王全奎 ，蔣子賀 ，徐錚 ，尹昌浩 ，關(guān)利新

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江牡丹江157000;3.黑龍江省缺血性卒中防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，黑龍江牡丹江 157000

腦卒中是全球第二大死因，急性腦梗死占全部卒中患者的60%～80%[1]?；颊咭坏┌l(fā)生腦梗死，致死率和致殘率高，為患者及其家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。T2DM是臨床上最常見(jiàn)的糖尿病類型，約占所有糖尿病的90%～95%，其并發(fā)癥較多，多年來(lái)研究表明糖尿病與腦卒中事件的死亡及致殘風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)[2]。

脂肪酸結(jié)合蛋白 （fatty acid-binding proteins，F(xiàn)ABPs）是一系列脂質(zhì)伴侶蛋白，研究表明FABPs在細(xì)胞內(nèi)有促進(jìn)脂肪酸的溶解、運(yùn)輸和代謝的功能[3]。脂肪酸結(jié)合蛋白4（fatty acid binding protein4，F(xiàn)ABP4）是目前脂肪酸結(jié)合蛋白家族中研究最詳細(xì)的亞型。脂肪細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中存在大量FABP4，大量血清學(xué)研究發(fā)現(xiàn)人外周血中的FABP4水平升高與代謝綜合征、胰島素抵抗、動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管疾病等疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[4-5]。

在該研究中，納入從2017年10月—2018年11月AIS合并T2DM患者163例。分析入組患者血清FABP4的表達(dá)變化與臨床預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究連續(xù)收集了牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院從首次發(fā)生急性腦梗死且合并2型糖尿病的患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①該次研究對(duì)象為中國(guó)人；②所有患者在腦卒中發(fā)作后72 h內(nèi)入院；③缺血性腦梗死定義為：某一腦血管供血區(qū)的神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)超過(guò)24 h不緩解；④2型糖尿病以世界衛(wèi)生組織指南作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤該研究取得所有入組患者或其親屬知情同意，并取得他們的書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②腎功能不全患者；③存在腦外傷史患者；④意識(shí)障礙的患者；⑤拒絕參加該項(xiàng)研究的患者；⑥血液樣本或其他研究資料不全的患者。

1.2 方法

采集患者的臨床信息：入院時(shí)獲得患者人口生物學(xué)信息。所有入院患者均行血常規(guī)、生化常規(guī)、心電圖、頭部CT或磁共振成像（MRI）掃描。所有患者均以現(xiàn)行指南為指導(dǎo)進(jìn)行治療，記錄腦梗死的治療過(guò)程，包括抗凝、抗血小板聚集，以及強(qiáng)化降糖治療、降脂治療和溶栓治療等。評(píng)價(jià)腦卒中的嚴(yán)重程度：由神經(jīng)科醫(yī)師依照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。借助MRI以TOAST分型對(duì)腦梗死患者進(jìn)行卒中病因分型。利用公式0.5·a·b·c計(jì)算梗死體積。隨訪患者發(fā)病后90 d的神經(jīng)功能恢復(fù)情況并以改良Rankin評(píng)分量表評(píng)價(jià)預(yù)后。在評(píng)估過(guò)程中，醫(yī)生與患者對(duì)FABP4檢測(cè)結(jié)果均不知情。分組標(biāo)準(zhǔn)：以mRS評(píng)分≤2分作為患者預(yù)后良好的標(biāo)準(zhǔn)，mRS評(píng)分＞2分或死亡患者為預(yù)后不良的標(biāo)準(zhǔn)。在評(píng)估腦梗死嚴(yán)重程度時(shí)，以NIHSS評(píng)分＜6分定義為輕型卒中，以NIHSS評(píng)分≥6分定義為中、重型卒中，依據(jù)此種分組進(jìn)行比較分析。血液采集檢測(cè)所有血液標(biāo)本的采集均應(yīng)用患者發(fā)病后第2天清晨6：00～7：00空腹靜脈血。在檢測(cè)前所有的血清標(biāo)本保存在80℃狀態(tài)下。血清FABP4進(jìn)行批量分析，利用上海江萊生物科技有限公司市售ELISA(Minneapolis，MN)試劑盒檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

通過(guò)Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)評(píng)估連續(xù)變量之間的相關(guān)性。通過(guò)Mann Whitney U檢驗(yàn)或比較基本臨床特征的單變量數(shù)據(jù)。分類變量以的百分比表示，連續(xù)變量以中位數(shù)和四分位間距（IQR）表示，應(yīng)用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行簡(jiǎn)單因素分析，并進(jìn)一步使用有序logistic回歸模型評(píng)估FABP4和NIHSS評(píng)分之間的相關(guān)性，對(duì)混雜因素進(jìn)行多元校正（年齡、性別、從發(fā)病到采血的時(shí)間、卒中前治療、急性治療、腦血管危險(xiǎn)因素和血清 Hs-CRP和HCY水平）。結(jié)果表示為調(diào)整后的比值比(OR)及相應(yīng)的95%置信區(qū)間(CI)。使用logistic回歸模型研究FABP4與神經(jīng)功能預(yù)后的關(guān)系。為更進(jìn)一步探索FABP4和結(jié)果的關(guān)系，同時(shí)使用多變量分析模型來(lái)估計(jì)FABP4四分位數(shù) （以第1四分位數(shù)作為參考）的校正OR和95%可信區(qū)間。其次，通過(guò)計(jì)算受試者工作特征曲線(ROC)分析比較不同預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，結(jié)果表示為曲線下面積(AUC)。使用IBM SPSS Statistics版本23.0和GraphPad Prism 8 For Windows進(jìn)行所有統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

在入組的187例急性腦梗死合并2型糖尿病的患者中。其中11例拒絕參加，13例失訪，最后樣本量163例。入組的163例患者的基礎(chǔ)特征見(jiàn)表1。

表1 入組患者基線特征[n(%)]

2.2 FABP4與患者疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系

該研究發(fā)現(xiàn)血清FABP4水平亦隨著卒中嚴(yán)重程度的增加而增加：高FABP4濃度與高NIHSS評(píng)分之間存在正相關(guān) （r=0.192，P<0.001）。在對(duì)混雜因素進(jìn)行多變量調(diào)整后，F(xiàn)ABP4水平仍然與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān) （P=0.015）。輕型卒中患者 FABP4中位數(shù)水平[18.7（16.1～21.6）ng/mL]低于中、重型卒中患者 FABP4 水平[24.5（22.5～28.4）ng/mL]（Z=4.421，P<0.001），見(jiàn)圖1。調(diào)整混雜因素后0R為1.05（95%CI，1.02～1.09）。 通過(guò)患者 MRI的計(jì)算比較， 發(fā)現(xiàn)FABP4水平與梗死體積之間存在相關(guān)性 （r=0.210，P<0.001）。

圖1 入院NIHSS評(píng)分與FABP4濃度相關(guān)性

圖2 患者90 d后mRs評(píng)分與FABP4濃度相關(guān)性

2.3 FABP4與臨床預(yù)后的關(guān)系

循環(huán)血液中高濃度的FABP4與臨床預(yù)后不良有較強(qiáng)的相關(guān)性：預(yù)后不良患者的 FABP4 水平[24.7（17.2～32.1）ng/mL]高于預(yù)后良好的患者FABP4中位數(shù)水平 [19.2（13.9～25.5）ng/mL]（P<0.001）， 見(jiàn)圖 2。 校正后的 OR 值為 1.10（95%CI，1.04～1.15）。 在比較 FABP4 的第 3 和第 4 四分位數(shù)與第一四分位數(shù)的多變量模型中 （以第1個(gè)四分位數(shù)為參照），F(xiàn)ABP4的高濃度與較差的臨床預(yù)后正相關(guān)，OR為 3.75（95%CI，2.48～5.03；P<0.005），見(jiàn)表 2。 FABP4 四分位數(shù)的死亡率分布范圍為2.7%（第1個(gè)四分位數(shù)）至18.1%（第 4個(gè)四分位數(shù)），趨勢(shì)（P<0.001）。FABP4的AUC為 0.71 （95%CI，0.62～0.86），F(xiàn)ABP4 對(duì)腦梗死預(yù)后的預(yù)測(cè)的顯示出較好的敏感性。

表2 臨床預(yù)后與FABP4四分位濃度分析結(jié)果

2.4 FABP4與各個(gè)亞型預(yù)后的關(guān)系

在比較各個(gè)TOAST分型中預(yù)后良好與預(yù)后不良組中，F(xiàn)ABP4增高與大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死預(yù)后不良的患 者 存 在 正 向 相 關(guān) （OR，2.08；95%CI，1.05 ～2.76；P<0.001），而FABP4與心源性栓塞型及原因不明型也存在一定相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 各個(gè)亞型患者預(yù)后與FABP4濃度分析結(jié)果

3 討論

先前的研究[6]證明了FABP4與腦梗死預(yù)后相關(guān)，Q4中 FABP4的濃度相對(duì)危險(xiǎn)性 （OR為 4.77，95%CI，2.02～8.15;P＜0.001），而其中合并T2DM的患者單獨(dú)分析時(shí)也得出了相似的結(jié)論（OR為3.75，95%CI，2.48～5.03；P<0.005）。另一項(xiàng)關(guān)于腦梗死的研究[7]也證實(shí)血清FABP4與缺血性腦卒中預(yù)后顯著相關(guān)，并可作為預(yù)測(cè)腦梗死患者早期死亡率的有效指標(biāo) （FABP4的AUC為0.78，95%CI，0.75～0.82）， 與結(jié)論相近 （FABP4的AUC為0.71,95%CI，0.62～0.86）。因此，對(duì)于FABP4濃度較高的此類患者，應(yīng)更加嚴(yán)格的控制血壓、血糖、血脂等危險(xiǎn)因素。

該文分析認(rèn)為FABP4表達(dá)較高的患者疾病嚴(yán)重程度較重[24.7（17.2～32.1）ng/mL]高于預(yù)后良好的患者 FABP4中位數(shù)水平[19.2（13.9～25.5）ng/mL]（P<0.001），這與其他研究的結(jié)論一致[8]：[18.2（13.2～25.6）對(duì)比 12.0（8.6～15.9）ng/mL，P<0.001）]另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[9]急性腦梗死患者血清FABP4水平明顯增高，F(xiàn)ABP4與hs-CRP之間存在一定相關(guān)性，表明FABP4可能參與AIS的發(fā)病機(jī)制。

為分析其中機(jī)制，分析了腦梗死的病因。發(fā)現(xiàn)高濃度FABP4與TOAST分型中大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死預(yù)后不良呈正相關(guān)，而與小血管閉塞型腦梗死的預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性。盡管目前針對(duì)此亞型與FABP4關(guān)系的研究較少，但AIS最重要的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，研究顯示[10]FABP4與動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。FABP4可能通過(guò)動(dòng)脈粥樣硬化影響AIS的發(fā)展進(jìn)程。

據(jù)報(bào)道[11]，血清FABP4水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病有關(guān)，在調(diào)整混雜因素后，相關(guān)性仍存在?？梢?jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生并非患者疾病惡化甚至預(yù)后不良的唯一機(jī)制，有報(bào)道表明[12]血液中FABP4的升高可能會(huì)增加巨噬細(xì)胞活性，激活炎癥通路，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加劇。另一項(xiàng)研究[13]也為上述觀點(diǎn)提供了佐證，循環(huán)血液中FABP4升高反映了脂肪細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中細(xì)胞產(chǎn)生增加，以響應(yīng)增加的脂質(zhì)可用性，同時(shí)增加肝內(nèi)巨噬細(xì)胞，F(xiàn)ABP4產(chǎn)生介導(dǎo)炎癥反應(yīng)增加。

白介素-6水平與卒中后早期臨床惡化相關(guān)，抑制FABP4后，單核細(xì)胞趨化蛋白-1和白介素-6在內(nèi)的促炎細(xì)胞因子表達(dá)減少[14]，F(xiàn)ABP4已被證明在介導(dǎo)脂毒性信號(hào)暴露下巨噬細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激中發(fā)揮關(guān)鍵作用，脂毒性信號(hào)暴露也可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥甚至斑塊易損性，引起不良預(yù)后。

該研究存在一定局限性。①相對(duì)較小的樣本量 （n=163）可能會(huì)限制該研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。②有研究中認(rèn)為血清FABP4的水平是隨時(shí)間而改變的，觀察多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的變化將可能從中找到更多有意義的結(jié)果。③腦梗死的短期預(yù)后與患者出院后的治療依從性關(guān)系較大，可能影響結(jié)果準(zhǔn)確性。

在過(guò)去幾年中，已經(jīng)合成了數(shù)百種FABP4抑制劑用于動(dòng)脈粥樣硬化和糖尿病治療[15]。該文在前人基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析了FABP4與疾病的相關(guān)性，希望同今后的實(shí)驗(yàn)一起為腦梗死預(yù)防、治療、預(yù)后評(píng)估提供更多臨床證據(jù)。

綜上所述，血清FABP4濃度增高的AIS合并T2DM患者，疾病嚴(yán)重程度、致殘率、死亡率較高。血清中FABP4濃度增高可能為此類患者預(yù)后不良的早期預(yù)警標(biāo)志物。