杜良莉

摘要：隨著當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)院的經(jīng)營模式逐漸系統(tǒng)化，診斷相關(guān)分組（DRGs）在控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長方面發(fā)揮著越發(fā)重要的作用，DGRs同時也被廣泛運(yùn)用于醫(yī)院績效管理和院內(nèi)控費(fèi)。通過研究和調(diào)查，我們對DRGs在不同醫(yī)院的管理情況中的作用進(jìn)行了研究。在不同的環(huán)境中，它有著不同的運(yùn)行特點(diǎn)和適應(yīng)性，因此有著更好的發(fā)展前景，值得我們深入探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;支付方式;醫(yī)院管理;績效評價;DRGs

一、引言

隨著“健康中國2030"規(guī)劃綱要的逐步落實(shí)，醫(yī)療保險的改革是當(dāng)前衛(wèi)生領(lǐng)域的工作重點(diǎn)之一。“按診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)”是目前廣泛使用的醫(yī)療支付方式模式。這種方式起源于美國，在患者住院進(jìn)行治療時，便將它們分類管理，不同的患者支付的醫(yī)療費(fèi)用不同，但患同一種病的患者在進(jìn)行治療時要支付相同標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。這樣將相同患者聚集在一起的特性叫做聚類性特征，從而優(yōu)化了管理結(jié)構(gòu)，提高了醫(yī)院的運(yùn)行效率。

診斷相關(guān)分組不僅在醫(yī)療方面的應(yīng)用廣泛，在醫(yī)院內(nèi)部的管理上也有重要的作用。醫(yī)院的人員管理、資金管理、工作分配和評估等級等方面都可以通過DRGs管理實(shí)現(xiàn)優(yōu)化。在醫(yī)院經(jīng)營的過程中，如果患者進(jìn)行治療時，醫(yī)院所支付的成本低于診斷相關(guān)分組的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，那么相差的金額就是醫(yī)院的獲利，高于診斷相關(guān)分組的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)時，出入部分則要有醫(yī)院自行承擔(dān)，DRGs能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用的支出，同時對于醫(yī)院內(nèi)部控費(fèi)的作用也較為顯著。這樣的契合，能夠使醫(yī)院管理更加精細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化。

二、DRGs在醫(yī)院內(nèi)部績效管理中的影響

（一）醫(yī)院績效概念的外延

隨著醫(yī)院的發(fā)展，社會上約定俗成的標(biāo)準(zhǔn)是由支付體系對醫(yī)院的各種工作效率進(jìn)行監(jiān)督。診斷相關(guān)分組結(jié)算方式不僅在醫(yī)生臨床管理方面有管理作用，在醫(yī)院、患者和保險三個對立層次的關(guān)系，管理中也有重要的作用。為了讓醫(yī)院發(fā)展越來越好，明確醫(yī)院的定位和醫(yī)院服務(wù)的層次，可以通過績效管理的方式對醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行管理。

（二）DRGs用于醫(yī)院內(nèi)部管理的目標(biāo)

診斷相關(guān)分組也可以對醫(yī)院的不同病例進(jìn)行分類管理，為相同的病患進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的定價，讓醫(yī)療收費(fèi)更加公開合理，通過對不同類型的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)服務(wù)城市層次高的醫(yī)院，在醫(yī)院的盈利方面則處于競爭劣勢，服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)成為重要的盈利手段。通過績效管理，我們可以對醫(yī)院的管理程度進(jìn)行評價，以診斷相關(guān)分組為手段在醫(yī)院的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量和效率等方面進(jìn)行對比。

在診斷相關(guān)分組的不斷發(fā)展應(yīng)用中，醫(yī)院和保險公司的利益趨于實(shí)現(xiàn)用較低的成本，也就是用較少的人力資源及衛(wèi)生資源消耗達(dá)到最好的服務(wù)。

（三）DRGs衡量醫(yī)院績效管理的指標(biāo)

首先，診斷相關(guān)分組體系在對不同的病例進(jìn)行分類后，同一種病例中不同的患者患病相似程度以數(shù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行區(qū)分，稱作病例組合指數(shù)（cas-mix index，CM1）。對某個醫(yī)院來說，病例組合指數(shù)值越高，這個醫(yī)院的患者治療疾病種類越多，醫(yī)療資源的支出也越大。因此，病例組合指數(shù)可以作為醫(yī)院的評價標(biāo)準(zhǔn)，患者的治療程度越高，病例組合指數(shù)越高，則該種病例的治愈難度越大。

CMI可用于判斷不同科室間的醫(yī)療資源消耗水平，如設(shè)備的成本、材料的成本、人力資源的成本等因素，其計(jì)算方式如下：

CMI =本部門（或單位）出院患者DRGs總權(quán)重/采取DRGs的全部出院人次數(shù);

某項(xiàng)DRGs權(quán)重=某項(xiàng)DRGs的價格/所有DRGs的平均價格。

直接使用權(quán)重作為科室績效工資的計(jì)算方式如下：

科室的績效工資=出院人次每次績效單價x出院患者的DRGs組的權(quán)重

其次，診斷相關(guān)分組的過程決定病案信息質(zhì)量。病案首頁質(zhì)量管理中主要有臨床醫(yī)生、患者和管理人員三個部分組成，是分類的基礎(chǔ)。

最后，醫(yī)院的服務(wù)水平和效率及醫(yī)院的安全性是醫(yī)療服務(wù)績效的評判標(biāo)準(zhǔn)。

診斷相關(guān)分組在醫(yī)院的管理操作過程中實(shí)用性很強(qiáng)，它可以促使醫(yī)院和醫(yī)生成為一個整體，對患者進(jìn)行更好的服務(wù)，讓醫(yī)院的發(fā)展更加科學(xué)，提高了醫(yī)院作為管理組織的您凝聚力和工作效率。

張娟等人在對醫(yī)院的住院績效進(jìn)行分類研究時發(fā)現(xiàn)病例組合指數(shù)整體變化不高，也就是說醫(yī)院的病例種類逐漸增加，醫(yī)院的整體治療能力增加，但服務(wù)特點(diǎn)變化不大。醫(yī)院的成本逐漸降低，說明在治療效果也更好，服務(wù)上效率更高，

周瑞等人在對北京區(qū)域的醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查顯示，醫(yī)院的工作量和病例組合指數(shù)是再診斷相關(guān)分組的研究中重要的研究指標(biāo)。醫(yī)院在進(jìn)行人員聘用時必須對這一指標(biāo)進(jìn)行考察，才能使醫(yī)院的技術(shù)水平不斷提高，讓醫(yī)療服務(wù)水平和社會效益更好。

總之，DRGs的采用使醫(yī)療成本的核算具有了一定可比性，一方面，在院外同行機(jī)構(gòu)中可橫向比較，另一方面，在院內(nèi)各病區(qū)、科室、主診組、醫(yī)生的診療情況縱向比較均可比。

三、DRGs對醫(yī)院內(nèi)部控費(fèi)的貢獻(xiàn)

DRGs基于全病種、門急診病例，不同病例的復(fù)雜程度和醫(yī)院的工資水平和當(dāng)?shù)叵M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等指數(shù)都有考慮。診斷相關(guān)分組在當(dāng)前社會中的應(yīng)用，對醫(yī)療保險的控制有很大的作用，在同一病種和成本控制的管理模式中，為了與外部環(huán)境變化相適應(yīng)，我國的醫(yī)療保險制度改革在縮短住院日期和降低住院費(fèi)用等行為上做出了很大努力，主要是為了讓醫(yī)院的治療過程更加規(guī)范，費(fèi)用管理更加合理，減輕患者的負(fù)擔(dān)。

診斷相關(guān)分組的考察主要是對醫(yī)生的診療過程進(jìn)行考察，具體到不同病例的住院時間、治療費(fèi)用和成本等都要進(jìn)行記錄。此外，診斷相關(guān)風(fēng)阻對醫(yī)生的考核是對患者入院以來的所有相關(guān)治療進(jìn)行調(diào)查，督促醫(yī)生在個人服務(wù)水平上更加提升。也方便醫(yī)院對不同醫(yī)生的工資進(jìn)行核對發(fā)放，提升醫(yī)生發(fā)展自我的積極性和不同醫(yī)生之間的技術(shù)競爭性，讓我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展逐漸前進(jìn)，也是為社會貢獻(xiàn)更多力量。

診斷相關(guān)分組管理對于醫(yī)院管理的關(guān)鍵主要是對醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行分類判斷。對醫(yī)院有監(jiān)督作用，細(xì)化了醫(yī)院的管理模式，減少了醫(yī)院在細(xì)節(jié)方面的成本消耗，減輕了醫(yī)院的運(yùn)行負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)院的管理更加科學(xué)合理。

診斷相關(guān)分組在醫(yī)院的考核和收費(fèi)分配方面，不僅引導(dǎo)了醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定方向，也讓醫(yī)院的考核分配創(chuàng)立了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。在病例分類處理過程中，可以與醫(yī)院的數(shù)據(jù)平臺進(jìn)行對比，從而更好的為患者進(jìn)行服務(wù)。

四、DRGs在醫(yī)院內(nèi)部管理中的局限性和面臨的挑戰(zhàn)

（一）局限性

首先，診斷相關(guān)分組在后期使用時，它的完整性和數(shù)據(jù)的安全性，對診斷相關(guān)分組的后續(xù)應(yīng)用都有很大的影響。

其次，對于不同病例的測評要充分發(fā)揮它的作用。在對醫(yī)生的績效考核中，需要對病種的難度進(jìn)行區(qū)分和分類考察。

此外，數(shù)據(jù)診斷相關(guān)分組的差距是在數(shù)據(jù)處理和分析過程中的差距，主要提供數(shù)據(jù)服務(wù)的平臺也不同。

最后，診斷相關(guān)分組用于績效評價也存在著很多問題。一是他只能在有床位的醫(yī)院中進(jìn)行評價，不能對一些診所和門診進(jìn)行評價。二是診斷相關(guān)分組需要使用數(shù)據(jù)技術(shù)支撐，對于數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)的要求比較高。在編程過程中要對現(xiàn)有的系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整，具體使用過程中，與醫(yī)生進(jìn)行配合。所以對于小醫(yī)院來說，它的管理成本較高。三是它大大增加了醫(yī)院的資金風(fēng)險，在不同的病例進(jìn)行診斷時，如果操作不當(dāng)，醫(yī)院將承擔(dān)很大的責(zé)任風(fēng)險。

（二）面臨的挑戰(zhàn)和前景

診斷相關(guān)分組在控制醫(yī)院的成本和提高醫(yī)院的服務(wù)水平方面都有顯著的影響。在醫(yī)療服務(wù)中引入診斷相關(guān)分組上醫(yī)院的評價體系更為科學(xué)。同時也方便了醫(yī)院的管理工作。通過不同病種的分類和核對，從而使得不同的疾病有統(tǒng)一合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

同時，強(qiáng)大的信息平臺支撐是DRGs能夠順利推行基礎(chǔ)條件。這需要醫(yī)院內(nèi)部的財務(wù)、信息、醫(yī)務(wù)、后勤等多部門的聯(lián)合辦公，以及外部的廠商配合，同時還需要衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)等專業(yè)學(xué)科的支撐，進(jìn)一步的，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)信息的標(biāo)準(zhǔn)、IT技術(shù)的綜合性團(tuán)隊(duì)的支持對于DRGs的成效也起到一定作用。

診斷相關(guān)分組支付方式和病例組合指數(shù)等方法讓醫(yī)院在綜合服務(wù)水平的提升和內(nèi)部績效評價等方面更為合理。在具體的實(shí)踐操作過程中，不同地區(qū)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，診斷相關(guān)分組等技術(shù)的操作方式也不同。我們應(yīng)該通過對不同地域進(jìn)行考察，從而合理的完善醫(yī)院的管理模式，讓醫(yī)療方式和評價體系更加科學(xué)合理，讓患者的滿意程度和社會評價更高。

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