張紹陽，李 莉

0引言

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及功能型人工晶狀體的更多應(yīng)用，白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)由傳統(tǒng)的復(fù)明手術(shù)發(fā)展為屈光-復(fù)明手術(shù)[1]，越來越多的人為了追求更好的視覺質(zhì)量而選擇植入功能型人工晶狀體。白內(nèi)障術(shù)后的視覺質(zhì)量除了與術(shù)前精確測量、完美的手術(shù)密不可分外，還與術(shù)后人工晶狀體(intraocular lens,IOL)位置的穩(wěn)定性(居中性、傾斜度等)有重大關(guān)系[1-2]。盡管采用了理想的生物測量方法，還是有一定數(shù)量的患者沒有達(dá)到預(yù)期的效果，術(shù)后出現(xiàn)了屈光漂移及像差增大，從而導(dǎo)致視覺質(zhì)量下降。當(dāng)前，術(shù)后IOL在囊袋內(nèi)的動向越來越引起我們的關(guān)注，當(dāng)有了更好的生物測量方法以及功能型IOL以后，由囊袋皺縮引起的IOL移動所帶來的問題就顯得越來越重要。本研究通過使用Photoshop軟件來測量晶狀體前囊口面積和使用iTrace視覺質(zhì)量分析儀測量人工晶狀體偏心距離，觀察白內(nèi)障術(shù)后晶狀體前囊口面積的變化對IOL中心位置的影響，旨在探討兩者之間的相關(guān)性。

1對象和方法

1.1對象選取2018-01/06于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院接受白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者共40例40眼，其中男18例18眼，女22例22眼，平均年齡73.2±5.3歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者(60歲≤年齡≤80歲)、核硬度Ⅱ～Ⅳ級；(2)角膜透明；(3)瞳孔直徑散大>6mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在角膜病變影響觀察；(2)既往有眼部手術(shù)史；(3)瞳孔直徑散大<6mm；(4)術(shù)中、術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥如后囊膜破裂、術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊失敗、嚴(yán)重術(shù)后炎癥反應(yīng)患者；(5)不能配合檢查或難于隨訪；(6)青光眼、葡萄膜炎、色素性視網(wǎng)膜炎、假剝脫綜合征、視網(wǎng)膜色素變性、晶狀體脫位、糖尿病、高齡患者(>80歲)等患者。

1.2方法術(shù)前收集患者的一般數(shù)據(jù)包括年齡、性別和視力、眼壓(非接觸眼壓計(jì))、眼軸長度、晶狀體厚度。所有患者均接受超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，且手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富眼科醫(yī)師實(shí)施。術(shù)前使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液4次充分散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，11∶00位制作2.2mm角膜主切口，2∶00位制作角膜側(cè)切口。使用Centurion超聲乳化儀，術(shù)中前房注入黏彈劑后行連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊直徑約5.0～5.5mm，水分離，水分層，超聲乳化吸出晶狀體核后，換注吸手柄吸除干凈晶狀體皮質(zhì)，晶狀體囊膜拋光，前房及囊袋內(nèi)注入適量的黏彈劑，使用配套的推注器將一片式L型襻疏水性丙烯酸酯IOL植入囊袋內(nèi)，吸除干凈前房及囊袋內(nèi)的黏彈劑，以角膜中心反光點(diǎn)為中心調(diào)整IOL位置至居中，水密切口，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包眼，術(shù)閉。術(shù)后用藥：妥布霉素地塞米松滴眼液滴術(shù)眼，術(shù)后第1wk每天6次，第2wk每天4次，第3wk每天2次，第4wk每天使用1次，共使用4wk；妥布霉素地塞米松眼膏涂術(shù)眼，每晚1次，使用至術(shù)后1wk。術(shù)后1d，1、3mo觀察前囊膜口面積、IOL位置。記錄患者的裸眼視力、眼壓等。

前囊膜口面積及IOL偏心量的測量方法：術(shù)后1d，1、3mo，充分散瞳后，患者取舒適坐位，調(diào)整好患者眼位(患者凝視正前方)后用后部照明法拍攝清晰眼前節(jié)照片，獲取待測物(前囊膜口)和已知大小(面積、直徑均已知)的參照物(IOL光學(xué)部)的圖像。圖片導(dǎo)入Photoshop軟件進(jìn)行圖像處理，測量前囊口面積和IOL偏視軸中心距離。

前囊膜口面積的測量：在Photoshop軟件中打開圖像，分別獲得人工晶狀體光學(xué)部的像素值(A)和囊膜口覆蓋區(qū)域的像素值(B)，已知人工晶狀體光學(xué)部(實(shí)際直徑6mm)的實(shí)際面積(S1)，從而計(jì)算得出囊膜口的實(shí)際面積{S2= (B/A) ×S1}，見圖1。

IOL偏心量的測量：充分散瞳后利用iTrace視覺質(zhì)量分析儀進(jìn)行測量，保存測量結(jié)果，進(jìn)入WF&CT界面，選擇“Angle K/A”頁面，右鍵點(diǎn)擊“Edit pupil,limbus,vertex,ruler and disk”,選擇“Ruler--Manual”，隨后點(diǎn)擊-拖住-劃圓，直到所畫的圓與IOL邊緣重合為止，點(diǎn)擊“OK”，界面左下方顯示的黃色數(shù)據(jù)即為IOL中心與視軸中心的偏移量。

圖1前囊膜口面積的測量示意圖。

圖2術(shù)后3mo晶狀體前囊膜口面積變化量與IOL偏心量的散點(diǎn)圖。

時(shí)間前囊膜口面積(mm2)IOL偏心量(mm)裸眼視力(LogMAR)術(shù)后1d20.89±2.360.15±0.090.13±0.10術(shù)后1mo19.32±3.120.28±0.130.16±0.10術(shù)后3mo18.70±3.270.34±0.160.20±0.11 F85.4132.4313.24P<0.01<0.01<0.01

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不同時(shí)間點(diǎn)的計(jì)量資料采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)前囊膜口面積、IOL偏心量、裸眼視力的比較術(shù)后1d，1、3mo，前囊膜口面積逐漸縮小，不同時(shí)間點(diǎn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。IOL偏心量逐漸增大，不同時(shí)間點(diǎn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；患者的裸眼視力逐漸下降，不同時(shí)間點(diǎn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析顯示：術(shù)后的前囊膜口面積變化量與IOL偏心量呈正相關(guān)(r=0.566,P<0.05)，散點(diǎn)圖見圖2。術(shù)后患者的裸眼視力與IOL偏心量無明顯相關(guān)性(r=-0.104,P>0.05)，前囊膜口面積變化量與初始面積呈負(fù)相關(guān)(r=-0.476,P<0.05)。

3討論

自從超聲乳化技術(shù)問世以來，白內(nèi)障手術(shù)技巧經(jīng)歷了不斷的發(fā)展，已經(jīng)由復(fù)明手術(shù)發(fā)展為屈光-復(fù)明手術(shù)。隨著更多功能型IOL的出現(xiàn)，對白內(nèi)障手術(shù)中保證更好的精確度和預(yù)測性的需求越來越大，由囊袋收縮引起的IOL移動所帶來的問題越來越引起眼科醫(yī)師的重視。白內(nèi)障術(shù)后囊袋的收縮的發(fā)病機(jī)制是：前囊膜下殘存的晶狀體上皮細(xì)胞受手術(shù)等各種因素的刺激下，產(chǎn)生細(xì)胞因子，例如白細(xì)胞介素、堿性成纖維細(xì)胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子B等，這些因子很可能反作用于晶狀體上皮細(xì)胞，使之化生為纖維母細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞，并增殖、分泌膠原產(chǎn)生纖維化，最終導(dǎo)致前囊膜的收縮[3]。影響囊袋收縮的因素包括晶狀體懸韌帶的松弛、血-房水屏障的破壞、小的CCC直徑、人工晶狀體的光學(xué)材料及設(shè)計(jì)。高度近視、高齡、視網(wǎng)膜色素變性、假性囊膜剝脫綜合征、糖尿病、葡萄膜炎等患者是高危人群[3-10]。同時(shí)術(shù)者手術(shù)技巧的熟練程度、術(shù)中是否徹底清除黏彈劑、是否進(jìn)行徹底的拋光去除晶狀體前囊膜的上皮細(xì)胞的殘留、術(shù)后炎癥反應(yīng)等因素也是影響晶狀體囊膜的收縮的重要因素。

前囊膜口面積可作為衡量晶狀體囊袋收縮的重要指標(biāo)，目前尚未見精確測量前囊膜口面積的研究報(bào)告。Photoshop軟件是一種功能強(qiáng)大、全面的圖像處理軟件，已有不少研究用Photoshop軟件來測量不規(guī)則物體的面積，這些研究認(rèn)為使用Photoshop軟件測量得到的結(jié)果準(zhǔn)確、穩(wěn)定、可靠、具有普遍適用性[11-12]。本研究通過利用Photoshop軟件來測量前囊膜口的面積，通過測量前囊膜口面積的變化來反映晶狀體囊袋的收縮，研究發(fā)現(xiàn)前囊膜口面積的變化可以客觀地反映晶狀體囊袋的收縮。

有研究表明，不同患者白內(nèi)障術(shù)后晶狀體前囊膜口變化不一致，正常普通白內(nèi)障患者，前囊膜口面積的變化在術(shù)后3mo后趨于穩(wěn)定，而青光眼、糖尿病、視網(wǎng)膜色素變性等高危人群,前囊口改變發(fā)生的時(shí)間越早、隨時(shí)間的變化越大、變化持續(xù)的時(shí)間越長[5,13]。本研究結(jié)果顯示，白內(nèi)障術(shù)后前囊膜口面積隨時(shí)間推移逐漸縮小，但因觀察期較短未能觀察到術(shù)后3mo后的變化。另有研究表明，白內(nèi)障術(shù)后晶狀體前囊膜口變化與初始的撕囊口大小顯著相關(guān)，初始前囊膜口面積越小，前囊口收縮越顯著，最合適的撕囊口直徑在5.5～6mm[14]。本研究結(jié)果顯示，白內(nèi)障術(shù)后前囊膜口面積的變化量與初始面積呈顯著負(fù)相關(guān)，與相關(guān)研究結(jié)果相似。

晶狀體囊袋收縮可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)包括：視力下降、對比敏感度下降，復(fù)視、眩光，由于囊袋收縮人工晶狀體位置變化導(dǎo)致的屈光漂移，嚴(yán)重者可致IOL偏心、移位、傾斜、甚至脫位，或由于懸韌帶過度牽拉引起的睫狀體脫離、低眼壓等[5,15]。目前有研究檢測了不會導(dǎo)致非球面IOL視覺質(zhì)量惡化的最大偏心量和傾斜度。Holladay等[16]計(jì)算出臨界偏心量為0.4mm、傾斜角為5°,偏移量>0.4mm可削弱調(diào)節(jié)型和多焦點(diǎn)的IOL 的光學(xué)效果。Piers等[17]計(jì)算出更大范圍的偏心量和傾斜度，分別為0.8mm和10°。本研究利用iTrace視覺質(zhì)量分析儀來測量植入的IOL的偏心值，結(jié)果顯示：隨著時(shí)間推移，IOL偏心量逐漸增大，且與前囊膜口面積呈顯著正相關(guān)，可提示前囊膜口面積的縮小是導(dǎo)致IOL偏心的重要因素。同時(shí)本研究顯示：隨著時(shí)間推移，患者術(shù)后的裸眼視力逐漸下降，但與IOL的偏心量無顯著相關(guān)，原因可能與研究對象的選擇、IOL的偏心量不大(偏心量<0.4mm)、人工晶狀體類型(單焦點(diǎn)人工晶狀體)有關(guān)。對于高危人群或者需要植入功能型人工晶狀體的患者，可采取擴(kuò)大撕囊口直徑、充分徹底的囊膜拋光、術(shù)后充分抗炎等措施來避免晶狀體囊膜收縮導(dǎo)致IOL偏心及所帶來的視覺質(zhì)量問題。

綜上所述，白內(nèi)障術(shù)后可發(fā)生晶狀體囊袋的收縮，晶狀體前囊膜的收縮可導(dǎo)致IOL偏心。