徐春華 劉清 王紫純 鄔勇

結(jié)核病是與貧窮相關(guān)的主要病種之一，經(jīng)濟(jì)因素與其發(fā)病率和患病率密切相關(guān)。罹患結(jié)核病不僅會(huì)給社會(huì)和病患家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也影響了結(jié)核病的臨床可及性[1-2]。中國是世界上30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，2017年估算發(fā)病例數(shù)位居全球第二[2]。我國雖然對結(jié)核病患者實(shí)行減免策略，但在患者診療過程中仍需自費(fèi)承擔(dān)部分直接診療費(fèi)用(如護(hù)肝及其他對癥治療)和間接費(fèi)用(如誤工費(fèi)等)。我國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，新發(fā)結(jié)核病患者的例均診療費(fèi)用為2060元，占家庭年人均收入的62.6%，這一比例在貧困患者中更高[3]，如果再計(jì)入直接非醫(yī)療費(fèi)用(如交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi))及間接費(fèi)用,則患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更加沉重。奉賢區(qū)作為上海市的遠(yuǎn)郊區(qū)，地域相對寬廣,交通便利性較差，經(jīng)濟(jì)水平欠發(fā)達(dá)，結(jié)核病防治醫(yī)療衛(wèi)生資源相對缺乏。為全面了解奉賢區(qū)肺結(jié)核患者醫(yī)療費(fèi)用與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的構(gòu)成情況及其主要影響因素，筆者開展了相關(guān)調(diào)查研究，以期為制定符合實(shí)際的防控策略提供依據(jù)。

資料和方法

1.研究對象：搜集2018年上海市奉賢區(qū)疾病預(yù)防控制中心(簡稱“疾控中心”)登記并進(jìn)行社區(qū)管理且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的136例初復(fù)治肺結(jié)核患者，剔除療程中因病死亡和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)不全者各1例，最終收集到完成抗結(jié)核藥物治療且資料完整的134例患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中，男87例，女47例；年齡15～95歲，中位數(shù)(四分位數(shù)) [M(Q1,Q3)]為48.10(27.69，66.63)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入患者均簽署知情同意書。

2.入組標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)參照《WS 288—2008肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]，經(jīng)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院確診，并在疾控中心登記的患者；(2)能接受并完成全程督導(dǎo)治療的初、復(fù)治肺結(jié)核患者；(3)同意簽訂減免協(xié)議書者；(4)知情同意并自愿配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)不能正常交流或罹患精神疾病者；(2)并發(fā)其他急、慢性疾病不能配合完成調(diào)查者；(3)知曉調(diào)查目的和意義后，因各種原因不能參加者。

3.調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)：本研究采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷了解患者的基本資料，并記錄診療過程中所有的直接費(fèi)用、間接費(fèi)用。調(diào)查問卷由本課題專家組參照文獻(xiàn)[3,5]設(shè)計(jì)。問卷內(nèi)容包括患者的一般社會(huì)人口學(xué)特征(包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、有無醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)類別、相關(guān)疾病史等)、患者本次就診和治療情況[主要就診機(jī)構(gòu)、檢查項(xiàng)目、診斷結(jié)果、疾病嚴(yán)重程度、自評病情程度(輕、中、重)、是否住院、治療方式等]、家庭經(jīng)濟(jì)狀況(家庭月均收入及支出、是否貧困或低保戶等)、因病對日常工作和生活的影響情況[是否可以正常工作，是否自理(參照日常生活自理能力——ADL功能受限指標(biāo)測量[6])等]，以及患者治療期間的直接費(fèi)用和間接費(fèi)用等。家庭經(jīng)濟(jì)水平參照民政部門的標(biāo)準(zhǔn)(《上海市城鄉(xiāng)居民最低生活保障申請家庭經(jīng)濟(jì)狀況認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》)，家庭收入低于當(dāng)?shù)刈畹褪杖胨綖椴睢⒒境制綖橐话恪⒚黠@高于為好。

4.資料收集及質(zhì)量控制：由區(qū)結(jié)核病管理醫(yī)生在首次管理時(shí)進(jìn)行上門訪視，并采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷了解患者的基本資料，發(fā)出問卷136份，有效136份，有效率100.0%。同時(shí)告知患者妥善保管治療期間所有肺結(jié)核診療相關(guān)的發(fā)票憑證，包括診斷前后的所有診治費(fèi)用等，以及每次就診時(shí)的直接非醫(yī)療費(fèi)用(如餐費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)用等)和間接費(fèi)用(如誤工費(fèi)等)。隨訪過程中結(jié)合肺結(jié)核患者實(shí)用手冊上的記錄信息及患者醫(yī)療收據(jù)和病歷，比對患者相關(guān)發(fā)票及記錄費(fèi)用，以核實(shí)患者實(shí)際費(fèi)用支出情況；在患者完成療程行末次訪視時(shí)，收集所有發(fā)票及記錄信息，準(zhǔn)確掌握診治過程中的直接費(fèi)用及間接費(fèi)用。由課題組成員統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員開展調(diào)查并進(jìn)行過程監(jiān)督和數(shù)據(jù)核對，并采用隨機(jī)抽樣法抽取5%的問卷進(jìn)行復(fù)核，以雙錄入法確保錄入質(zhì)量。

5.相關(guān)定義：(1)直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：為直接醫(yī)療費(fèi)用和直接非醫(yī)療費(fèi)用的總和。直接醫(yī)療費(fèi)用指患者支付給醫(yī)院的掛號費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、病床費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等；直接非醫(yī)療費(fèi)用指直接醫(yī)療費(fèi)用以外的因疾病導(dǎo)致的與患者診治活動(dòng)相關(guān)的費(fèi)用，如交通費(fèi)、住宿費(fèi)、營養(yǎng)品和康復(fù)器械等費(fèi)用。(2)間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：指患者及陪同家屬因疾病造成的有效工作時(shí)間減少和工作能力下降而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失(若患者為勞動(dòng)者，則根據(jù)其實(shí)際損失的收入計(jì)算，無法估計(jì)實(shí)際損失者則根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用袢掌骄杖虢Y(jié)合誤工天數(shù)計(jì)算)。(3)肺結(jié)核家庭總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(總支出費(fèi)用)：為直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的總和。(4)主要就診機(jī)構(gòu)：指肺結(jié)核患者確診后就診次數(shù)占結(jié)核病相關(guān)就診次數(shù)50%以上的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。(5)例均費(fèi)用=相關(guān)收入或支出費(fèi)用/患者例數(shù)。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 [M(Q1,Q3)]表示，采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)秩和檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU檢驗(yàn))；計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。并采用最優(yōu)尺度回歸分析法進(jìn)行肺結(jié)核的直接醫(yī)療費(fèi)用影響因素分析，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般情況：134例患者中，戶籍患者88例，60歲以上者達(dá)51.14%；非戶籍患者46例，以中青年為主(95.65%)。肺結(jié)核患者年收入0～110 000元，年收入M(Q1,Q3)為 29 100.00(13 830.00,48 000.00)元(人民幣，下同)，例均55 181.46元；家庭年收入11 400～240 000元，年收入M(Q1，Q3)為78 000.00(49 350.00，120 000.00)元，平均112 937.91元。低收入保障居民及貧困戶(由民政部門認(rèn)定)7例(5.22%)。戶籍和非戶籍患者不同人口學(xué)及臨床特征上的分布差異見表1。

表1 上海市奉賢區(qū)肺結(jié)核患者人口學(xué)及臨床特征在戶籍與非戶籍患者中的分布

續(xù)表1

續(xù)表1

續(xù)表1

續(xù)表1

注a:參照本次調(diào)查患者例均年收入；b:參照本次調(diào)查患者家庭平均年收入

2.肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)基本情況：134例肺結(jié)核患者總支出費(fèi)用為4 292 822.66元，例均32 035.99 元。每例總支出費(fèi)用為2404.81～358 061.07 元，M(Q1,Q3)為22 186.77(8632.61，43 246.45)元，其中直接費(fèi)用為2404.81～234 901.81元，例均費(fèi)用為24 363.97元，包括直接醫(yī)療費(fèi)用2404.81～234 901.07元，例均23 007.18元；直接非醫(yī)療費(fèi)用0.00～8328.00元，例均1356.79元。戶籍患者的直接醫(yī)療費(fèi)用、直接非醫(yī)療費(fèi)用均高于非戶籍患者(P值均<0.05)，但間接醫(yī)療費(fèi)用明顯低于非戶籍患者(P<0.05)，見表2。

3.肺結(jié)核診療費(fèi)用報(bào)銷途徑：134例肺結(jié)核患者例均總支出費(fèi)用為32 035.99元，M(Q1,Q3)為22 186.77(8632.61，43 246.45)元。其中通過醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷經(jīng)費(fèi)為0.00～87 813.00元，例均7607.26元；通過政府減免經(jīng)費(fèi)為59.00～5578.00元，例均1458.03元；自付費(fèi)用為1041.00～356 933.00元，例均22 970.70元，占例均總支出費(fèi)用的71.70%，占平均家庭年收入的20.34%(22 970.70/112 937.91)(表3)。戶籍與非戶籍患者在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額及政府減免金額上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

4.影響肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費(fèi)用的多因素分析：以直接醫(yī)療費(fèi)用為因變量，以表1中所有因素中位直接醫(yī)療費(fèi)用為自變量進(jìn)行最優(yōu)尺度回歸分析。結(jié)果顯示，是否住院治療、住院次數(shù)、有無醫(yī)療保險(xiǎn)、主要就診機(jī)構(gòu)、累積住院天數(shù)、每日規(guī)范服藥、自評病情程度、療程時(shí)間以及有無家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出與直接醫(yī)療費(fèi)用有相關(guān)性(P值均<0.05)，其中住院次數(shù)、有無醫(yī)療保險(xiǎn)、主要就診機(jī)構(gòu)、累積住院天數(shù)、每日規(guī)范服藥、療程時(shí)間以及家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出與直接醫(yī)療支出呈正相關(guān)，而是否住院治療和自評病情程度與直接醫(yī)療支出呈負(fù)相關(guān)(表4)。

討 論

結(jié)核病的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3,5,7]是指由于結(jié)核病發(fā)病、死亡、殘疾、失能等帶來的經(jīng)濟(jì)損失，分為直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究有助于政府衛(wèi)生行政部門分析人群結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)特點(diǎn)及其影響因素，制定相

表2 上海市奉賢區(qū)肺結(jié)核患者各類治療費(fèi)用在戶籍與非戶籍患者中的構(gòu)成情況比較

注例均費(fèi)用=支出費(fèi)用/患者例數(shù)；“M(Q1,Q3)”為“中位數(shù)(四分位數(shù))”；Z值和P值為戶籍患者與非戶籍患者治療費(fèi)用[M(Q1，Q3)]間的比較應(yīng)衛(wèi)生政策，合理配置衛(wèi)生資源，是當(dāng)前衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域中一項(xiàng)極其有意義的重要內(nèi)容。由于目前尚無確切的測量疾病無形損失的方法及研究，本課題重點(diǎn)研究直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表3 肺結(jié)核患者治療費(fèi)用在不同患者中的支付情況比較

注例均費(fèi)用=支出費(fèi)用/患者例數(shù)；“M(Q1,Q3)”為“中位數(shù)(四分位數(shù))”；Z值和P值為戶籍患者與非戶籍患者支付費(fèi)用[M(Q1,Q3)]間的比較

表4 影響肺結(jié)核治療直接醫(yī)療費(fèi)用的多因素最優(yōu)尺度回歸分析

一、肺結(jié)核患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況

本研究顯示，肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中位數(shù)為22 186.77 元，即使在通過醫(yī)療保險(xiǎn)和政府減免后，患者仍需要自行承擔(dān)71.70%的費(fèi)用，高于我國其他多個(gè)地區(qū)的研究[7-11]，可能原因如下：(1)所參照地區(qū)的調(diào)查時(shí)間早于本研究至少3年以上，受到物價(jià)指數(shù)的變化等影響，相關(guān)指標(biāo)也會(huì)發(fā)生波動(dòng)；(2)上海市奉賢區(qū)醫(yī)療成本相對較高；(3)患者中住院治療的比例高達(dá)72.39%，遠(yuǎn)高于上述參照地區(qū)，而住院治療患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)要高于門診患者。另外，如此高的自付費(fèi)用也導(dǎo)致本組患者發(fā)生家庭災(zāi)難性支出的比率(21.64%)高于楊林等[12]對江蘇和四川兩地的研究結(jié)果，與“因結(jié)核病導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出的患者為‘零’的目標(biāo)”相距甚遠(yuǎn)[8-10]。提示我國目前肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依然嚴(yán)重。

1.患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：本調(diào)查顯示，134例肺結(jié)核患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)24 363.97元，占總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(32 035.99元)的76.05%，高于第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查及國內(nèi)部分地區(qū)60%的研究結(jié)果[3,11-13]；可能與本研究中有97例住院治療患者，其住院費(fèi)用支出高于門診患者；以及戶籍老年患者比例較高、并發(fā)癥較多，其臨床上輔助檢查及用藥支出均較高有關(guān)。調(diào)查還顯示，戶籍患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高于非戶籍患者，分析可能原因?yàn)椋?1)非戶籍患者以青壯年為主，且住院比率低于戶籍患者；(2)非戶籍患者主要集中于外來務(wù)工者，收入普遍較低。其中12例患者對自身的醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況及報(bào)銷情況不知曉，影響其診療方式的選擇；且部分人員醫(yī)療保險(xiǎn)不在本區(qū)，導(dǎo)致醫(yī)療可及性差，醫(yī)保使用率較低，致其醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。奉賢區(qū)流動(dòng)人口占比近50%，其肺結(jié)核患者作為傳染源對整個(gè)區(qū)域人群構(gòu)成很大危險(xiǎn)，故建議提高該人群的政策扶持力度。

2.直接醫(yī)療費(fèi)用：是政府及衛(wèi)生部門的著力點(diǎn)，是我們能夠提出防控措施的主要依據(jù)。本研究顯示，本組患者的中位直接醫(yī)療費(fèi)用(14 266.66元)占到直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(14 850.74元)的96.07%，與國內(nèi)楊林等[12]、姜偉等[13]研究結(jié)論相似，其中姜偉等[13]對張家港市肺結(jié)核患者醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用保肝藥物和二線藥物是患者支出負(fù)擔(dān)的重要因素；楊林等[12]在四川和江蘇開展的一項(xiàng)肺結(jié)核患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，門診直接醫(yī)療費(fèi)用以檢查費(fèi)為主，提示直接醫(yī)療費(fèi)用是患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要因素，是患者能否減負(fù)的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容，國家須進(jìn)一步加大減免力度。同時(shí)，各級醫(yī)療部門要嚴(yán)格遵循臨床路徑，合理使用輔助藥物和輔助檢測，以免增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：主要通過家屬和患者的誤工費(fèi)來反映[13-14]。本調(diào)查結(jié)果顯示，例均間接費(fèi)用為7672.02元，高于同期杜世昌等[15]對新疆五縣(區(qū))結(jié)核病患者的研究結(jié)果，可能與上海經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，當(dāng)?shù)厥杖胼^高有關(guān)。調(diào)查結(jié)果還顯示，非戶籍患者例均間接費(fèi)用為11 793.43元，是戶籍患者例均間接費(fèi)用的2倍，提示非戶籍患者間接費(fèi)用是影響其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要因素，其人口構(gòu)成主要是務(wù)工者，當(dāng)其患病后可直接影響患者的工作狀況，甚至失去工作機(jī)會(huì)，是導(dǎo)致非戶籍患者間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重的重要原因；加之目前我國對間接費(fèi)用缺少補(bǔ)助措施，難以對外來務(wù)工患者及其家庭進(jìn)一步支持，導(dǎo)致非戶籍患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加大，對患者診治意愿、治療依從性造成直接影響。

二、肺結(jié)核患者直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)的影響因素

本研究分別從患者人群特點(diǎn)、疾病的嚴(yán)重程度、醫(yī)療服務(wù)利用以及患者本人和家庭經(jīng)濟(jì)收入等方面分析，發(fā)現(xiàn)住院治療、住院天數(shù)多、住院頻次高、有醫(yī)療保險(xiǎn)、主要就診為市級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院、不規(guī)范服藥、療程時(shí)間長、自評病情輕以及家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出比例高，診治結(jié)核病的直接醫(yī)療費(fèi)用也較高。

1.住院治療：本研究顯示，肺結(jié)核住院治療是導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重的直接原因，且住院天數(shù)越多、住院次數(shù)越多，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。既往文獻(xiàn)報(bào)道，上海市住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)高于湖北、貴州等[16]欠發(fā)達(dá)地區(qū)，略高于江蘇[17]、浙江[7]等省，認(rèn)為住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的高低除了與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)外，還與診治地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、患者支付能力和意愿有關(guān)，而上海地區(qū)屬于發(fā)達(dá)地區(qū)，患者支付能力及就診意愿要遠(yuǎn)高于湖北、貴州等欠發(fā)達(dá)地區(qū)。另外，針對治療原則上的指導(dǎo)，世界衛(wèi)生組織并不主張住院化療[18]，故我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格把握相關(guān)住院治療指征，盡量讓患者在專業(yè)機(jī)構(gòu)全程督導(dǎo)下早期、足量、全程服藥。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)：對于我國參保人員，住院治療報(bào)銷的比例要高于門診治療，導(dǎo)致有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者更傾向于選擇住院診療的方式，可能是本組患者直接醫(yī)療費(fèi)用明顯高于無醫(yī)療保險(xiǎn)的患者的原因。建議國家擴(kuò)大結(jié)核病門診報(bào)銷范圍及項(xiàng)目，減少因報(bào)銷比例差異造成醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)及增加。

3.主要就診機(jī)構(gòu)：通常情況下，三級醫(yī)院的檢查、治療等項(xiàng)目的收費(fèi)均高于一、二級醫(yī)院，可直接增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，但馬瓊錦等[14]研究表明，大量的患者就診仍希望選擇三級醫(yī)院，而本研究中也有近44%的患者選擇上海市三級醫(yī)院就診?？赡芘c肺結(jié)核患者對高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平高度信任，或者不了解結(jié)核病規(guī)范化診療有關(guān)。建議加大對居民和肺結(jié)核患者結(jié)核病規(guī)范化治療的宣傳力度，落實(shí)分級診療相關(guān)原則，引導(dǎo)輕癥患者在區(qū)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，合理使用醫(yī)療資源。

4.每日規(guī)范服藥、療程時(shí)間：本研究結(jié)果顯示，每日規(guī)范服藥、療程時(shí)間較短可降低直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥有利于有效完成規(guī)范化療程，對改善預(yù)后、減少復(fù)治甚至耐藥的發(fā)生率等有直接作用[19-20]。建議加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對患者服藥的全程督導(dǎo)和健康教育，提高其自覺、規(guī)范服藥的依從性。

5.自評病情程度：本研究顯示，患者自評病情程度越輕，其直接醫(yī)療費(fèi)用越高?？赡芘c患者自認(rèn)為病情較輕，對疾病重視程度不夠，未能早期、規(guī)范診療，造成延誤病情有關(guān)。建議進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)人群的結(jié)核病診療和預(yù)防知識的健康宣傳教育，提升患者規(guī)范、早期治療的意識，避免病情加重而導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用增加。

6.家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出：本研究結(jié)果顯示，我區(qū)結(jié)核病患者家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為21.64%，低于王前等[21]在呼和浩特市、開封市和連云港市調(diào)查的水平(84.4%、90.6%及88.9%)，以及Zhou等[22]在江蘇省鎮(zhèn)江市、湖北省宜昌市、陜西省漢中市調(diào)查的水平(67.8%、65.1%和67.6%)，可能與上海市奉賢區(qū)患者家庭收入水平高于上述地區(qū)有關(guān)。但要實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的2035年前實(shí)現(xiàn)零結(jié)核家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的目標(biāo)[23]還任重道遠(yuǎn)。

綜上所述，我區(qū)肺結(jié)核患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍較重，建議結(jié)合我區(qū)結(jié)核病實(shí)際情況，切實(shí)做好結(jié)核病防控工作，嚴(yán)格控制患者住院標(biāo)準(zhǔn)，合理分級診療，規(guī)范結(jié)核病的診療服務(wù)，加強(qiáng)結(jié)核病防治知識健康教育，優(yōu)化和落實(shí)我區(qū)結(jié)核病減免政策，進(jìn)一步有效降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。