朱鐵林++左海萍++陳民++黃勁華

【摘要】目的：以鎮(zhèn)江市醫(yī)保支付方式改革為切入點(diǎn)，探索支付方式對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化的杠桿調(diào)節(jié)作用。方法：選取鎮(zhèn)江市兩家三甲醫(yī)院和四家社區(qū)醫(yī)院為研究對(duì)象，調(diào)查和分析“總額預(yù)算下按人頭點(diǎn)數(shù)法”衛(wèi)生資源配置的作用。結(jié)果：“總額預(yù)算”支付方式具有確保醫(yī)?；鹗罩胶?、引導(dǎo)居民就醫(yī)行為、促進(jìn)衛(wèi)生資源向基層傾斜等政策性效果。結(jié)論：制定合理、科學(xué)的醫(yī)保支付方式確有促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡化的作用，同時(shí)應(yīng)強(qiáng)化預(yù)算總額當(dāng)期控制，注重預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)，加強(qiáng)基層醫(yī)療能力建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)?；鹣蛏鐓^(qū)預(yù)算投入。

【關(guān)鍵詞】支付方式；資源配置；均衡化

【中圖分類號(hào)】R19771【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2016）19-0067-04

醫(yī)保支付方式改革是我國(guó)健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系進(jìn)程中所實(shí)施的一項(xiàng)重要的政策性方法，勢(shì)必將對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系供、需雙方的策略選擇及行為轉(zhuǎn)變產(chǎn)生深刻的影響，繼而會(huì)造成醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)化調(diào)整。雷恩[1]在《管理思想史》一書中指出；每個(gè)社會(huì)都存在資源稀缺的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，并由此導(dǎo)致產(chǎn)生不同的經(jīng)濟(jì)格局，人們采取多種方法來(lái)利用這種稀缺資源，從而生產(chǎn)和分配產(chǎn)品、服務(wù)和滿意度。海伯納[2]將這些方法歸結(jié)為傳統(tǒng)方法、命令方法和市場(chǎng)方法三類。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系仍然存在著衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)不合理、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用效率不高、服務(wù)體系碎片化等問(wèn)題[3]。因此如何發(fā)揮醫(yī)保支付方式杠桿調(diào)節(jié)作用，將有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮出最大效用，切實(shí)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性與可及性具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

鎮(zhèn)江市是全國(guó)首批醫(yī)改試點(diǎn)城市，又是新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的試點(diǎn)城市，其醫(yī)保支付方式先后經(jīng)歷了6次重大變革，長(zhǎng)期堅(jiān)持探索、完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度，并且在醫(yī)療服務(wù)體系的標(biāo)準(zhǔn)化、集團(tuán)化、一體化、網(wǎng)格化、信息化管理等方面積累了較多的經(jīng)驗(yàn)[4]?；阪?zhèn)江市當(dāng)前“總額預(yù)算下按人頭點(diǎn)數(shù)法”的復(fù)合式支付方式的進(jìn)行調(diào)查，著重調(diào)研并分析了“總額預(yù)算”對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化的促進(jìn)機(jī)制，探索鎮(zhèn)江市當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀，以期在優(yōu)化鎮(zhèn)江市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)上也為其他城市提供參考或借鑒。

1資料來(lái)源及方法

為分析當(dāng)前鎮(zhèn)江市整體醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展水平及市區(qū)綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置狀況，探索支付方式改革對(duì)衛(wèi)生資源均衡化的促進(jìn)作用。選取鎮(zhèn)江市兩家三甲醫(yī)院作為二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代表，分別為樣本A醫(yī)院和樣本B醫(yī)院，并根據(jù)地理布局、服務(wù)對(duì)象的城鄉(xiāng)分布等因素，分別抽取了健康路社區(qū)、黎明社區(qū)、七里甸社區(qū)以及象山社區(qū)四家社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的代表，分別對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了數(shù)據(jù)的搜集和分析。

2結(jié)果分析

截至2014年底，鎮(zhèn)江市市區(qū)共有5家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，4家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）31個(gè)。2010年鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局、財(cái)政局、人社局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)鎮(zhèn)江市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法的通知》規(guī)定定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門急診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行以“就診人頭”為核心的“總額預(yù)算管理”結(jié)算方式。

21“總額預(yù)算”實(shí)施現(xiàn)狀

211細(xì)化預(yù)算編制鎮(zhèn)江市運(yùn)用基金預(yù)算管理控制風(fēng)險(xiǎn)，逐步摸索出醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的具體實(shí)施途徑，形成了“兩個(gè)結(jié)合”和二級(jí)預(yù)算分配制度。“兩個(gè)結(jié)合”指將基金收支預(yù)算與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有機(jī)結(jié)合，將宏觀剛性預(yù)算與微觀彈性決算有機(jī)結(jié)合。二級(jí)預(yù)算是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金總量實(shí)行二級(jí)預(yù)算分配制度，一級(jí)預(yù)算由醫(yī)療保險(xiǎn)局編制，二級(jí)預(yù)算由結(jié)算中心負(fù)責(zé)。

212強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能簡(jiǎn)單地實(shí)行“總額控制”，應(yīng)根據(jù)提供服務(wù)質(zhì)與量給予補(bǔ)償，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，建立醫(yī)保基金預(yù)算管理機(jī)制，確保統(tǒng)籌基金年度內(nèi)醫(yī)?；鹱龅绞罩胶?、略有結(jié)余。此外鎮(zhèn)江市還建立了政府協(xié)調(diào)、多部門參與的醫(yī)?；痤A(yù)算管理機(jī)制，保證醫(yī)?；鹗罩Ч_和醫(yī)保基金公平、公正。詳見圖1。

213實(shí)施預(yù)算評(píng)價(jià)鎮(zhèn)江市自實(shí)施總額預(yù)算支付方式以來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用增速始終控制在15%左右，遠(yuǎn)低于實(shí)施之前年均334%的增幅，并低于同期鎮(zhèn)江地區(qū)GDP增速與基金征繳增速。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2011～2013年鎮(zhèn)江市的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度得到了有效的控制，由2011年的平均增速1571%下降至2013年的12%，并低于全省平均水平，說(shuō)明鎮(zhèn)江市在實(shí)施“總額預(yù)算”支付方式及細(xì)化預(yù)算編制過(guò)程、強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行以及實(shí)施預(yù)算評(píng)價(jià)等一系列措施的過(guò)程中取得了較為理想的效果。

22“總額預(yù)算”對(duì)衛(wèi)生資源均衡化促進(jìn)機(jī)制分析

221確保醫(yī)保基金收支平衡鎮(zhèn)江市始終堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，控制支出費(fèi)用，確保醫(yī)?；甬?dāng)期收支平衡。2013年，鎮(zhèn)江市醫(yī)保基金收入已超過(guò)15億元，其中市區(qū)超過(guò)10億元，全市支出超過(guò)138億元，其中市區(qū)超過(guò)86億元，2013年全市醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)結(jié)余近9000萬(wàn)元。

222控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲本研究選取鎮(zhèn)江市兩家綜合性三甲醫(yī)院作為研究對(duì)象，調(diào)查近四年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的控制情況，著重對(duì)醫(yī)療費(fèi)用總預(yù)算、醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際超支額、醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際超支額占醫(yī)療費(fèi)用總預(yù)算比重三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查。詳見圖2。

據(jù)調(diào)查顯示，2010年鎮(zhèn)江市醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際超支額占醫(yī)療費(fèi)用總預(yù)算比重的211%；2011年醫(yī)療費(fèi)用總預(yù)算較上年度雖有了一定程度的下降，但醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際超支額占醫(yī)療費(fèi)用總預(yù)算比重明顯上升，所占比高達(dá)372%，醫(yī)療費(fèi)用上漲速度較快；2012、2013年隨著醫(yī)療費(fèi)用總預(yù)算相應(yīng)提高，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際超支額占醫(yī)療費(fèi)用占預(yù)算比重持續(xù)下降且得到了有效的控制，所占比分別為283%和220%。

此外，隨著樣本中三甲醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額不斷增長(zhǎng)，參保人員自費(fèi)費(fèi)用也呈現(xiàn)一定的增長(zhǎng)趨勢(shì)，但增長(zhǎng)幅度均小于醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額的增長(zhǎng)速度，醫(yī)療費(fèi)用藥占比持續(xù)降低。一系列數(shù)據(jù)表明近5年來(lái)在參保人員的自費(fèi)費(fèi)用增長(zhǎng)速度、藥占比等指標(biāo)衛(wèi)生費(fèi)用的結(jié)構(gòu)指標(biāo)方面，鎮(zhèn)江市控制水平較好，有利于逐步減輕居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。詳見圖3。

然而當(dāng)前鎮(zhèn)江市醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲得到一定程度控制的同時(shí)也還存在著一些問(wèn)題，樣本醫(yī)院2010～2014年藥占比呈明顯下降的同時(shí)，兩家樣本醫(yī)院的門診、住院檢查檢驗(yàn)收入比重卻有不同程度的上升趨勢(shì)。

223引導(dǎo)醫(yī)保支付向基層傾斜據(jù)調(diào)查顯示，隨著近年來(lái)分級(jí)診療制度的合理實(shí)施，醫(yī)保支付向基層傾斜，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量逐步提高，2010～2013年樣本社區(qū)職工醫(yī)保超支補(bǔ)償額均遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于醫(yī)療預(yù)算實(shí)際超支額，這也在一定程度上說(shuō)明了鎮(zhèn)江市醫(yī)療資源逐步向下傾斜，減輕了基層居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)也促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用。詳見圖4。

23鎮(zhèn)江市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化現(xiàn)狀分析

231健全醫(yī)療經(jīng)費(fèi)保障通過(guò)實(shí)施“總額預(yù)算”制度，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度，鎮(zhèn)江市按照保障機(jī)構(gòu)有效運(yùn)行和健康發(fā)展、保障醫(yī)務(wù)人員合理待遇的原則同步落實(shí)補(bǔ)償政策，建立穩(wěn)定的補(bǔ)償渠道和補(bǔ)償方式。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更多地向基層傾斜，加大了基層醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的保障機(jī)制，藥品補(bǔ)助額、門診診療費(fèi)補(bǔ)助額得到顯著的提升、基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償額占總收入的比例也呈現(xiàn)出向相對(duì)較偏遠(yuǎn)基層機(jī)構(gòu)傾斜例趨勢(shì)。詳見表1。

對(duì)樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2012～2014三年來(lái)健康路社區(qū)和黎明社區(qū)醫(yī)保補(bǔ)償額占業(yè)務(wù)總收入比重呈下降趨勢(shì)，而七里甸社區(qū)和象山社區(qū)的醫(yī)保補(bǔ)償額占業(yè)務(wù)總收入的比重略有上升。分析兩類社區(qū)的差異，健康路社區(qū)和黎明社區(qū)處于鎮(zhèn)江市區(qū)中心城區(qū)，而七里甸社區(qū)和象山社區(qū)處于郊區(qū)，兩類社區(qū)的服務(wù)對(duì)象有著較明顯的差異，對(duì)中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償力度弱于郊區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在一定程度上說(shuō)明了鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險(xiǎn)基金更加重視為資金來(lái)源薄弱的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)保障。

232盤活醫(yī)療衛(wèi)生資源存量鎮(zhèn)江市在充分發(fā)展綜合性三甲醫(yī)院的同時(shí)，采取宏觀調(diào)控的手段，對(duì)處于較遠(yuǎn)郊區(qū)、服務(wù)人口眾多的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心予以支援扶持，對(duì)市區(qū)醫(yī)療供過(guò)于求的綜合性醫(yī)院，壓縮衛(wèi)生投入、突出?？铺厣皖A(yù)防保健職能。

通過(guò)此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)江市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2013年患者重復(fù)檢查率較2012年下降了83%，樣本醫(yī)院中經(jīng)社區(qū)上轉(zhuǎn)病人術(shù)后或恢復(fù)期實(shí)施下轉(zhuǎn)的比例均達(dá)到100%，2014年樣本醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)派遣相關(guān)醫(yī)護(hù)人員共計(jì)89人，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員接受適宜衛(wèi)生技術(shù)培訓(xùn)人次數(shù)（人次）逐年提高，雙向轉(zhuǎn)診承接較為完善，有效節(jié)約了醫(yī)療衛(wèi)生資源。

此外，鎮(zhèn)江市強(qiáng)化基層基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的整合，積極探索社區(qū)公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療有效結(jié)合的服務(wù)模式，要求執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、護(hù)士、全科醫(yī)生參與到公共衛(wèi)生服務(wù)中來(lái)，建立健康管理團(tuán)隊(duì)，共同推進(jìn)社區(qū)“六位一體”服務(wù)。具體社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)見表2。

2010～2014年鎮(zhèn)江市樣本社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，然而公衛(wèi)人員數(shù)占社區(qū)衛(wèi)生人員總數(shù)的比例除健康路社區(qū)有了一定的上升之外，其余社區(qū)均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，整體下降幅度較為明顯，可以知道基于短期內(nèi)無(wú)法大幅增加專業(yè)公共衛(wèi)生人員的現(xiàn)實(shí)條件，在基層衛(wèi)生服務(wù)提供中，需要進(jìn)一步加強(qiáng)公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)的人力、物力等資源整合程度，使基層衛(wèi)生服務(wù)資源得到充分有效的利用。具體詳見圖5。

233優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置布局選用每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)，每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)，每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)，每千人口公衛(wèi)人員數(shù)和每千人口全科醫(yī)生數(shù)作為衡量鎮(zhèn)江市2010～2014年樣本社區(qū)的資源配置情況。2014年樣本社區(qū)資源配置情況詳見表3。

根據(jù)2014年鎮(zhèn)江市統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，在床位及人員配置方面，2013年鎮(zhèn)江市每千人口床位數(shù)達(dá)到452張，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)558人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)228人，注冊(cè)護(hù)士數(shù)232人。鎮(zhèn)江市總體的床位數(shù)及人力資源配備數(shù)已處在全國(guó)平均水平之上。

筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然七里甸社區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)稍高于另外三家樣本社區(qū)，但四家樣本社區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、護(hù)士數(shù)、公衛(wèi)人員數(shù)均達(dá)不到鎮(zhèn)江市平均水平，甚至不足一半。這說(shuō)明了鎮(zhèn)江市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源配置均衡化程度雖有了一定的改善，但大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)、床位數(shù)等仍然較為缺乏，整體資源配置狀況仍有待進(jìn)一步提高。

3結(jié)論與建議

31結(jié)論制定合理、科學(xué)的醫(yī)保支付方式確有促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡化的作用[5]。根據(jù)對(duì)鎮(zhèn)江市兩家三甲綜合性醫(yī)院及四家基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)研分析，“總額預(yù)算”支付方式具有確保醫(yī)保基金收支平衡、引導(dǎo)居民就醫(yī)行為、促進(jìn)衛(wèi)生資源向基層傾斜等政策性效果。但存在一些問(wèn)題，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際超支額得到有效控制的同時(shí)，二級(jí)以上醫(yī)院門診及住院的檢查費(fèi)用卻在持續(xù)攀升，所調(diào)研樣本社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源參差不齊、總量也較為缺乏。

32建議

321運(yùn)用“公共預(yù)算”理念改進(jìn)醫(yī)?；鸸芾矸绞浇㈤L(zhǎng)效的財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，嚴(yán)格按照預(yù)算方案落實(shí)基金征收計(jì)劃。經(jīng)辦部門應(yīng)按照預(yù)算擴(kuò)充人數(shù)開展擴(kuò)面工作，保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)對(duì)基金計(jì)劃征繳收入、利息收入、其他收入等應(yīng)做到應(yīng)收盡收，并嚴(yán)格按照現(xiàn)行會(huì)計(jì)制度進(jìn)行核算[6]。對(duì)超收部分不得人為掛賬、轉(zhuǎn)入下年或不入賬，對(duì)預(yù)算不足部分不得虛列收入；對(duì)預(yù)算內(nèi)的財(cái)政補(bǔ)貼收入、調(diào)劑金收入應(yīng)積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門按進(jìn)度及時(shí)入賬；對(duì)基金不足部分，應(yīng)該與財(cái)政部門協(xié)調(diào)，追加補(bǔ)助安排，建立長(zhǎng)效財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

322優(yōu)化制約機(jī)制及方式，控制預(yù)算費(fèi)用不合理上漲一方面對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求方應(yīng)當(dāng)予以約束，對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院期間合理治療所發(fā)生的自費(fèi)部分予以保障，對(duì)不合理的自費(fèi)部分由個(gè)人全部承擔(dān)，以避免患者的過(guò)度醫(yī)療需求，防止不合理的需求轉(zhuǎn)化為不合理的醫(yī)療費(fèi)支出[7]；另一方面對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供給方制定相應(yīng)的制約機(jī)制，設(shè)定不同等級(jí)醫(yī)院自費(fèi)費(fèi)用比重的合理范圍，定期進(jìn)行考核，避免醫(yī)生的過(guò)度誘導(dǎo)需求[8]；最后，調(diào)整醫(yī)務(wù)人員薪資結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)回報(bào)，彰顯醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值，從另一個(gè)角度緩解患者“看病貴”問(wèn)題。

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（編輯：梁志慶）