吳 越，郭曉紅，桂孟芳，馬 蓉，陳 侃，馮雪艷, 王育文

0引言

蠕形螨導(dǎo)致的瞼緣炎性反應(yīng)常累及瞼板腺開(kāi)口處組織，導(dǎo)致瞼板腺分泌異常，進(jìn)而引起瞼板腺功能障礙。寄生于瞼緣的蠕形螨主要有毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨，毛囊蠕形螨主要寄生于睫毛毛囊，皮脂蠕形螨寄生于皮脂腺[1]。蠕形螨在人體的感染率為23.8%～90.0%，睫毛根部袖套樣鱗屑體征的患者蠕形螨檢出率高[2]。目前治療手段上仍局限于瞼板腺疏通、激素抗生素和人工淚液等，由于部分瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)不僅與局部細(xì)菌感染相關(guān)，還合并蠕形螨感染，局部使用抗生素效果欠佳，病情易遷延、反復(fù)。有文獻(xiàn)報(bào)道茶樹(shù)精油(tea tree oil，TTO)治療眼部蠕形螨感染有效[1，3-4]，TTO是從桃金娘科互葉白千層的枝葉中提取得到的天然香料油，其有效成分是松油烯醇-4，能殺滅螨蟲(chóng)[5]，對(duì)許多細(xì)菌、真菌、病毒也具有殺滅或抑制作用[6-10]，能緩解瞼緣、角結(jié)膜炎癥狀，改善淚膜穩(wěn)定性[2]。目前國(guó)內(nèi)外少有激素聯(lián)合TTO治療蠕形螨相關(guān)MGD的報(bào)道，本研究擬通過(guò)TTO濕巾、激素聯(lián)合治療蠕形螨相關(guān)的MGD并觀察其療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性病例對(duì)照研究。選擇2017-09/2018-03在寧波市眼科醫(yī)院門診就診的MGD患者59例118眼，其中男21例42眼(26%)，女38例76眼(74%)，年齡50～80(平均60.5±13.6)歲。MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者存在眼部燒灼感、異物感、干燥感、眼癢、視疲勞、視力波動(dòng)和流淚等癥狀，體征包括瞼緣形態(tài)改變和(或)瞼板腺分泌異常，如瞼緣充血、變鈍、肥厚，瞼板腺開(kāi)口堵塞或脂帽形成，睫毛根部呈袖套狀改變，瞼酯呈混濁油狀或牙膏狀，Marx線前移。排除標(biāo)準(zhǔn): 有全身免疫系統(tǒng)疾病者；前部瞼緣炎、特應(yīng)性瞼緣結(jié)膜炎、病毒性角結(jié)膜炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎、細(xì)菌性角結(jié)膜炎等感染性角結(jié)膜炎感染者，眼瘢痕性類天皰瘡及急性瞼腺炎；排除抗青光眼藥物、抗抑郁藥物、抗雄激素藥物使用史、嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能不全患者。

1.2方法對(duì)所有患者先行蠕形螨數(shù)量檢查，發(fā)現(xiàn)38例76眼患者睫毛蠕形螨鏡檢為陽(yáng)性，21例42眼患者睫毛蠕形螨鏡檢為陰性。對(duì)睫毛蠕形螨陽(yáng)性患者38例76眼進(jìn)行癥狀評(píng)分、蠕形螨數(shù)量、淚膜破裂時(shí)間(tear break-up time, BUT)、角膜熒光素染色(fluoreseein staining, FL)、Schirmer I試驗(yàn)(Schirmer I a test，SIaT)等檢查。所有檢查均由同一名醫(yī)師完成。所有患者均行瞼板腺疏通，方法：囑患者閉目平躺，熱毛巾放于雙眼上約15min；瞼板腺夾子自瞼板至瞼緣處鉗夾，促使瞼板腺分泌物排出，分別行上下瞼板腺擠壓，擦拭分泌物后用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊,1次/wk，連續(xù)4wk。瞼板腺疏通后睫毛蠕形螨陽(yáng)性患者38例76眼按不同治療方法分成三組: A組12例24眼，其中男4例，女8例，平均年齡59.5±14.2歲，使用0.02%氟米龍滴眼液滴眼3次/d，連續(xù)4wk；B組13例26眼，其中男5例，女8例，平均年齡61.2±12.9歲，使用TTO濕巾敷眼，2次/d，連續(xù)4wk；C組13例26眼，其中男4例，女9例，平均年齡60.7±13.3歲，用0.02%氟米龍滴眼液滴眼3次/d聯(lián)合TTO濕巾敷眼2次/d，連續(xù)4wk。三組患者平均年齡和性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.104,P=0.901;χ2=0.177,P=0.915)。本次研究經(jīng)寧波市眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者均獲知情并簽署同意書(shū)。

1.2.1蠕形螨檢查方法參照孫旭光等[11]改良的抽樣鏡檢方法，每例患者裂隙燈下采樣，每瞼拔3根，雙眼共采集12根睫毛，置于載玻片上，滴1滴香油，光學(xué)顯微鏡下觀察記錄蠕形螨數(shù)量，分別統(tǒng)計(jì)每個(gè)眼瞼3根睫毛上蠕形螨檢出的數(shù)量。

1.2.2眼部癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)干澀感、異物感、視物模糊、疼痛、眼紅、畏光、流淚、眼癢、分泌物增多和口干，存在1項(xiàng)記1分，累加計(jì)算總分( 0～10分)[12]。

1.2.3淚膜破裂時(shí)間熒光素鈉濾紙條染色后在裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)光下觀察患者從睜眼開(kāi)始到出現(xiàn)第一個(gè)淚膜破裂斑的時(shí)間，連續(xù)3次最后取平均值，以BUT<10s為異常。

1.2.4角膜熒光素染色用無(wú)菌生理鹽水潤(rùn)濕熒光素試紙條后，在下瞼結(jié)膜囊內(nèi)涂抹，叮囑患者眨眼3～4 次，觀察角膜上皮熒光素染色情況，共3 分，分別是無(wú)染色為0 分；有少量散在點(diǎn)狀染色于角膜上為1 分；有較多點(diǎn)狀染色于角膜上皮，未融合成片為2 分；角膜上皮片狀染色為3 分。

1.2.5 SchirmerⅠ試驗(yàn)在雙眼下結(jié)膜囊中外1/3 交界處置入淚液分泌試紙條，叮囑患者輕輕閉眼或向下看，于5min后將試紙條取出，記錄濕長(zhǎng)。

2結(jié)果

59例118眼中38例76眼睫毛蠕形螨鏡檢為陽(yáng)性，鏡檢螨蟲(chóng)見(jiàn)圖1，蠕形螨檢出率為64.4%。睫毛蠕形螨鏡檢為陽(yáng)性的三組患者治療后裂隙燈顯微鏡檢查可見(jiàn)患者瞼緣紅腫消退，睫毛根部有少量或無(wú)鱗屑附著，瞼板腺脂質(zhì)呈半透明或顆粒狀，結(jié)膜充血減輕，主觀癥狀評(píng)分均較治療前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.36、2.71、3.34，P<0.05)。

2.1治療前后蠕形螨數(shù)量比較三組患者治療前蠕形螨數(shù)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.575)，治療后蠕形螨數(shù)量三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后A組蠕形螨數(shù)量較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.61，P=0.11)；B、C組較治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=8.36、5.93，均P<0.01)。治療后三組蠕形螨數(shù)量?jī)蓛杀容^，C組與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；B組與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 治療前后BUT比較三組患者治療前BUT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.3421)，治療后BUT三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療前后比較，A組BUT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.23，P=0.22)；B、C組BUT明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.21、4.06，均P<0.05)；治療后BUT兩兩比較，C組的BUT較A、B組顯著延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，A、B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

圖1鏡檢螨蟲(chóng)A：蠕形螨成蟲(chóng)，B：蠕形螨蟲(chóng)卵。

分組眼數(shù)癥狀評(píng)分(分)治療前治療4wk后螨蟲(chóng)數(shù)量(個(gè))治療前治療4wk后BUT(s)治療前治療4wk后FL(分)治療前治療4wk后SIaT(mm/5min)治療前治療4wk后A組245.32±1.963.28±2.245.6±2.94.3±2.73.22±1.504.47±1.621.59±1.740.68±1.278.29±4.028.04±4.21B組264.33±2.012.83±1.986.7±3.01.2±1.53.89±1.644.71±1.831.42±1.880.39±1.428.15±3.868.46±4.14C組264.29±2.881.96±2.096.1±4.80.5±0.43.67±1.786.16±2.571.67±1.630.16±2.048.04±4.739.08±4.44 F1.5432.5680.55732.321.0885.0320.1370.6440.0220.374P0.22060.08360.575<0.010.34210.0090.87170.5280.9780.689

注：BUT：淚膜破裂時(shí)間； FL：角膜熒光素染色。A組：使用0.02%氟米龍滴眼液滴眼治療；B組：使用TTO濕巾敷眼治療；C組：使用0.02%氟米龍滴眼液滴眼聯(lián)合TTO濕巾敷眼治療。

2.3治療前后FL評(píng)分比較三組患者治療前FL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.8717)，治療后FL評(píng)分三組患者均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.07、2.23、2.95，P<0.05)，治療后FL評(píng)分三組間兩兩比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，見(jiàn)表1。

2.4 治療前后SIaT比較三組患者治療前SIaT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.978)，治療后SIaT三組患者均較治療前無(wú)明顯改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.21、-0.28、-0.82，均P>0.05)，治療后三組間兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

3討論

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)MGD患者蠕形螨檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出預(yù)期，而且患者年齡越大，蠕形螨檢出率越高。陳迪等[13]報(bào)道MGD患者蠕形螨的陽(yáng)性率為86.4%，本研究MGD患者蠕形螨感染率為64.4%，與以往研究相近。蠕形螨相關(guān)的MGD的治療首先是驅(qū)螨，陳迪等[13]采用0.1%氟米龍滴眼液配合妥布霉素地塞米松眼膏每晚擦拭瞼緣4wk，蠕形螨數(shù)量明顯下降(Z=-4.623，P<0.01)。高瑩瑩等[14]采用5% TTO眼膏治療蠕形螨相關(guān)瞼緣炎，驅(qū)螨效果顯著(t=6.96，P<0.01)。Murphy等[15]和Koo等[16]對(duì)蠕形螨相關(guān)瞼緣炎患者每晚用TTO洗面液擦洗瞼緣，4wk后蠕形螨數(shù)量均顯著減少(P<0.05，P=0.001)。本研究使用TTO的兩組患者(B、C組)治療后蠕形螨數(shù)量均明顯減少(P<0.05)。激素、抗生素具有一定的抑螨作用，而TTO中所含的松油烯-4-醇可有效殺螨[6]，同時(shí)誘導(dǎo)螨蟲(chóng)遷移出毛囊、阻礙蠕螨交配，影響其生活周期[17]，抑制螨蟲(chóng)生長(zhǎng)。從本次研究看，TTO驅(qū)螨效果更確切。

蠕形螨作為異物抗原可引起肉芽腫反應(yīng)，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)，蠕形螨感染的MGD患者容易出現(xiàn)瘙癢、眼紅、畏光、流淚、燒灼感等癥狀[18]。Nicholls 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，每晚進(jìn)行瞼緣清潔后用5% TTO眼膏涂擦瞼緣，3mo后91% 的患者癥狀好轉(zhuǎn)。Koo等[16]對(duì)蠕形螨性瞼緣炎患者每周用50% TTO擦洗眼瞼，每天用10% TTO進(jìn)行眼瞼擦洗，4wk后OSDI評(píng)分由34.5±10.7分降至24.1±11.9分(P=0.004)。高瑩瑩等[14]用5% TTO眼膏治療蠕形螨相關(guān)磷屑性瞼緣炎4wk，75%患者不適癥狀消失，15.8%明顯緩解，眼表癥狀顯著改善(t=12.28，P<0.01)。以上文獻(xiàn)提示TTO具有抗炎作用，能有效減輕瞼緣及角結(jié)膜等炎癥反應(yīng)。激素可通過(guò)受體介導(dǎo)通路抑制炎癥因子生成、下調(diào)促炎介質(zhì)、誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡等途徑達(dá)到抑制眼表炎癥目的，柯蘭等[20]妥布霉素地塞米松眼膏聯(lián)合5% TTO治療蠕形螨性瞼緣炎，14d后眼紅、畏光、流淚、燒灼感4項(xiàng)臨床癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組(凡士林配置的TTO眼膏)(Z=-3.75、-2.39、-2.55、-2.82，P<0.05)。本研究三組患者治療后眼紅、眼癢、燒灼感等癥狀均得到顯著改善(P<0.05)，與以上報(bào)道相似，提示低濃度氟米龍滴眼液聯(lián)合TTO濕巾可有效改善蠕形螨引起的MGD眼表癥狀。

MGD患者的瞼脂成分中游離脂肪酸增加，游離脂肪酸具有上皮毒性和刺激性，可引起淚膜穩(wěn)定性下降和眼部不適癥狀。蠕形螨感染的MGD患者淚膜破裂時(shí)間短，容易出現(xiàn)角結(jié)膜上皮損害。Pinto-Fraga等[21]用0.1%氟米龍滴眼液治療20例中重度干眼患者22d,顯示氟米龍組BUT、FL的改善均優(yōu)于聚乙烯醇組(P<0.05)。陳迪等[13]采用0.1%氟米龍滴眼液2次/d，配合妥布霉素地塞米松眼膏每晚擦拭瞼緣連續(xù)4wk，治療后BUT、FL顯著改善(BUT：t=-4.705，P=0.000；FL：t=3.902，P<0.01), 提示激素可有效緩解干眼癥狀。本研究中氟米龍組治療后BUT延長(zhǎng)不明顯(P>0.05)、FL有改善(P<0.05)，可能與氟米龍濃度較低、觀察時(shí)間短等因素有關(guān)。Kim等[22]研究發(fā)現(xiàn)，螨蟲(chóng)陽(yáng)性的瞼緣炎患者淚液中的IL-17水平明顯高于螨蟲(chóng)陰性者，提示螨蟲(chóng)感染會(huì)造成瞼緣和眼表的炎性反應(yīng),破壞淚膜穩(wěn)定性。Gao等[2]報(bào)道TTO能減輕蠕形螨引起的瞼緣及角結(jié)膜炎癥，改善淚膜穩(wěn)定性，本研究TTO組和聯(lián)合治療組BUT和FL均較治療前顯著改善(P<0.05)，與以往報(bào)道相符。

本研究中在使用TTO濕巾后無(wú)患者出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，聯(lián)合治療時(shí)氟米龍滴眼液能減少TTO導(dǎo)致的接觸性變態(tài)反應(yīng)，但激素存在繼發(fā)青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障等風(fēng)險(xiǎn)，不主張長(zhǎng)期使用。

本研究存在樣本量少、隨訪時(shí)間短等不足。對(duì)于蠕形螨相關(guān)的老年MGD患者采用TTO聯(lián)合氟米龍治療的效果是否更優(yōu)于常規(guī)治療方法仍需大量的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。