馬寶龍，胡智宸，李亞茹，王鴻

（北京理工大學 管理與經(jīng)濟學院，北京 100081）

2016年3月14日，深圳龍崗區(qū)平湖人民醫(yī)院醫(yī)護人員被推搡毆打，家屬組織十余人在院內(nèi)舉橫幅燒紙錢，逼迫醫(yī)生下跪；5月5日，廣東人民醫(yī)院外科主任被尾隨回家，被砍30多刀，經(jīng)43小時連續(xù)搶救后無效身亡。5月18日，湖南邵東縣人民醫(yī)院患者家屬因治療問題與醫(yī)生起爭執(zhí)，辱罵毆打醫(yī)生，致其口鼻部流血不止，經(jīng)專家全力搶救無效死亡；11月20日，四川大學華西醫(yī)院某病患家屬不相信醫(yī)務人員配藥，以監(jiān)督護士配藥為名強行進入治療室，被阻攔后撞傷護士左額眉骨處，縫合八針；11月22日，山西長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院一女醫(yī)生因拒絕了患者家屬按照百度治療方法的治療要求，被刺九刀，導致心臟破裂①案例來源：互聯(lián)網(wǎng)新聞。……

僅2016年，全國發(fā)生上述患方暴力傷醫(yī)案件42起，共導致60多名醫(yī)務人員受傷或死亡②數(shù)據(jù)來源于2016年第二屆中國醫(yī)療法治論壇。。據(jù)統(tǒng)計，近15年共發(fā)生暴力傷醫(yī)事件332例，呈現(xiàn)逐年12.9%的上升趨勢[1]89，每年有68.2%的醫(yī)院因醫(yī)療暴力遭受經(jīng)濟損失，超過11.8%的醫(yī)院直接損失金額10萬元以上[2]4。目前醫(yī)療暴力事件屢屢發(fā)生，患者及家屬的惡性傷醫(yī)行為愈演愈烈，甚至有的地方滋生出專業(yè)醫(yī)鬧組織，與患者家屬一同在醫(yī)院內(nèi)通過擺設靈堂、破壞設施、毆打醫(yī)務人員等方式向院方索要高額賠償金。醫(yī)療暴力事件不僅是單純的醫(yī)療問題，而已然演化成為一個社會問題。從微觀層面上看，這些惡性醫(yī)療暴力事件對于醫(yī)患雙方都是百害無一利的。它不僅不能幫助施暴患者解決醫(yī)療糾紛，而且會對醫(yī)務人員造成嚴重的生理和心理傷害，導致醫(yī)務人員的不安心理和職業(yè)倦怠，干擾醫(yī)院正常秩序，帶來經(jīng)濟損失，影響醫(yī)院的服務質(zhì)量和醫(yī)療安全；從宏觀層面上看，醫(yī)療暴力事件會加劇醫(yī)患雙方的緊張關(guān)系，加速醫(yī)療資源和相關(guān)人才流失[3]78，傳播恐慌情緒，造成醫(yī)患信任機制崩塌和不良的醫(yī)療環(huán)境，甚至會進一步影響大眾社會行為導向和社會穩(wěn)定性，帶來無窮的負面隱患。深度分析醫(yī)療暴力事件的成因，理清患方實施醫(yī)暴行為的內(nèi)在機制并針對性的采取防范措施，已經(jīng)成為中國醫(yī)療行政管理部門、醫(yī)院管理者和相關(guān)學術(shù)界思考研究并亟待解決的重要問題。

傳統(tǒng)的醫(yī)療管理理論認為，由于醫(yī)患雙方信息不對稱，患方缺乏醫(yī)療信息和知識處于弱勢地位，所以當治療效果達不到患方預期時，患方可能會為擺脫這種不利地位鋌而走險，采取暴力傷醫(yī)等極端方式維護自身權(quán)益[1]92。然而現(xiàn)實中許多典型傷醫(yī)案例不能被該理論較好地解釋，許多患方做出傷醫(yī)舉動不是因為治療效果不好，而是其他各種復雜原因，例如醫(yī)生拒絕了患方的不合理要求，或者患方不信任醫(yī)生開具的處方診斷等，甚至出現(xiàn)了治療效果不錯，或患方在接受醫(yī)院治療前，就因不滿醫(yī)務人員服務態(tài)度或收費項目等情況實施暴力的案例。為何有的患方家庭在病情得到合理醫(yī)治時，還會對醫(yī)生護士實施攻擊？在醫(yī)療情景大體相同的情況下，不同患方家庭的維權(quán)方式選擇為何相去甚遠？除了傳統(tǒng)理論所涉及的醫(yī)療因素外，是否還存在與患方攻擊行為相關(guān)的其他關(guān)鍵要素？其決定要素有何異同？各要素又如何結(jié)合起來，影響著這類醫(yī)療事件中患方及家庭成員的行為選擇？

盡管醫(yī)療暴力成因的復雜性與多元性已經(jīng)被學界關(guān)注，但現(xiàn)有研究還無法對患方為何實施攻擊行為給出清晰的機制解釋。張晶[4]分析了近幾年的醫(yī)鬧統(tǒng)計資料和個案事件，提出正式制度專業(yè)化糾紛解決能力的高低，患者求償意愿和患者情緒是影響醫(yī)鬧事件發(fā)生的關(guān)鍵因素；解洪濤等[5]指出，醫(yī)療成本過快的上升一定程度上吞噬了醫(yī)改帶來的社會福利，認為應該規(guī)范當前醫(yī)院薪酬、改善補貼方式及平衡醫(yī)療資源分布；寧滿秀和劉進[6]考察了農(nóng)村合作醫(yī)療制度及農(nóng)戶住院醫(yī)療費用后發(fā)現(xiàn)供給方的道德風險會帶來醫(yī)療費用的急劇膨脹和醫(yī)療資源配置的低效率；同時還有許多學者研究了醫(yī)患溝通、醫(yī)患知識轉(zhuǎn)移與醫(yī)生職業(yè)滿意等對改善醫(yī)患關(guān)系的影響[3]84[7]?？梢园l(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)學者對醫(yī)療暴力事件的研究大多停留在描述性階段，且側(cè)重于探討醫(yī)療體制的組建、醫(yī)療資源的合理分配及醫(yī)患關(guān)系的維護等宏觀問題，而不是患方實施暴力行為成因的問題，沒有真正回答患方為何采取極端傷醫(yī)行為，缺少患方實施該行為的深層次研究；再者，從服務醫(yī)療視角看，患方暴力傷醫(yī)行為是發(fā)生醫(yī)療服務失敗時，患方向服務提供者的一種極端報復行為，患方是否實施攻擊行為涉及的情景極為復雜，是一個患方和醫(yī)方要素相互作用的復雜過程，并非醫(yī)療服務質(zhì)量等單一決定要素可以解釋。而現(xiàn)有文獻偏重于考察單個或少數(shù)幾個因素對攻擊行為的凈效應影響，這種線性關(guān)系的分析思路難以清晰地闡明患方的行為機制和事件成因，忽視了實際醫(yī)療情景下多個要素協(xié)同對患方攻擊行為產(chǎn)生的影響，導致以往各研究結(jié)論之間沒有足夠說服力的理論對話，關(guān)于醫(yī)療暴力的研究結(jié)果破碎化現(xiàn)象明顯。

基于此，本文從集合與整體的視角出發(fā)，以北京和西安典型城市的患方家庭為實證研究對象，使用拉金創(chuàng)立的定性比較分析（Qualitative Comparative Analysis，QCA）方法研究患方攻擊行為的驅(qū)動因素和前因構(gòu)型。通過分析醫(yī)療服務質(zhì)量、感知患病程度、馬基雅維利等前因要素的相互作用對患方攻擊行為意向的影響，將醫(yī)療暴力的復雜成因清晰化，并識別出了5個等效的患方實施攻擊行為的前因構(gòu)型。在此基礎(chǔ)上，本文重點對比和解釋這些前因構(gòu)型在患方攻擊行為中的作用，深入分析醫(yī)療服務失敗后，促使患者或患方家庭成員實施攻擊行為的原因，并針對性地提出防范建議，有助于醫(yī)院改善醫(yī)療服務和醫(yī)療行政管理部門出臺相關(guān)政策，從而預防患方攻擊行為的發(fā)生。本文得出的患方與醫(yī)方要素構(gòu)型結(jié)論，對短期內(nèi)預防和管理醫(yī)療暴力惡性事件具有重要價值。

一、文獻評述與理論框架

（一）患方攻擊行為的研究現(xiàn)狀

從服務營銷的視角看，患方暴力傷醫(yī)實質(zhì)上是顧客攻擊行為在醫(yī)院場所的一種表現(xiàn)。顧客攻擊行為是由當時或之前接受組織服務的顧客實施的，針對該組織或組織員工所進行的一系列不可接受的敵意行為[8]。顧客攻擊行為的概念最早被提出用于描述來自組織外部的攻擊性行為，近年來它被歸為顧客不當行為的一個維度[9]。

目前對于顧客攻擊行為的前因研究可以大致分為兩類：第一類研究顧客特征（主觀因素）對攻擊行為的影響。賈曉莉等[10]3的研究表明顧客鮮明的個人特征或認知方式能夠顯著地影響攻擊行為的頻率和強度，如中年男性、家庭貧困、與患者關(guān)系親密以及人格特質(zhì)、歸因、壓力、風險感知等。其中，學者們比較關(guān)注的人格特質(zhì)包括馬基雅維利特質(zhì)、憤怒特質(zhì)、攻擊特質(zhì)、內(nèi)外控人格以及自尊等[11]103[12]331[13-16]；而歸因方式屬于中介變量，即在服務失敗后，顧客會尋找失敗發(fā)生的原因，決定其后續(xù)行為。歸因?qū)粜袨榈慕忉尦潭群芨遊17]，并且個體的歸因方式比較固定，能夠顯著地影響其攻擊傾向。此外，Boyd[18]、Gettman和Gelfand[19]研究發(fā)現(xiàn)顧客在服務過程感知到的內(nèi)在壓力程度以及事后擔負責任的程度也會間接影響攻擊行為，顧客在服務活動中經(jīng)受的壓力程度越高，越可能會產(chǎn)生較高的攻擊意向[20]16，顧客在實施攻擊行為時越顧忌責任與承擔后果，就越不可能實施攻擊行為[21]。第二類文獻研究企業(yè)特征（客觀因素）對于攻擊行為的影響：如組織環(huán)境、服務公平、組織忍耐度和權(quán)利差距等。Neuman和Baron[22]發(fā)現(xiàn)組織環(huán)境包括溫度、光線、聲音、擁擠，甚至組織以前是否發(fā)生過暴力行為。Rupp和Spencer[23]提出服務公平包括程序、互動和分配公平三個維度，顧客感知公平缺失的差異對于攻擊意向的影響程度不同。Felblinger[24]認為，組織對于顧客的縱容程度以及組織員工的權(quán)力距離也會影響攻擊行為意向，組織越致力于取悅顧客，管理層就越可能會忽視和否認已經(jīng)發(fā)生的顧客攻擊行為，甚至認為是員工提供的服務質(zhì)量較差導致的；Wilson和Holmvall[25]指出，員工權(quán)利越小也越會促成顧客實施攻擊，這些員工不得不依賴于顧客獲得工資，缺少相關(guān)的維權(quán)方式，只能選擇習慣或者忍氣吞聲。

盡管國外學者關(guān)于顧客攻擊行為的研究已經(jīng)十分豐富，但研究結(jié)論卻相互獨立，均是從企業(yè)方或者顧客方獨立不同的視角進行分析，涉及因素較多，且較為復雜，無法較好完整地解釋顧客暴力現(xiàn)象；而國內(nèi)的相關(guān)研究剛剛處于起步階段[26]，在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)聚焦到患方攻擊行為的研究更是寥寥無幾。本文將研究結(jié)果變量落腳在發(fā)生醫(yī)療服務失敗后，患者或患方家庭成員對醫(yī)院的攻擊行為意向，并將從醫(yī)方要素（客觀）和患方要素（主觀）兩個方面選取主要因素深入地研究患方實施暴力傷醫(yī)行為的原因。

（二）患方層面驅(qū)動要素

1.馬基雅維利特質(zhì)①尼可羅·馬基亞維利（1469—1527），以主張為達目的可以不擇手段而著稱于世，該人格特質(zhì)也因此成為權(quán)術(shù)和謀略的代名詞，簡稱馬氏人格。馬氏人格的主要特征表現(xiàn)為：（1）傾向于控制和剝削他人以實現(xiàn)自身利益最大化；（2）抵御社會對其施加的影響；（3）竭力控制與之相關(guān)的人際互動；四、在個人關(guān)系中缺乏情感聯(lián)系。

馬基雅維利是一種普遍性的黑暗人格特質(zhì)，高馬基雅維利特質(zhì)者在心理和行為上的一般表現(xiàn)為：憤世嫉俗、多疑、冷酷、欺騙、弄權(quán)和輕視道德等。李騰飛等[27]523-526采用自我報告法對青少年調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，馬基雅維利可以顯著預測攻擊行為，其中同伴信念起到部分中介作用，具備高馬基雅維利特質(zhì)的青少年在日常生活中會表現(xiàn)出更強的攻擊意圖，并且具備高馬基雅維利特質(zhì)的顧客會更容易對組織實施攻擊行為[11]103[12]331。因此發(fā)生醫(yī)療服務失敗時，這種黑暗特質(zhì)會促使患方形成偏激的態(tài)度想法，做出極端施暴行為，是影響患方攻擊行為的重要因素之一。同時低馬基雅維利特質(zhì)也表現(xiàn)出鮮明的行為特征：易受他人意見影響、容易顯露內(nèi)心的罪惡、以社會所期望的方式去反應、對他人的影響很敏感等等，因此在醫(yī)療服務領(lǐng)域低馬基雅維利特質(zhì)同樣可能會造成患方的偏激行為。因此本文將馬基雅維利特質(zhì)納入模型，考察該鮮明特質(zhì)如何影響患方攻擊意向的形成。

2.感知患病程度

公平理論表明在不同程度的服務失敗下，顧客對于企業(yè)提供的補救方式偏好不同。醫(yī)療領(lǐng)域研究也發(fā)現(xiàn)雖然服務失敗會顯著降低患者滿意，但受到不同失敗程度的患者偏好于不同類型的補救措施[28]24。在服務失敗比較嚴重時，結(jié)果公平會比過程公平更加有效地提升顧客感知補救價值，在服務失敗程度輕微時，患方更加偏好過程公平[29]。所以當醫(yī)療服務失敗時，感知患病程度較高的患者可能會更加關(guān)注于治療效果，結(jié)果的不公平將會更容易誘發(fā)攻擊意向；而感知患病程度較低的患者更加關(guān)注過程質(zhì)量，過程的不公平將會更加容易誘發(fā)攻擊意向。

3.主觀知識

顧客知識涵蓋三個維度：主觀知識、客觀知識和以往經(jīng)驗；主觀知識指顧客自認為掌握多少服務知識，即顧客對于服務本身了解水平高低的主觀感知；而客觀知識是經(jīng)過測量得出的實際上顧客了解的相關(guān)知識水平。Bendapudi和Leone[30]指出當服務失敗發(fā)生時，顧客行為受到他們所自認為的原因影響，而在這一歸因過程中，顧客知識起到了非常重要的作用，顧客總是會將服務過程中組織與顧客一同參與的積極成果歸屬于自己，而把產(chǎn)生的消極成果歸咎于組織。在醫(yī)療服務歸因過程中，如果患方越自認為服務失敗是可控、穩(wěn)定的，就越可能把失敗歸咎于醫(yī)院，并表現(xiàn)出攻擊意向；因此如果患方具備高水平的主觀知識，自認為非常清楚失敗原因，就可能拒絕與院方溝通，主觀將失敗原因歸于院方，產(chǎn)生攻擊意向；相反當患方具備低水平主觀知識，自認為不了解真實的失敗原因時，更可能選擇與院方進行合理溝通，不會輕易實施攻擊。

4.親屬關(guān)系。

在許多的醫(yī)療糾紛中，實施攻擊行為的不是患者本人，而是與患者具備一定親屬關(guān)系的家庭成員，所以本文引入親屬關(guān)系這一變量并以患方家庭為單位分析問題。當個體發(fā)生負性事件后，旁觀者的行為傾向受到其與當事人的親屬關(guān)系影響。以往研究發(fā)現(xiàn)，大學生對家人患艾滋病的善意表達和接受程度顯著比朋友患艾滋高，而其他種類疾病的研究也發(fā)現(xiàn)相似結(jié)論[31]，即當患者感染有肺結(jié)核、尿失禁等隱私性疾病時，家人會比親戚朋友給予他們更多的理解和支持。心理學研究通過共情解釋這一現(xiàn)象[32]，即對于個體的不幸，家人比普通朋友更容易產(chǎn)生共情、伸出援手，因此當患者受到服務失敗時，與患者更親密的個體可能更容易產(chǎn)生攻擊行為。

（三）醫(yī)院層面驅(qū)動要素

高水平的感知服務質(zhì)量會帶來顧客滿意并促進顧客忠誠，在醫(yī)療這一特殊的服務業(yè)中，其服務質(zhì)量也會通過患方質(zhì)量感知影響患方滿意度和患方行為[33]31。醫(yī)療服務質(zhì)量指醫(yī)療服務的使用價值滿足病人健康需要的程度，是研究患方滿意行為的重要因素。早期學者僅關(guān)注于醫(yī)療活動中的技術(shù)質(zhì)量，即醫(yī)院的治療活動與操作必需符合國家法律法規(guī)、衛(wèi)生規(guī)章等相應要求。隨著醫(yī)療服務機構(gòu)越來越重視從患者角度思考醫(yī)療質(zhì)量，更多的相關(guān)研究開始關(guān)注醫(yī)療非技術(shù)質(zhì)量。浙江大學在《醫(yī)療質(zhì)量及其評估研究》課題中，對中國醫(yī)療質(zhì)量評估做出了探索性研究，建立了包括醫(yī)務人員的責任心、對醫(yī)療服務組織的信任感等5大項的醫(yī)療質(zhì)量評價體系[34]5。郝敏[35]26通過德爾菲法和現(xiàn)場調(diào)查法開發(fā)了共9個二級指標和35個三級指標的醫(yī)療非技術(shù)質(zhì)量評估表，該表后來在醫(yī)療研究中運用廣泛。

然而傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評估指標題項冗余，測量復雜，且多運用于研究患者滿意、信任、忠誠等變量，不完全適用于服務失敗嚴重情景中的患方行為：特別是一些技術(shù)性指標，如機構(gòu)批準、藥品合格等已經(jīng)標準化，國內(nèi)正規(guī)醫(yī)院基本滿足相關(guān)條件，醫(yī)院間不存在明顯差異；醫(yī)療服務失敗往往會對患方造成嚴重身體心理傷害，患方進行行為決策時會更加關(guān)注于影響程度較高的因素，如治療效果。而對尊重保密、宣傳保健等影響程度較低的因素也并不關(guān)注；基于上述原因本研究通過初測確定了6項醫(yī)方的前因觀測指標，分別是醫(yī)院環(huán)境、服務流程、及時診療、治療效果、耐心詢問和收費合理。

（四）理論模型與研究假設

本文提出的研究模型如圖1所示，該韋恩圖由三部分變量集合和它們的交集構(gòu)成。其中包括該研究的結(jié)果集合，即患方攻擊行為意向（結(jié)果變量），和兩部分用于解釋結(jié)果現(xiàn)象的原因條件集合（相關(guān)要素）。其中患方相關(guān)要素集合包括患方親屬關(guān)系，感知患病程度，主觀知識和馬基雅維利特質(zhì)，醫(yī)方相關(guān)要素集合包括醫(yī)院環(huán)境、服務流程、耐心詢問、及時診療、治療效果和收費合理。

圖1中醫(yī)方相關(guān)要素與患方相關(guān)要素是促成患方攻擊意向必不可少的原因條件，各個要素間可能會通過形成多個不同構(gòu)型對結(jié)果進行解釋。實際醫(yī)療活動中，醫(yī)療服務質(zhì)量會影響患者感知價值，并決定后續(xù)行為[33]31，同時患方攻擊行為也往往受到患病特征與個人特質(zhì)的影響[10]3[36]。醫(yī)療過程的特殊性導致患方攻擊意向的形成原因更加復雜，研究框架包含要素較多，單個要素的變化對攻擊行為的影響也十分有限，所以對于患方是否實施攻擊行為的研究不能只考慮單方面影響。當發(fā)生醫(yī)療服務失敗后，患方可感知的醫(yī)療質(zhì)量會與患方自身特質(zhì)組合，形成產(chǎn)生攻擊意向的充分條件，即只有當醫(yī)療服務質(zhì)量變量和患方相關(guān)變量以特定形式相互組合時，才能產(chǎn)生患方較高的攻擊行為意向。據(jù)此，本文提出研究假設1：

假設1.醫(yī)療服務質(zhì)量要素需要和患方驅(qū)動要素同時出現(xiàn)時，患方才會產(chǎn)生較高攻擊行為意向。

其次醫(yī)療暴力的社會現(xiàn)象存在因果不對稱性，即對于一個已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療暴力案件，單個要素在其中是起促進作用還是抑制作用不取決于該變量本身對于結(jié)果的主效應，而取決于其與其他變量的配置構(gòu)型[37]。例如，馬基雅維利特質(zhì)能夠有效地預測攻擊行為，具備高馬基雅特質(zhì)的青少年在生活中表現(xiàn)出更強的攻擊意向[38]。但是低馬基雅維利特質(zhì)患者可能也會和其他要素結(jié)合表現(xiàn)出較強的攻擊意向。同時，感知患病程度等變量也存在類似的非對稱情況，比如服務失敗后，較高感知患病程度的患者會產(chǎn)生攻擊行為意向，較低感知患病程度的患者也可能因為別的前因要素產(chǎn)生較高攻擊行為意向，在這一過程中患者的心理行為十分復雜，不能由簡單的線性關(guān)系衡量，存在非對稱性，由此本文提出假設2與假設3：

假設2.原因條件集合中單個驅(qū)動要素對患方攻擊行為意向可能產(chǎn)生正向影響也可能產(chǎn)生負向影響，這取決于該要素和其他要素的構(gòu)型方式。

假設3.有若干不同的構(gòu)型能夠?qū)е禄挤焦粜袨橐庀虍a(chǎn)生，且每個構(gòu)型中包含的要素可能有所相同。

二、研究過程與方法

（一）指標篩選與數(shù)據(jù)收集

本文基于陳天輝等[34]5和郝敏[35]26開發(fā)的指標體系，歸納整理形成基于醫(yī)療服務失敗情境的服務質(zhì)量打分表，如表1所示。而后對西安市醫(yī)院的管理人員，以及醫(yī)療領(lǐng)域?qū)＜业?0余人進行訪談和指標打分，得到分值最高，對患者行為影響最重要的6項指標①首先根據(jù)專家意見剔除已經(jīng)標準化的指標，然后按照很不重要、不重要、一般、重要、很重要5個等級進行打分，將專家分數(shù)平均后排序，保留分值最高的前6項。在此特別感謝陜西省老醫(yī)協(xié)生殖醫(yī)學醫(yī)院林院長、王院長等人，以及西安交大二附院心理精神科趙醫(yī)生等人（被訪人員平均具有10年以上醫(yī)院管理或從醫(yī)經(jīng)歷，所在醫(yī)院均發(fā)生過多起醫(yī)療暴力事件）。，分別是醫(yī)院環(huán)境、服務流程、及時診療、治療效果、耐心詢問和收費合理?；诖耍疚倪x取這6項醫(yī)療服務質(zhì)量指標作為研究模型中的醫(yī)方相關(guān)解釋變量，探究患方在不同服務情形下產(chǎn)生攻擊意向的原因和結(jié)果構(gòu)型。

同時本研究選擇在醫(yī)療資源相對豐富、醫(yī)院較多、具有典型代表性的北京和西安兩個城市進行正式數(shù)據(jù)收集，通過發(fā)放問卷并篩選出在醫(yī)院就醫(yī)時有過醫(yī)療服務失敗經(jīng)歷的人群作為調(diào)查對象，共回收問卷270份②篩選方法是請被調(diào)查者回憶一次醫(yī)療服務不愉快的經(jīng)歷，并在問卷開頭并設置篩選題項（您是否有過、或陪同親屬好友有過就醫(yī)不愉快的經(jīng)歷）。問卷一共分為三部分：第一部分是讓被調(diào)查者根據(jù)回憶的不愉快經(jīng)歷對醫(yī)療服務質(zhì)量進行打分，以此判斷醫(yī)療服務的失敗程度；第二部分是評估患者在該次醫(yī)療服務過程中的攻擊意向；第三部分是評估被調(diào)查者的就診特征與個人特質(zhì)。，剔除無效樣本后，有效問卷185份，有效回收率為69%。

（二）變量測量和賦值

本研究采用觀測變量測量患方看病過程中的感知服務質(zhì)量，患方可感知的醫(yī)療服務質(zhì)量包括醫(yī)院環(huán)境、服務流程、耐心詢問、及時診療、治療效果和收費合理6項指標。本文通過6個題項測量被調(diào)查者與病患的親屬關(guān)系。如若被調(diào)查者自己就醫(yī)或陪同直系家人就醫(yī)，則為較高的親屬關(guān)系；如若被調(diào)查者陪同朋友或一般親戚就醫(yī)，則為較低的親屬關(guān)系。馬基雅維利特質(zhì)參考李騰飛等[27]523-526的研究，采用Geis和Christie[39]開發(fā)的Mach-IV量表，該量表共20個題項，采用5點計分。本文的結(jié)果變量患方攻擊行為意向的指標設計主要是參考了Yi Y和Gong T[40-41]、范鈞等[42]的研究，共有4個題項，采用李克特5點量表形式，從違背醫(yī)院相關(guān)規(guī)定規(guī)則、不合理索賠、辱罵攻擊醫(yī)護人員、破壞醫(yī)院設施四個方面，對患方攻擊行為意向進行測量。

由于本研究采用模糊集的定性比較分析（關(guān)于方法適用性的論述見下文），因此需要對變量進行初始賦值，賦值規(guī)則如表2所示，其中醫(yī)療服務質(zhì)量相關(guān)的6項指標采用5點量表測量，感知患病程度、主觀知識兩項指標采用6個題項測量，所以直接將被調(diào)查者打分換算成模糊集合數(shù)值。心理學中對于馬基雅維利特質(zhì)的測量方法是：將測量分數(shù)分為100分以上和100分以下兩組，高分組代表較高的馬基雅特質(zhì)，低分組代表較低的馬基雅維利特質(zhì)。所以將大于等于100分賦值為1，小于100分賦值為0?；挤接H屬關(guān)系結(jié)果選擇本人就醫(yī)與陪同家人就醫(yī)的賦值為1，陪同朋友和親戚就醫(yī)的賦值為0。在進行攻擊意向測量時，由于被調(diào)查者存在打分偏低的情況，所以本研究采用了適度向前取整進行賦值。

（三）測量信度和效度

本文采用SPSS17.0和AMOS17.0對本文所包含的兩個構(gòu)念（攻擊行為意向與馬基雅維利特質(zhì)）的測量量表進行信度和效度分析。如表3所示，兩個構(gòu)念的Cranbach’s α系數(shù)和組成信度（C.R.）均在0.8以上，確保了本研究量表的信度。接著使用AMOS17.0進行驗證性因子分析（CFA），結(jié)果顯示模型擬合優(yōu)度比較高（RMSEA＝0.080，χ2/df＝2.181，χ2（18）＝39.258 （p ＝0.003），CFI ＝0.969，IFI ＝0.969，NFI＝0.945，NNFI＝0.952]，因子負載基本在0.60以上，構(gòu)念平均萃取方差（AVE）均在0.5以上，說明本研究的兩個構(gòu)念具備良好的聚合效度，同時本研究主要利用國內(nèi)外現(xiàn)有的成熟量表，因此具有較好的內(nèi)容效度。構(gòu)念的描述性統(tǒng)計信息和相關(guān)矩陣如表4所示。

表3 信度和效度分析

表4 描述性統(tǒng)計和相關(guān)矩陣

（四）基于模糊集的定性比較分析

醫(yī)療暴力的形成是一個復雜的作用過程，是醫(yī)方、患方、媒體以及醫(yī)療體制等多方的交互作用。而患方攻擊行為意向也不能由多個因素分別產(chǎn)生，是由醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、非技術(shù)質(zhì)量以及患方個人特征等多個要素共同作用和相互作用產(chǎn)生的。因此，本文摒棄基于方差理論解釋變量和被解釋變量關(guān)系為基礎(chǔ)的統(tǒng)計方法，采用基于構(gòu)型理論的模糊集定性比較分析（fsQCA）方法來闡明這種復雜關(guān)系。通過使用fsQCA分析醫(yī)療服務質(zhì)量、感知患病程度、主觀知識、親屬關(guān)系與馬氏人格要素的共同作用，本文形成患方產(chǎn)生攻擊意向的不同構(gòu)型。和基于方差理論的統(tǒng)計方法相比，fsQCA具備兩個鮮明的特點：

第一，fsQCA把理論模型中的解釋變量看作原因條件，旨在識別導致結(jié)果變量產(chǎn)生的若干原因條件的組合，而不關(guān)注于單個要素對結(jié)果變量的凈效應[43-44]。由于醫(yī)療服務時間長、過程復雜、研究模型中涉及變量較多，所以單個變量的變化對患方行為的影響十分有限，而fsQCA能夠同時考察醫(yī)療過程中醫(yī)方，患方多維度不同因素，使得結(jié)論更加貼合實際情況。同時fsQCA軟件輸出結(jié)果中的各個構(gòu)型是等效的[45]，可以有效地解釋醫(yī)方相關(guān)要素和患方相關(guān)要素間的相互作用，及這種相互作用對結(jié)果變量的影響。雖然傳統(tǒng)的線性模型也能解釋2個或3個變量的交互作用，但對更多變量的交互作用分析就比較困難。本研究將分析10個變量如何相互作用促成患方較高的攻擊行為意向。

第二，在分析原因條件組成攻擊行為意向的構(gòu)型過程中，fsQCA方法綜合了定量與定性的研究思想，更加適用于處理非對稱問題[46-47]。醫(yī)療服務失敗發(fā)生后，患方的后續(xù)行為往往是非對稱的，前因要素對患方行為的影響也是非線性的，例如患方馬基雅維利特質(zhì)高容易誘發(fā)攻擊行為，而馬基雅維利特質(zhì)低在特定情境下也可能誘發(fā)攻擊行為。相比傳統(tǒng)的線性回歸，fsQCA更加善于發(fā)現(xiàn)這樣的權(quán)變影響，考察以往研究忽略的重要因素。因此，fsQCA的這些特點使得其有利于解釋醫(yī)方和患方等要素在形成攻擊行為意向構(gòu)型中的復雜因果路徑，更適合解決本文的研究問題。

（五）數(shù)據(jù)分析過程

模型中的變量賦值后，將數(shù)據(jù)導入QCA軟件中，采用模糊集模塊對185份數(shù)據(jù)進行運算，并對單項前因條件的必要性與充分性進行分析，分析結(jié)果如表5所示。首先，從充分性來看，各單項前因條件對解釋患方較高攻擊意向的充分性均未達到0.9，既不構(gòu)成也不近似于充分條件[48]。其次，從必要性來看，主觀知識對患方攻擊意向的必要性水平達0.914，即高水平的主觀知識是患方產(chǎn)生攻擊意向的必要條件。這表明具有較高攻擊意向的患方成員往往都自認為了解相關(guān)患病知識，但是這不代表只要患方成員自認為很了解相關(guān)患病知識，就會產(chǎn)生攻擊意向，需要同時考察主觀知識與其他要素的構(gòu)型組合。此外，“～耐心詢問”和“～治療效果”的必要性水平接近0.9，即“低水平耐心詢問程度”與“低水平的治療效果”近似于患方攻擊意向的必要條件。

表5 單項前因條件對患方攻擊意向的必要性與充分性分析

隨后將患方主觀知識移出模塊，軟件進行真值表構(gòu)建，列出所有可能產(chǎn)生攻擊意向的組合構(gòu)型，并根據(jù)輸入的一致性閾值和案例頻數(shù)閾值自動篩選出對攻擊行為意向具有一定充分性的前因條件構(gòu)型 （默認標準：一致性閾值為80%，案例頻數(shù)閾值為1），篩選后的真值表如表6所示，其中初始一致性（raw consist）指該構(gòu)型表現(xiàn)出結(jié)果變量特點的比例，即對結(jié)果變量的解釋力度，數(shù)值1代表該要素水平高，數(shù)值0代表該要素水平低，進行數(shù)據(jù)檢驗后發(fā)現(xiàn)，數(shù)據(jù)中不存在矛盾組合（即同一種前因條件組合產(chǎn)生了不同水平的結(jié)果），可以進行后續(xù)比較分析，分析后的復雜條件構(gòu)型如表7所示。

表6 真值表

表7 復雜條件構(gòu)型

之后，根據(jù)本文提出的理論假設，模糊集模塊會繼續(xù)進行簡單和困難反事實分析，對上一步篩選出的復雜構(gòu)型簡化，得出形成結(jié)果變量的簡化解和優(yōu)化解。相比于優(yōu)化解，簡化解基于兩類反事實分析，其中的前因條件比較穩(wěn)定，不受研究者對簡單類反事實前因條件設定的影響。同時本研究涉及的變量較多，綜合考慮研究嚴謹性與分析難易程度，本文將選用簡化解對患方攻擊行為意向進行解釋。至此，fsQCA分析過程結(jié)束。

三、數(shù)據(jù)分析結(jié)果

數(shù)據(jù)結(jié)果如表8所示，共得出5個條件構(gòu)型。其中總覆蓋率為79.7%，將近80%的患方暴力事件可以通過本研究的結(jié)果構(gòu)型進行合理解釋，同時總一致性為68.7%，即所有構(gòu)型具備良好的充分性水平。本文基于表8的簡化解結(jié)果，逐條驗證上文提出的假設，并分析患方較高攻擊行為意向的成因。

表8 患方較高攻擊行為意向的條件構(gòu)型 %

（一）假設1驗證

在表8的前3個構(gòu)型中，馬基雅維利與收費合理是構(gòu)成攻擊意向充分條件的關(guān)鍵要素，在后兩個構(gòu)型中，親屬關(guān)系也與較低的醫(yī)療服務質(zhì)量同時出現(xiàn)，一起構(gòu)成了攻擊意向的充分條件。即醫(yī)療質(zhì)量或者患方相關(guān)要素單方面不足以產(chǎn)生攻擊行為，假設1得到支持，即醫(yī)療服務質(zhì)量要素需要和患方相關(guān)要素相互組合時，才會產(chǎn)生較高攻擊行為意向。這樣的結(jié)果與QCA處理復雜問題的思想相互對應，單個因素的變化對結(jié)果的影響非常有限，患方攻擊行為的產(chǎn)生及醫(yī)療暴力的發(fā)生是多方因素共同作用的結(jié)果。

（二）假設2驗證

觀察表8發(fā)現(xiàn)，馬基雅維利要素均存在于前3個構(gòu)型中，且構(gòu)型2和構(gòu)型3的覆蓋率超過50%，由此可見，在這3個構(gòu)型中，馬基雅維利可以看成是產(chǎn)生攻擊意向的關(guān)鍵要素，但僅存在這一要素不足以導致患方較高的攻擊意向；在后2個條件構(gòu)型中，馬基雅維利的出現(xiàn)與否并不影響攻擊意向的產(chǎn)生。親屬關(guān)系除了在構(gòu)型2、構(gòu)型3中與馬基雅維利共同構(gòu)成攻擊意向的充分條件外，還分別在感知患病程度高和低的情況下，代替馬基雅維利成為產(chǎn)生攻擊意向的關(guān)鍵要素。

同時馬基雅維利在構(gòu)型2、構(gòu)型3中水平較高，卻在構(gòu)型1中水平低，這表明高馬基雅維利特質(zhì)會促進患方產(chǎn)生攻擊意向，但低馬基雅維利特質(zhì)也有可能會和特定因素一起促進攻擊意向產(chǎn)生；感知患病程度在構(gòu)型4中水平較高，在構(gòu)型1、構(gòu)型4中水平較低，這說明患方在不同感知患病程度下，會通過不同的路徑產(chǎn)生攻擊意向。表3中醫(yī)院環(huán)境與攻擊意向在0.01水平（雙側(cè)）下顯著負相關(guān)，表8中醫(yī)院環(huán)境卻出現(xiàn)在構(gòu)型5中正向影響攻擊意向。即單個要素可能對患方攻擊意向具有積極影響或消極影響，這取決于該要素和其他要素的組合方式，假設2得到支持。

（三）假設3驗證

通過分析表8中的結(jié)果構(gòu)型，可以得出形成患方攻擊行為意向的路徑，如圖2所示，本文將對比分析每個構(gòu)型路徑的形成機制，并對現(xiàn)實中醫(yī)療暴力事件發(fā)生的原因作出解釋。

圖2 患方形成攻擊意向的構(gòu)型路徑

1.高馬基雅維利特質(zhì)型，構(gòu)型2和構(gòu)型3為該條構(gòu)型路徑。當診療不及時或收費不合理時，親屬關(guān)系較高的馬基雅維利特質(zhì)者會具有較高的攻擊意向，這與Reynolds和Harris[12]331的研究相對應。心理學的研究表明馬基雅維利特質(zhì)與攻擊行為呈正相關(guān)，顧客不當行為研究的相關(guān)文獻表明馬基雅維利特質(zhì)高的顧客更容易動怒，并做出違背店面規(guī)定的行為[11]103。其中值得注意的是，收費不合理和診療不及時構(gòu)成了促成攻擊意向的醫(yī)方驅(qū)動要素，而治療效果水平的高低并不顯著影響患方的攻擊意向。這表明在該種情景下患方是否產(chǎn)生實施攻擊的意向并不由醫(yī)生的治療效果決定，患方真正關(guān)心的是診療過程中的服務及時性以及最終收費項目的合理性。這有效回答了本文的研究問題，在一些特定的情景下，比起治療效果患方家庭更加關(guān)心收費合理性以及診療及時性，即使在病情得到合理醫(yī)治時，如果患方覺得收費不合理或者診療不及時，也有可能會對醫(yī)生護士產(chǎn)生攻擊意向。

2.低馬基雅維利特質(zhì)型。在構(gòu)型1中，非馬基雅維利特質(zhì)和收費不合理，低感知患病程度一起構(gòu)成了攻擊意向的充分條件。構(gòu)型1的覆蓋率為17.22%，凈覆蓋率為7.02%，表明雖然構(gòu)型1在5個構(gòu)型中案例數(shù)量較少，但是對于攻擊意向形成的內(nèi)在原因與其他構(gòu)型差別較大。由于低馬基雅維利特質(zhì)者容易顯露內(nèi)心的罪惡，易受別人意見影響，會以社會所期望的方式去認知反應[50]。目前國內(nèi)輿論媒體對于醫(yī)療暴力的相關(guān)報道不夠全面，偏離實情、可信度存在質(zhì)疑[51]，很多記者在不清楚醫(yī)療操作知識的情景下就做出評判和報道[52]，使得患者在就診之前就形成了看病難，看病貴、庸醫(yī)坑人，把醫(yī)生被視作強敵的社會刻板印象，這些刻板印象會進一步影響患者情緒，促進攻擊行為[53]。此外，輿論媒體經(jīng)常報導醫(yī)生收取病人紅包，渠道哄抬藥價牟取暴利，以藥養(yǎng)醫(yī)等涉及看病費用的現(xiàn)象，正好與構(gòu)型1中低馬基雅維利特質(zhì)與收費不合理組合，而不與其他醫(yī)療質(zhì)量要素組合相對應。所以構(gòu)型1的攻擊行為意向是基于低馬基雅維利特質(zhì)者受媒體輿論以及社會刻板印象誘導而形成的，未來研究可以進一步驗證媒體輿論與馬基雅維利的交互影響。

3.低感知患病程度型，構(gòu)型4為該條構(gòu)型路徑。在患者感知患病程度較低時，醫(yī)療非技術(shù)質(zhì)量的缺失導致患者產(chǎn)生較高的攻擊意向，即比起治療效果，患方更加關(guān)注醫(yī)務人員的態(tài)度好壞與收費款項是否合理。這一結(jié)果驗證了董恩宏等[33]31對于醫(yī)療非技術(shù)質(zhì)量的相關(guān)研究，患方越來越關(guān)注于醫(yī)療服務的非技術(shù)質(zhì)量，醫(yī)療的服務屬性越來越強。同時這也解釋了為什么有的患者會因為醫(yī)生護士態(tài)度不好，其他患者插隊等情況就在醫(yī)院對醫(yī)生和護士大打出手。同時親屬關(guān)系在構(gòu)型3中出現(xiàn)，在構(gòu)型1中出現(xiàn)與不出現(xiàn)對結(jié)果不產(chǎn)生影響，反映出感知患病程度低時，患方最關(guān)心的醫(yī)療非技術(shù)質(zhì)量是收費合理程度：當感知患病程度低且收費不合理時，無論患者與實施暴力者是否親密，都有可能產(chǎn)生較高的攻擊行為意向；當感知患病程度低且親屬關(guān)系高時，服務流程與耐心詢問的同時缺失才可能帶來與收費不合理等價的效果；將構(gòu)型1與構(gòu)型3對比也能得到相同結(jié)論，即在感知患病程度低的情況下，醫(yī)生開具的收費款項不合理比較容易導致患方攻擊行為意向。

4.感知患病程度較高型，構(gòu)型5為該條路徑構(gòu)型。當患者感知患病程度嚴重時，醫(yī)院環(huán)境好而治療效果不好，親屬關(guān)系高的被調(diào)查者會產(chǎn)生較高的攻擊行為意向。根據(jù)前文論證，這條路徑中親屬關(guān)系是形成攻擊意向的必要條件，也是核心要素。這一必要條件驗證了現(xiàn)實發(fā)生的醫(yī)療暴力事件中，實施暴力行為的往往是患者或患者較為親密的家人。同時可以發(fā)現(xiàn)，雖然表3中醫(yī)院環(huán)境與攻擊意向顯著負相關(guān)，但構(gòu)型5中醫(yī)院環(huán)境對患方攻擊行為產(chǎn)生正向的影響。服務營銷和醫(yī)療管理的研究表明，醫(yī)院嘈雜的診療環(huán)境、悶熱的空氣質(zhì)量和背景聲音等組織環(huán)境方面的因素，都會增加患者的消極情感，并提高患者產(chǎn)生不當行為的發(fā)生頻率[20]16。由于以往研究大都界定在服務失敗的程度較小的情境下，并且患者的報復行為程度較低。而當患者感知患病程度較高時，患方更加關(guān)注于治療效果，患者往往會選擇醫(yī)院環(huán)境好，預期治療效果高的醫(yī)院就醫(yī)，此時一旦發(fā)生服務失敗，就診之前良好醫(yī)院環(huán)境所帶來的高預期與就診后的患者較低感知價值，會導致患方更低的滿意，從而增強了患方攻擊行為意向。這揭示了現(xiàn)實中雖然良好的醫(yī)院環(huán)境會提升患者就醫(yī)情緒，但同時在服務失敗發(fā)生后，患方感知價值與期望的落差會帶來更低的滿意與更強的報復行為。

綜上，假設3得到支持，有5個構(gòu)型能夠?qū)е禄挤焦粜袨橐庀虍a(chǎn)生，每條攻擊意向路徑中包含的要素構(gòu)型有所相同，其中構(gòu)型2與構(gòu)型3屬于同一條行為路徑。

（四）穩(wěn)健性檢驗

本研究嚴格按照QCA指導手冊中的步驟進行運算分析，同時，為保證研究結(jié)果的穩(wěn)定性，本文從以下四個方面進行穩(wěn)健性檢驗：（1）將構(gòu)型中的必要條件移出研究模型后，結(jié)果的條件構(gòu)型基本保持不變；（2）把一致性閾值提升至0.85進行運算，構(gòu)型1消失，其余4個構(gòu)型與原結(jié)果相同；把一致性閾值提升至0.9，得到3個結(jié)果條件構(gòu)型，與構(gòu)型2、構(gòu)型4、構(gòu)型5對應；（3）將頻數(shù)閾值由1改為2，結(jié)果構(gòu)型中丟失感知患病程度這一要素，但是構(gòu)型仍與原5個構(gòu)型對應；（4）以患方攻擊意向不出現(xiàn)為結(jié)果要素，得出的條件構(gòu)型充分解釋了為什么同樣是發(fā)生服務失敗后，有些患者及家屬沒有實施暴力行為，而是通過合理合法方式維權(quán)，從反面驗證了以上分析結(jié)果。因此，本文通過fsQCA分析獲得的主要構(gòu)型結(jié)果是可信穩(wěn)健的。

四、研究結(jié)論與討論

（一）主要發(fā)現(xiàn)

本文從一個更加系統(tǒng)全面的視角剖析了復雜的醫(yī)療暴力事件成因，在服務醫(yī)療領(lǐng)域采用模糊集定性比較分析了醫(yī)療服務質(zhì)量、患者感知患病程度、馬基雅維利等要素對患方攻擊行為意向的復雜動態(tài)作用過程。結(jié)合北京、西安典型城市患方家庭的問卷結(jié)果，采用模糊集模塊識別出了影響患方攻擊行為意向的5個等效構(gòu)型，并對這些構(gòu)型進行了歸納和解釋。具體研究發(fā)現(xiàn)如下：

1.當發(fā)生醫(yī)療服務失敗后，患方可感知的醫(yī)療質(zhì)量會與患方自身特質(zhì)組合，形成產(chǎn)生攻擊意向的充分條件（假設1）。這表明不同個人特質(zhì)與就診特征的患方家庭在接受相同水平的醫(yī)療服務失敗后會產(chǎn)生不同的后續(xù)行為，因此在實際的醫(yī)療暴力管理活動中，僅僅單方面的提高醫(yī)療服務質(zhì)量，或者僅僅關(guān)注于患方的就診特征都是不夠的；醫(yī)院需要提前考察就診患者及患方家屬的相關(guān)特征，并根據(jù)不同的醫(yī)療情景采取不同的管理和補救措施，研究人員需要將患方與院方等要素相結(jié)合綜合地研究這一問題。

2.馬基雅維利特質(zhì)，感知患病程度和醫(yī)院環(huán)境通過權(quán)變的方式影響患者的攻擊行為意向（假設2）。醫(yī)療暴力是一個復雜的過程，單一要素難以直接對暴力行為進行解釋，在不同的醫(yī)療情景下，同水平的院方或患方相關(guān)因素可能會促進也可能會抑制暴力事件的發(fā)生，這取決于和其他要素的構(gòu)型方式。因此對于患方攻擊行為意向的研究需要綜合地考察構(gòu)型及這類權(quán)變要素，而只關(guān)注單個要素對結(jié)果的解釋程度意義不大。

3.患方攻擊行為意向主要通過5個構(gòu)型形成（假設3）：構(gòu)型1“低馬基雅維利特質(zhì)型”，其中非馬基雅維利特質(zhì)和收費不合理，低感知患病程度一起構(gòu)成了攻擊意向的充分條件；“高馬基雅維利特質(zhì)型”，構(gòu)型2和構(gòu)型3為該類構(gòu)型。當診療不及時或收費不合理時，親屬關(guān)系較高的馬基雅維利特質(zhì)者會具有較高的攻擊意向；構(gòu)型4“低感知患病程度型”，在患者感知患病程度較低時，醫(yī)療非技術(shù)質(zhì)量的缺失導致患者產(chǎn)生較高的攻擊意向。構(gòu)型5“高感知患病程度型”，當患者感知患病程度嚴重時，醫(yī)院環(huán)境好而治療效果不好，親屬關(guān)系高的被調(diào)查者會產(chǎn)生較高的攻擊行為意向。

（二）理論和管理啟示

1.理論啟示

首先，本文運用基于模糊集的比較分析方法研究患方攻擊行為意向，結(jié)果表明患方產(chǎn)生攻擊意向的復雜性和多元性。已有研究偏重于分析少數(shù)幾個變量對攻擊行為的影響，難以有效揭示復雜醫(yī)療暴力的成因規(guī)律，本文通過fsQCA的實證研究識別了患方攻擊行為意向的主要構(gòu)型，整體系統(tǒng)地分析了患方要素與醫(yī)方要素對攻擊意向的作用機理。同時相比醫(yī)療暴力和攻擊行為的線性分析，本研究突出了醫(yī)方與患方要素同時作用對攻擊意向的影響，并基于5類構(gòu)型解釋歸納了形成攻擊意向的路徑。本文將導致患方攻擊行為的復雜成因清晰化，為國內(nèi)醫(yī)療暴力研究提供了新視角，豐富和發(fā)展了醫(yī)療管理及服務失敗的相關(guān)理論研究。最后，在對比和解釋構(gòu)型的過程中發(fā)現(xiàn)了幾個形成攻擊意向的關(guān)鍵點：（1）除了治療效果這一醫(yī)療要素外，收費不合理、診療不及時也可以與特定的患方要素形成產(chǎn)生攻擊意向的充分條件；（2）低馬基雅維利特質(zhì)者會在受到媒體輿論影響和組織機構(gòu)教唆后誘發(fā)攻擊意向；（3）良好的醫(yī)院環(huán)境在舒緩患方情緒的同時，也會為患者帶來高預期，此時服務失敗的發(fā)生更會導致患方的不滿甚至實施攻擊；（4）患方高水平的主觀知識是一類患病人群形成攻擊意向的必要條件，即對醫(yī)院或醫(yī)務人員實施攻擊的患者，往往會自認為掌握了一定的醫(yī)療知識。

2.管理啟示

在醫(yī)療活動過程中，院方會致力于為患方家庭提供令人滿意的服務，但是由于醫(yī)療服務的特殊性，總會發(fā)生服務失??；在服務失敗后，患方也會基于醫(yī)療服務質(zhì)量的認知和歸因過程做出對自己最有利的行為，甚至選擇對院方及醫(yī)療人員實施暴力。雖然院方和患方都會在實際的行為過程中確保自身的利益最大化，但這卻導致了國家社會層面的利益最小化——醫(yī)療暴力事件對社會環(huán)境造成了極其惡劣的負面影響。本文基于患方攻擊行為的研究結(jié)論對于醫(yī)療行政管理部門、相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)院管理者妥善管理和預防醫(yī)療暴力事件提供了一定理論支持，結(jié)論具有一定的管理啟示，具體如下：

第一，政府應當加強對醫(yī)療暴力事件的防范和管理。（1）行政管理部門及醫(yī)院管理者都應該注意到醫(yī)療暴力的形成來源于醫(yī)患雙方要素的協(xié)同影響。一方面政府應當注重監(jiān)管醫(yī)院醫(yī)療服務水平，另一方面醫(yī)療管理者不僅要不斷提升醫(yī)療服務水平，也要注重根據(jù)患方個人特征，對不同患者采取不同的服務補救等。醫(yī)院還需要特別關(guān)注于形成攻擊行為的關(guān)鍵要素和權(quán)變要素，并根據(jù)個案實際的醫(yī)療情景采取不同措施。（2）由于醫(yī)療的專業(yè)性，一些意外或者事故在事實未清、專業(yè)解釋未到的情況下被迅速傳播，從而容易被先入為主、片面理解。政府應當幫助營造和諧的就醫(yī)氛圍，通過在醫(yī)院內(nèi)設置就醫(yī)志愿者、醫(yī)療知識刊物、醫(yī)療衛(wèi)生報等以引導和教育大眾的醫(yī)療與就醫(yī)知識，形成良好的醫(yī)療環(huán)境。（3）政府應當加強媒體輿論監(jiān)管，避免媒體渲染夸張負面或者有失偏頗的信息，避免報道誤導受眾，使得患者在就診之前就把醫(yī)生被視作強敵的社會刻板印象，影響患方就醫(yī)情緒。（4）政府應當幫助患方建立有效的投訴機制。醫(yī)療暴力來源于受到低水平的醫(yī)療服務質(zhì)量后，患方成員選擇過激的方式進行維權(quán)，此時如果患方能夠向相關(guān)機構(gòu)進行投訴，得到更加合理有效的維權(quán)途徑，就會更可能放棄實施攻擊行為的意愿，從而預防醫(yī)療暴力事件發(fā)生。

第二，醫(yī)院需要提前甄別在醫(yī)療服務失敗后更容易產(chǎn)生攻擊意向的患方成員，例如強親屬關(guān)系的高馬基雅維利特質(zhì)者，并對他們進行醫(yī)療知識教育或讓其知曉實施攻擊行為所承擔的嚴重后果。例如醫(yī)療機構(gòu)可以對初次到院就診的患者和患者家屬進行數(shù)據(jù)調(diào)查，并將數(shù)據(jù)錄入資料庫進行風險評估，在就診過程或以后的醫(yī)療活動中能夠提前發(fā)現(xiàn)風險程度較高的患者和家屬，并對采取相關(guān)措施提前預防他們實施過激行為。目前公立醫(yī)院預防醫(yī)療暴力事件的辦法是設立警衛(wèi)科，在發(fā)生暴力事件時，及時驅(qū)逐鬧事人員，從而保護醫(yī)務人員安全與醫(yī)院財務安全[2]5；而小醫(yī)院由于資金不足，缺乏系統(tǒng)的糾紛處理機制，一旦發(fā)生醫(yī)療暴力事件就會對醫(yī)院帶來嚴重的經(jīng)濟損失。盡管醫(yī)療暴力事前預防的重要性以及可操作性遠遠大于事后處理，但是醫(yī)院場所人員嘈雜、活動頻繁，醫(yī)療暴力往往是瞬間發(fā)生的，所以具體的預防工作難以落地實施，醫(yī)務人員只能通過自己小心謹慎，避免激怒患者，從而保證短期內(nèi)人身安全，一旦發(fā)生，就只能自認倒霉[2]5。本文提出的基于風險評估的患者甄別方法不僅可以有效的預防醫(yī)療暴力事件的發(fā)生，也可以幫助醫(yī)院合理分配資源，節(jié)省相關(guān)的人力物力成本，所以即使是規(guī)模較小，資金不足以承擔警衛(wèi)科的小醫(yī)院也同樣能夠通過提前甄別風險患者和家屬，進行風險認知教育，減少醫(yī)療暴力事件的困擾。

第三，醫(yī)院應當注重預期管理和醫(yī)患溝通。在治療過程中良好的醫(yī)院環(huán)境會提升患者預期的治療效果，并在服務失敗后會帶來更多的不利影響；所以醫(yī)院在對患方家庭進行情緒管理（比如適宜的溫度、舒心的音樂、清潔的環(huán)境等）的同時，也要注意加強患方預期管理，特別是在對感知患病程度較高的患者進行治療時，要事先向患方家庭聲明治療過程的難度以及治療后的成功率。其次結(jié)果表明實施攻擊行為的患者往往自認為對于醫(yī)療知識以及服務失敗原因已經(jīng)具備足夠了解，所以實際情況中醫(yī)院有必要采取相關(guān)措施，比如增加醫(yī)療過程中的顧客參與程度[54]，注重醫(yī)患情感溝通，和患方建立發(fā)展強關(guān)系，削弱患方主觀知識和自我服務偏見對醫(yī)院帶來的負面影響。

第四，當醫(yī)療服務失敗已經(jīng)發(fā)生時，醫(yī)院應該根據(jù)患方不同的補救偏好實施不同類型的補救措施，以緩解患方的不滿和負面情緒。比如對感知患病程度高的患方家庭更加注重結(jié)果補救和金錢彌補，而對于感知患病程度低的患方家庭更加注重賠禮道歉和精神彌補[28]24。相比于傳統(tǒng)服務業(yè)，患者在看病過程中的服務接觸點更多，醫(yī)院難以保證所有活動中的服務質(zhì)量都完全使得患方滿意，總會產(chǎn)生讓患者不滿意的關(guān)鍵時刻。對此國內(nèi)醫(yī)院可以向臺灣醫(yī)院學習服務管理的經(jīng)驗，通過定期召開品管圈（QCC）的方式，讓一線的醫(yī)務人員在一起思維發(fā)散，頭腦風暴，不斷想出優(yōu)化診療環(huán)境、組織、病患等方面存在的問題，這種比較活潑的品管形式，能夠更好地提高醫(yī)院服務質(zhì)量，提升醫(yī)院解決糾紛處理等問題的能力。在醫(yī)鬧組織到醫(yī)院醫(yī)鬧時，醫(yī)院應該注重和當事患方家庭進行溝通調(diào)解，而不是單純向醫(yī)鬧組織賠款，如果能夠防止患方家庭受到第三方組織機構(gòu)的教唆，就可以有效地避免醫(yī)鬧行為。

（三）研究局限

與其他質(zhì)性研究和量化研究一樣，本文提出的患方攻擊行為意向產(chǎn)生路徑也存在局限性：本文選取的研究樣本受到地域性、時間性的限制，因此普適性有待進一步檢驗。此外，實際醫(yī)療活動中患方產(chǎn)生攻擊行為的原因不勝枚舉，影響因素復雜，本文僅考察了主要的幾個醫(yī)方與患方要素，并未詳細分析其他要素，例如患者患病類型等，未來的研究可以進一步探討。最后，本文研究測量的結(jié)果變量是患方攻擊意向，從攻擊意向到攻擊行為還可能存在眾多調(diào)節(jié)因素，本文并未涉及，未來的研究可以繼續(xù)擴展，探究意向是如何最終導致行為的，在這一過程中又受到哪些因素的影響。