月。b：醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例數(shù)據(jù)來源于藥智數(shù)據(jù)網(wǎng)，甲類藥物國家目錄為左氧氟沙星，報(bào)銷比例為75%；乙類藥物國家目錄為莫西沙星、環(huán)絲氨酸、利奈唑胺、氯法齊明，報(bào)銷比例為37.5%；特立齊酮與貝達(dá)喹啉為新藥，未納入醫(yī)療保險(xiǎn)

2.耐藥結(jié)核病療程費(fèi)用可負(fù)擔(dān)性：根據(jù)2012版中國指南治療方案，在不同治療方案下，6個(gè)月的注射期療程自付費(fèi)用區(qū)間為2034元/例～36 834元/例，18個(gè)月的口服期療程自付費(fèi)用區(qū)間為3288元/例～41 648元/例，總療程自付費(fèi)用區(qū)間為5322元/例～78 482元/例，其中總療程自付的例均費(fèi)用為40 902.12元(表4)。

根據(jù)2018版WHO指南推薦的方案，在我國市場采購價(jià)格下耐藥結(jié)核病患者的全療程自付費(fèi)用為74.5萬元/例～77.0萬元/例，而WHO集中采購價(jià)格下耐藥結(jié)核病患者的全療程自付費(fèi)用為8.07萬元/例～9.59萬元/例。

根據(jù)《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2018》，我國2018年居民人均可支配收入為28 228元，其中，城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入為39 251元，農(nóng)村居民的人均可支配收入為14 617元。按照2012版中國指南方案，根據(jù)2018年我國居民的人均可支配收入水平，有1.90%的治療方案會(huì)導(dǎo)致耐藥結(jié)核病患者發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出；根據(jù)2018年城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入水平，則所有治療方案均不會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出；根據(jù)2018年農(nóng)村居民的人均可支配收入水平，則有52.80%的治療方案會(huì)導(dǎo)致耐藥結(jié)核病患者發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出。按照2018版WHO指南，在國內(nèi)市場采購價(jià)下，根據(jù)2018年全國、城鎮(zhèn)及農(nóng)村居民的人均可支配收入水平，所有治療方案均會(huì)導(dǎo)致耐藥結(jié)核病患者發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出；在WHO集中采購價(jià)下，根據(jù)2018年全國及農(nóng)村居民的人均可支配收入水平，所有治療方案均會(huì)導(dǎo)致耐藥結(jié)核病患者發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出，而根據(jù)2018年城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入水平，有50%的治療方案會(huì)導(dǎo)致耐藥結(jié)核病患者發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出(表6)。

討 論

耐多藥肺結(jié)核的防治已成為我國結(jié)核病防治工作的重大問題之一。由于耐多藥肺結(jié)核的治療周期長，二線抗結(jié)核藥物價(jià)格相對較為昂貴，給患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。對比2018版WHO指南推薦的治療方案及WHO集中采購價(jià)格，國內(nèi)沿用2012版中國指南下的治療方案及中國大陸市場價(jià)格，療程費(fèi)用相差約2.5萬元/例。在相同治療方案下(2018版WHO指南)，基于中國大陸市場采購價(jià)的療程費(fèi)用約為WHO集中采購價(jià)格下療程費(fèi)用的10倍，且由于多數(shù)藥物為新藥，保障力度不夠，依據(jù)現(xiàn)有的報(bào)銷水平，采取2018版WHO指南推薦的治療方案將會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出，給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)訪談?wù){(diào)查，部分患者為減輕藥物費(fèi)用負(fù)擔(dān)，選擇通過病友、網(wǎng)購等渠道，鋌而走險(xiǎn)，購買來自印度等國家的非法走私藥物進(jìn)行自我治療。

表6 耐藥結(jié)核病療程費(fèi)用可負(fù)擔(dān)性分析

注表中括號(hào)外區(qū)間值為所有治療方案下的衛(wèi)生支出比率的取值范圍；括號(hào)內(nèi)數(shù)值為在所有治療方案中發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的比率

結(jié)核病防治屬于全國性或跨區(qū)域的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，國家為結(jié)核病患者提供了一些減免項(xiàng)目，包括免費(fèi)提供抗結(jié)核藥物(一線)、免費(fèi)涂片檢查(首次檢查)、免費(fèi)胸部X線檢查(首次檢查)等[8]。但耐藥結(jié)核病患者作為病情嚴(yán)重程度最高，負(fù)擔(dān)最為沉重的特殊群體，治療用藥大部分沒有享受公共衛(wèi)生的特殊保障待遇，無論是中央財(cái)政專項(xiàng)結(jié)核經(jīng)費(fèi)，還是國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，甚至醫(yī)療救助等政策，都尚未有明確針對耐藥結(jié)核病患者這一群體的醫(yī)療保障政策。本次研究表明，使用現(xiàn)有治療方案，在國家報(bào)銷目錄不變的前提下，部分治療方案僅藥物費(fèi)用的支出在全國平均收入水平下就已導(dǎo)致患者發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出，其他部分落后地區(qū)或者低收入人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)則更為嚴(yán)重；若采取2018版WHO指南推薦的治療方案，可負(fù)擔(dān)問題將更為嚴(yán)峻，會(huì)導(dǎo)致患者因病致貧，或因經(jīng)濟(jì)困難而中斷治療，隨時(shí)面臨生命危險(xiǎn)。

為減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)到2030年終止結(jié)核病的目標(biāo)，根據(jù)本次研究的結(jié)果，筆者建議：一方面國家應(yīng)對主要二線抗結(jié)核用藥進(jìn)行集中價(jià)格談判和采購。為解決采購分散且量少而導(dǎo)致的二線抗結(jié)核藥物價(jià)格高的問題，國家可基于現(xiàn)有疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的集中采購平臺(tái)，集中患者用藥需求，針對重點(diǎn)品種，組織生產(chǎn)商集中談判，使用專項(xiàng)資金對二線抗結(jié)核藥物的重點(diǎn)品種進(jìn)行集中采購。二是完善醫(yī)療保障制度，保障患者可以低價(jià)、免費(fèi)獲得適宜治療。將二線治療核心藥物通過協(xié)商、談判等方式優(yōu)先納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付目錄，完善醫(yī)療保險(xiǎn)目錄銜接工作。同時(shí)，面對目前某些地區(qū)缺乏結(jié)核病門診統(tǒng)籌政策，只有住院費(fèi)用可以報(bào)銷的現(xiàn)狀，建議有條件的地區(qū)將耐藥結(jié)核病納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種支付政策范圍，實(shí)施門診統(tǒng)籌，減輕患者日常醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升藥品可負(fù)擔(dān)性。此外，針對貧困人群中的耐藥結(jié)核病患者，按照健康扶貧的工作部署，由各級(jí)政府財(cái)政支持對貧困人口中的結(jié)核病患者進(jìn)行耐藥性檢測，并在起付線、封頂線、報(bào)銷比例等方面對貧困的結(jié)核病患者進(jìn)行傾斜，提高他們的健康扶貧待遇，織密保障網(wǎng)。