董沙沙，趙永琴

濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東濟(jì)寧 272029

難治性血小板減少性紫癜即為在婦女和兒童中比較多發(fā)的一種自身免疫性出血性疾病，是因機(jī)體免疫系統(tǒng)功能失衡導(dǎo)致增加血小板的破壞，促使減少血小板數(shù)目的情況，一般是因自身抗體介導(dǎo)對(duì)血小板破壞導(dǎo)致的，激素治療的大部分方法可以有效處理特發(fā)性血小板減少性紫癜，但是在治療難治性血小板減少性紫癜患者中這種措施不能獲得顯著效果，和其他傳統(tǒng)大劑量長(zhǎng)春新堿、丙種球蛋白、免疫抑制劑等方式進(jìn)行比較，獲得并不是十分顯著的作用[1-2]，所以，近年來(lái)不斷研發(fā)新型的免疫治療措施，該次評(píng)估且報(bào)道小劑量利妥昔單抗治療用于2017年6月—2018年6月期間收治的64例難治性血小板減少性紫癜患者中的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次分析對(duì)象即為該醫(yī)院參與診治的64例難治性血小板減少性紫癜患者，以雙盲法區(qū)分對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。

對(duì)照組收入32例患者，男性12例，女性20例，年齡最大52歲，年齡最小10歲，中位年齡（35.54±4.55）歲，最長(zhǎng)病程6年，最短病程1年，中位病程即為（3.54±0.87）年；

實(shí)驗(yàn)組收入32例患者，男性11例，女性21例，年齡最大53歲，年齡最小11歲，中位年齡（35.54±5.01）歲，最長(zhǎng)病程7年，最短病程1年，中位病程即為（3.21±0.54）年。

對(duì)比實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組難治性血小板減少性紫癜患者的一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組樣本均與WHO給出難治性血小板減少性紫癜疾病判斷指標(biāo)相符合；②血小板數(shù)值低于20×109/L；③既往存在激素使用治療無(wú)效；④患者與患者家屬表示同意知情同意書(shū)的內(nèi)容，上報(bào)醫(yī)學(xué)相關(guān)倫理委員會(huì)獲得批復(fù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神病病史患者；②存在嚴(yán)重心血管疾病患者；③存在嚴(yán)重不良并發(fā)癥患者；④存在藥物禁忌患者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施該院常規(guī)治療，每日以40 mg地塞米松(國(guó)藥準(zhǔn)字H51020647，2010-05-18)開(kāi)展沖擊治療，進(jìn)行4 d持續(xù)治療；實(shí)驗(yàn)組實(shí)施該院小劑量利妥昔單抗治療，在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施之后，每次靜脈滴注100 mg利妥昔單抗（國(guó)藥準(zhǔn)字 J20080053，2008-06-03，1 次/周，每次進(jìn)行2 h，進(jìn)行4周持續(xù)治療，于治療前30 min予以口服25 mg鹽酸異丙嗪片(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H51022031，2010-04-26），地塞米松 5 mg抗過(guò)敏。

兩組患者均開(kāi)展30 d持續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

計(jì)算且關(guān)注實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組難治性血小板減少性紫癜患者臨床治療有效率合計(jì)值、不良反應(yīng)計(jì)算值（心悸、發(fā)熱、皮疹、頭痛）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)?；颊呓?jīng)治療血小板數(shù)超過(guò)100×109/L，臨床各項(xiàng)指標(biāo)之間發(fā)生顯著改善即為顯效；患者經(jīng)治療血小板數(shù)處于30～100×109/L之間，臨床各項(xiàng)指標(biāo)之間基本改善即為有效：患者經(jīng)治療血小板數(shù)低于30×109/L，臨床各項(xiàng)指標(biāo)之間無(wú)改變即為無(wú)效。臨床治療有效率合計(jì)值=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

在SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件中輸入64例難治性血小板減少性紫癜患者涉及的數(shù)據(jù)實(shí)施處理，臨床治療有效率合計(jì)值、不良反應(yīng)計(jì)算值用率（%）的形式闡明，行χ2檢驗(yàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)用（±s）形式闡明，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組難治性血小板減少性紫癜患者臨床治療有效率對(duì)比

數(shù)據(jù)指標(biāo)計(jì)算顯示，實(shí)驗(yàn)組難治性血小板減少性紫癜患者臨床治療有效率合計(jì)值93.75%對(duì)比對(duì)照組的75.00%獲得顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組難治性血小板減少性紫癜患者臨床治療有效率對(duì)比

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組難治性血小板減少性紫癜患者不良反應(yīng)對(duì)比

數(shù)據(jù)指標(biāo)計(jì)算顯示，對(duì)比實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)（12.50%），對(duì)照組難治性血小板減少性紫癜患者不良反應(yīng)計(jì)算值25.00%獲得顯著增加，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組難治性血小板減少性紫癜患者不良反應(yīng)對(duì)比

2.3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組難治性血小板減少性紫癜患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)對(duì)比

數(shù)據(jù)指標(biāo)計(jì)算顯示，實(shí)驗(yàn)組難治性血小板減少性紫癜患者干預(yù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白計(jì)數(shù)、血小板，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組難治性血小板減少性紫癜患者干預(yù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)和干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組難治性血小板減少性紫癜患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)對(duì)比（±s）

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組難治性血小板減少性紫癜患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)對(duì)比（±s）

注：和治療前對(duì)比，*P＜0.05；和對(duì)照組對(duì)比，#P＜0.05。

組別 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（109/L）血紅蛋白計(jì)數(shù)（g/L）血小板計(jì)數(shù)（109/L）實(shí)驗(yàn)組（n=32）治療前治療后對(duì)照組（n=32）治療前治療后9.33±2.14（7.22±0.22）*#113.21±4.22（122.51±0.31）*#12.31±3.22（88.5±3.21）*#9.35±2.11（8.32±0.25）*112.54±5.01（118.54±0.21）*12.69±2.69（66.54±2.92）*

3 討論

難治性血小板減少性紫癜是因機(jī)體體液功能失衡、細(xì)胞免疫功能失衡導(dǎo)致的增加血小板概率[3]，減少血小板數(shù)目的自身免疫性出血性疾病，臨床初始分析中將該疾病當(dāng)做分泌抗體的一種自身反應(yīng)性B淋巴細(xì)胞導(dǎo)致的免疫缺陷疾病，經(jīng)過(guò)多年分析顯示，在血小板破壞和抑制巨核細(xì)胞生成方面T細(xì)胞免疫異常存在的作用比較顯著[4-5]。難治性血小板減少性紫癜患者外周血中Treg細(xì)胞數(shù)量對(duì)比健康者更低，細(xì)胞抑制功能障礙顯著。血小板減少癥之后患者呈現(xiàn)出外周血血小板降低現(xiàn)象，可能導(dǎo)致出現(xiàn)凝血功能障礙，如延長(zhǎng)活化部分血酶時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，如果不能予以及時(shí)止血處理，容易發(fā)生休克或者死亡現(xiàn)象[6]。利妥昔單抗是一種人鼠嵌合型的抗CD20單克隆抗體，可對(duì)大部分B細(xì)胞表面CD20抗原進(jìn)行特異性結(jié)合，依據(jù)補(bǔ)體依賴細(xì)胞毒和抗體依賴細(xì)胞毒作用誘導(dǎo)細(xì)胞，導(dǎo)致其發(fā)生凋亡，所以，清除B細(xì)胞，減少破壞性自身抗體發(fā)生率，可改善免疫內(nèi)環(huán)境紊亂情況，達(dá)到治療免疫性疾病的作用。特別是對(duì)自身免疫性溶血性貧血疾病存在較好治療效果。難治性血小板減少性紫癜疾病存在很多種致病因素[7]，且多種因素進(jìn)行共同作用促使發(fā)生原發(fā)性或者原發(fā)性B淋巴細(xì)胞功能障礙，產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體，和紅細(xì)胞結(jié)合后，改變抗體Fc端構(gòu)型，并且和單核－巨噬細(xì)胞上Fc受體結(jié)合，促使吞噬紅細(xì)胞，加快破壞紅細(xì)胞的速度，存在較大的臨床治療難度。利妥昔單抗能夠較好地清除B淋巴結(jié)細(xì)胞，有效溶解CD20細(xì)胞，降低體內(nèi)抗血小板含量，現(xiàn)今使用利妥昔單抗對(duì)難治性血小板減少性紫癜治療的作用相對(duì)明顯，也可能發(fā)生心悸、頭痛、發(fā)熱、皮疹等臨床不良現(xiàn)象。基于以上情況護(hù)理人員在日常生活中予以合理膳食，讓其使用提升機(jī)體抵抗力以及免疫力的一類食物，主要原則即為健脾、益氣、攝血。依據(jù)患者恢復(fù)情況護(hù)理人員對(duì)膳食結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理調(diào)整，予以患者高蛋白的食物（瘦肉、牛奶、蛋類）。但需要提醒患者適量食用瘦肉以及魚(yú)類，控制處于正常范圍的總熱量以及脂肪量[8-9]。并且告知患者食用新鮮蔬菜以及水果的重要性，讓其食用對(duì)止血有利的蔬菜（黑木耳、蓮藕）。護(hù)理人員指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉與戶外活動(dòng)，進(jìn)而將患者抵抗力與免疫力增強(qiáng)，同時(shí)嚴(yán)禁患者喝酒和吸煙，避免疾病復(fù)發(fā)。依據(jù)中心靜脈置管護(hù)理措施維持正常范圍的血小板計(jì)數(shù)，提升護(hù)理人員護(hù)理手段規(guī)范性以及判斷預(yù)后準(zhǔn)確性[10-11]。

該次結(jié)果研究顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組難治性血小板減少性紫癜患者臨床治療有效率合計(jì)值 （93.75%）對(duì)比對(duì)照組（75.00%）（P＜0.05）；干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組難治性血小板減少性紫癜患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（7.22±0.22）×109/L、血紅蛋白計(jì)數(shù)(122.51±0.31)×109/L、血小板計(jì)數(shù)(88.5±3.21)×109/L 對(duì)比對(duì)照組[(8.32±0.25)×109/L、(118.54±0.21)g/L、(66.54±2.92)×109/L]（P＜0.05）；兩組難治性血小板減少性紫癜患者之間的不良反應(yīng)發(fā)生率比較（12.50%vs 25.00%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 涂小瓊等[12]研究顯示，對(duì)照組開(kāi)展靜脈滴注1 mg/kg,地塞米松，試驗(yàn)組開(kāi)展靜脈滴注100 mg利妥昔單抗,試驗(yàn)組難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者總有效率93.94%對(duì)比對(duì)照組的75.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者 IL-18(242.39±63.24)pg/mL、TNF-α(69.87±18.32)μg/L、sC5b-9(572.33±124.32)ng/L 與對(duì)照組(200.02±71.65)pg/mL、(60.25±12.33)μg/L、(496.28±99.75)ng/mL（P＜0.05）。與此次研究結(jié)果一致。

綜上所述，將小劑量利妥昔單抗治療用于治療難治性血小板減少性紫癜中與常規(guī)治療形成更顯著價(jià)值。