1.湖北省武漢市一醫(yī)院神經內科(湖北 武漢 430022)2.湖北省武漢市一醫(yī)院放射科(湖北 武漢 430022)

劉兵艦1 趙麗玲1 劉海峰2

血管性癡呆(Vascular Dementia，VD)是繼發(fā)于腦血管病變所致腦組織器質性損傷的老年性癡呆，是發(fā)病率僅次于Alzheimer's病的第二大癡呆類型，其病因相對較為明確，因而經早期診斷和有效干預可一定程度控制或逆轉患者認知功能損害[1]。磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)可清晰顯示VD患者腦組織病理改變，已有報道對VD患者認知功能損害與腦萎縮、腦梗死及白質損害White Matter Lesions，WMLs)等病變的關系進行研究，雖然尚未得出統(tǒng)一結論，但普遍認為VD病情嚴重程度與上述損害有密切聯(lián)系[2-3]。敏感加權成像(Susceptibility Weighted Imaging，SWI)和彌散張量成像(Difusion Tensor Imaging，DTI)等新興MRI技術的應用可準確顯示腦微出血(Cerebral microbleeds，CMBs)和腦白質微小結構病變，使MRI在評價VD患者認知功能損害中的應用價值進一步提升，但目前關于這方面的報道尚較為少見[4]。本文主要探討SWI和DTI等技術檢測結果與VD患者認知功能的關系，為推廣MRI在VD診斷和治療中的應用范圍提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年9月我院VD患者共89例根據簡易精神病量表(MMSE)[5]評分分為兩組，MMSE評分21～24分患者為輕度組(n=52)，其中男性34例，女性18例，年齡54～78歲，平均(67.13±8.35)歲，病程6個月～8.2年，平均(3.94±0.82)年，受教育程度初中以下25例、初中以上27例；MMSE評分＜21分患者為重度組(n=37)，男性21例、女性16例，年齡52～79歲，平均(65.84±8.09)歲，受教育程度初中及以下18例、初中以上19例，兩組年齡、性別及受教育程度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。納入標準：①符合VD相關診斷標準[6]；②年齡＜80歲；③Hachinski缺血指數量表(HIS)評分≥7分，MMSE評分＜24分；④接受MRI檢查且圖像清晰完整；⑤具備一定閱讀理解和聽說能力；⑥患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準：①伴嚴重感染、腫瘤或代謝紊亂等基礎疾??；②伴頭部外傷；③伴精神疾病或病史；④伴酒精或藥物依賴；⑤伴嚴重系統(tǒng)性疾病或肝腎功能不全。

1.2 研究方法 采用G E Signa HDX 3.0T磁共振掃描儀和8通道頭部線圈：T1WI：TR2260ms，TE22ms Slice6.0，FOV22，FA 90；T2WI：TR3420，TE116ms，FA90 Slice6.0，FOV22；SWI：TR 47ms，TE 30ms，FA 20，FOV 22，bandwidth 31，Slice 2.0，matrix 256×256；DTI：15 個相位方向，B=1000，TEminimum，TR8000，Freq128，Phase130，FOV22，Slice5.0mm。后處理使用的是GE自帶的后處理工作站，上面有SWI和DTI的功能處理選項卡，由一位經驗豐富的高級職稱影像醫(yī)師處理圖像，測量各項腦室和腦裂參數，判定CMBs及其發(fā)生位置和數量，同時選擇不同感興趣區(qū)域(ROI)測量表觀彌散系數(ADC)。

1.3 觀察指標 ①腦室和腦裂測量：在冠狀面T1WI序列上測量左、右脈絡膜裂最大寬度LCH和RCH；在橫斷面T1WI上測量前角間最大距離(A)、脈絡叢球間距離(D)和體部最大外徑(E)等兩側腦室相關參數以及三腦室最寬橫徑(C)、前縱裂最大寬度(L)以及左右外側裂橫斷面上長支根部寬度LS和RS；在橫斷面T2WI序列上測量橫斷面頭顱最大內徑(G)，然后計算前腦室指數D/A、前縱裂寬度指數G/L、前角指數G/A、側腦室體部寬度指數G/E、左右外側裂寬度指數G/LS和G/RS、左右脈絡膜裂寬度指數G/LCH和G/RCH。②CMBs判斷：T1WI和T2WI無高密度信號表現，且SWI序列顯示具有信號放大效應的圓形或類圓形低信號灶，直徑大小約2～5mm，最大上限為10mm，同時排除潛在偽影、梗死病灶和彌漫性軸索病變。③腦白質擴散系數：選取雙側額葉前部、雙側枕葉后部、雙側腦室前角區(qū)和后角區(qū)、半卵圓中心及雙側海馬區(qū)等區(qū)域ROI測量平均ADC值。

1.4 統(tǒng)計學方法 數據分析采用SPSS19.0軟件，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗進行組間對比，符合正態(tài)分布的計量資料使用表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結 果

2.1 兩組腦室和腦裂測量結果比較 輕度組C和D/A低于重度組，G/E、G/A、G/L、G/LS、G/RS、G/LCH及G/RCH均高于重度組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組CMBs檢出率比較輕度組52例患者檢出CMBs陽性7例，占比13.46%；重度組37例患者檢出12例，占比32.43%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組各部位ADC值比較 輕度組兩側額葉前部、枕葉后部、側腦室前角和后角區(qū)、半卵圓中心及海馬區(qū)ADC值均高于重度組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見圖1-4。

3 討 論

老年性癡呆常見類型為Alzheimer's病、VD及混合型癡呆，所占比例分別約50%、20%和20%，其中VD發(fā)病的主要原因為腦卒中，研究表明25%～30%幸存的缺血性卒中患者可在病后3個月內發(fā)生認知功能損害或VD[7]。隨著我國人均壽命不斷延長和老年人口數量快速增加，腦卒中發(fā)病率呈快速增長趨勢，調查顯示，近年來全國腦卒中發(fā)病率標準增長速度為13.19%，導致65歲以上人群VD發(fā)病率達5%，與Alzheimer's病相近，嚴重損害老年人群生活質量，因此不斷提升腦組織損傷診斷和評估水平對預防VD發(fā)病，評估患者病情，指導臨床治療和判斷患者預后均具有重要意義[8]。

表1 兩組腦室和腦裂測量結果比較

圖1-4 VD患者MRI掃描結果。圖1為T1WI序列，可見雙側枕葉低信號病灶；圖2為T2WI序列，顯示高信號；圖3 DWI序列呈高信號影；圖4 ADC呈高信號。

表2 兩組各部位ADC值比較

缺血性腦卒中患者除因腦梗死發(fā)生位置、體積大小和累及范圍等因素直接導致不同程度VD外，還可造成腦室擴張、腦微出血及WMLs等繼發(fā)病變，誘導VD的發(fā)生或加重VD病情[9]。本研究采用MRI測量各項腦組織參數顯示，重度組C和D/A明顯高于輕度組，G/E、G/A、G/L、G/LS、G/RS、G/LCH及G/RCH明顯低于輕度組，表明VD患者普遍存在腦組織萎縮改變，前腦室和第三腦室明顯擴張，且其嚴重程度與患者認知功能障礙水平關系密切。詹孔才等[10]研究認為采用MRI線性測量不僅可發(fā)現腦萎縮改變，還可通過定量分析與Alzheimer's病進行鑒別。同時也有報道顯示卒中后無癡呆患者也普遍存在腦室擴張現象，且與VD患者測量結果之間無明確界值可以進行區(qū)分，因此單純測量腦室擴張參數判斷VD患者是否存在認知功能受損及其嚴重程度的準確性尚有待證實。

CMBs是腔隙性梗死、WMLs等腦微小血管病變的重要標志，多出現于老年人群中，近年來有研究認為CMBs是認知功能損害的重要危險因素且與其出現的位置和數量關系密切，其中出現在額葉、顳葉或基底節(jié)等關鍵位置者更容易引起認知功能下降[11]。CMBs在T1WI和T2WI序列上常無明顯異常，在SWI序列上表現為圓形或類圓形低密度灶，臨床上對CMBs與大出血進行鑒別主要依據病灶最大直徑，最新研究認為其最佳臨界值為5.7mm，最大上限不超過10mm[12]。本研究采用SWI序列檢測兩組CMBs發(fā)現，重度組檢出率達32.43%，明顯高于正常人群13.46%，表明CMBs對VD發(fā)現和診斷具有積極作用。

各種疾病和危險因素所致VD均與WMLs關系密切，而腦小血管病變是造成WMLs的常見原因，可導致白質缺血、脫髓鞘并伴膠質增生，進而造成皮質電生理信號傳導不良，從而造成認知功能損害，且WMLs病情輕重與白質損害范圍和認知功能下降水平關系密切[11]。WMLs在T2WI序列表現為白質區(qū)彌漫性或局灶性高信號影，但無法對嚴重程度進行準確評估，DTI技術的發(fā)現和應用使腦白質檢查水平獲得根本性提升，利用ADC值進行定量分析為發(fā)現白質顯微結構潛在病變和揭示其病理機制創(chuàng)造了良好條件[12]。VD患者皮質低血流灌注可造成白質代謝水平降低和變性，髓鞘和纖維結構發(fā)生損傷，行DTI掃描顯示出ADC值升高等彌散張量改變，從而對認知功能下降等神經學改變作出準確解釋[13]。本研究比較VD患者和健康人群白質ADC值顯示，重度組兩側額葉前部、枕葉后部、側腦室前角和后角區(qū)、半卵圓中心及海馬區(qū)等各部位ADC值均低于輕度組，表明VD患者各腦區(qū)均可出現彌散張量改變和和顯微結構病變。

綜上所述，MRI檢查T1WI和T2WI序列可發(fā)現VD患者腦組織萎縮和腦室擴張等病理改變，SWI序列可檢測CMBs發(fā)生情況，DTI則可對WMLs進行定量分析，各序列均可一定程度解釋VD患者認知功能損害發(fā)生機制，對評估患者認知功能水平具有良好參考價值。