陳玉超 張琴美 哈凌云

武警云南總隊(duì)醫(yī)院 云南昆明 650111

近年來(lái)，大面積燒傷早期切痂植皮已廣泛應(yīng)用于臨床，而大面積燒傷患者圍手術(shù)期因疼痛、創(chuàng)傷、手術(shù)等可能會(huì)出現(xiàn)高血糖現(xiàn)象[1]，而高血糖狀態(tài)會(huì)對(duì)患者內(nèi)皮細(xì)胞功能造成影響，阻礙膠原合成，使吞噬細(xì)胞的吞噬功能下降，皮下皮膚和組織生長(zhǎng)緩慢，最終導(dǎo)致患者創(chuàng)面不愈合、愈合延遲、術(shù)后激發(fā)感染。因此，高血糖狀態(tài)可能會(huì)影響手術(shù)時(shí)期的選擇、延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，影響手術(shù)效果從而最終達(dá)不到滿(mǎn)意的治療效果，如不早期干預(yù)，最終導(dǎo)致大面積燒傷患者治療不佳，甚至死亡[2]。本文總結(jié)了2012年6月～2018年12月我院22 例s大面積燒傷患者圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素泵體會(huì)，旨在為今后大面積燒傷早期切痂植皮術(shù)提供經(jīng)驗(yàn)及幫助。

1 資料與方法

1.1 患者基本資料

大面積燒傷患者22 例，其中男性14 例，女性8 例，捐獻(xiàn)者年齡18～63歲，平均36.9±11.2歲，平均燒傷總面積為38.3%，其中Ⅲ度平均燒傷總面積為28.5%，合并2 型糖尿病7 例：合并氣道燒傷2 例，電擊傷1 例，化學(xué)燒傷3 例。

1.2 患者圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素泵標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用胰島素泵標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷為大面積燒傷并糖尿病患者。（2）治療前使用過(guò)胰島素血糖控制不理想的患者。（3）已簽署知情書(shū)并自愿使用胰島素泵患者。

1.3 胰島素泵的使用

1.3.1 使用時(shí)機(jī)

符合上述條件患者，療程為入院后術(shù)前準(zhǔn)備開(kāi)始至手術(shù)完成后2 周。

1.3.2 使用方法及劑量控制

高血糖患者應(yīng)用胰島素泵進(jìn)行治療，其中胰島素用諾和靈R（含量為100U/L）。每日起泵基礎(chǔ)量為患者實(shí)際體重×0.22，患者空腹血糖＞7.8mmol/L 時(shí)需要將基礎(chǔ)劑量增加2～4U/24h，當(dāng)患者空腹血糖＜3.9mmlo/L 時(shí)需要將基礎(chǔ)劑量減少2U/24h。三次前采用皮下輸注的形式輸注基礎(chǔ)劑量的1/3。術(shù)中和術(shù)后禁食節(jié)段采用葡萄糖-氯化鉀（GIK）進(jìn)行滴注，其中葡萄糖：胰島素=1 ∶0.3。

1.4 觀察指標(biāo)

收集大面積燒傷患者大面積切痂植皮患者圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素泵基本資料及預(yù)后，采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示。

2 結(jié)果

2.1 胰島素泵使用情況

圍手術(shù)期患者使用胰島素泵22 人，其中男性14 例，女性8 例，捐獻(xiàn)者年齡18～63歲，平均36.9±11.2歲，使用胰島素泵1～53 天，平均17.9±11.2 天。使用胰島素總量60～3425U，平均650.35±720.24U。

2.2 治療效果

大面積燒傷早期切痂中應(yīng)用胰島素泵22 例，術(shù)前空腹血糖控制在6.9～9.4mmol/L，6 例（27.3%）經(jīng)一次切痂植皮術(shù)成功后出院，13 例（59.1%）經(jīng)二次或多次手術(shù)成功出院，2 例（9.9%）因合并腎功能不全死亡，1 例（4.5%）轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，手術(shù)患者隨訪至今均恢復(fù)順利，行患肢功能鍛煉和預(yù)防疤痕增生治療，器官功能良好。大面積燒傷早期切痂中應(yīng)用胰島素泵治療相關(guān)指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1：22 例大面積燒傷早期切痂中應(yīng)用胰島素泵治療相關(guān)指標(biāo)

3 討論

隨著早期切痂在大量臨床實(shí)踐中的成功應(yīng)用，從開(kāi)始的“保痂為主”的理念到“早期切痂”，再?gòu)摹俺跗谇叙琛钡健翱焖偾叙琛?、“搶切”的觀念轉(zhuǎn)變，大面積燒傷患者早期切痂目的在于，減少炎癥反應(yīng)、控制燒傷損傷擴(kuò)展預(yù)防全身感染[3]。

3.1 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為燒傷患者應(yīng)激性高血糖不需藥物干預(yù)，可自行恢復(fù)，但大面積燒傷患者而圍手術(shù)期高血糖狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致患者創(chuàng)面愈合減慢、加重感染、影響所植皮片成活、手術(shù)失敗、導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡[4]。必須控制燒傷患者圍手術(shù)期的血糖水平，為早期切痂術(shù)創(chuàng)造條件。

3.2 胰島素泵能夠模擬人生理胰島素，連續(xù)24h 給患者輸注胰島素，控制圍手術(shù)期血糖血糖，為大面積燒傷患者提供相對(duì)穩(wěn)定的血糖水平，維持良好的內(nèi)環(huán)境，對(duì)早期切痂時(shí)機(jī)選擇提供有力支撐[5-6]。另外，部分重度燒傷患者圍手術(shù)期處于禁食，傳統(tǒng)注射胰島素可能增加了低血糖和高血糖的發(fā)生率[7]。本研究通過(guò)對(duì)大面積燒傷患者圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素泵，獲得了理想的血糖水平，這為術(shù)前準(zhǔn)及術(shù)后恢復(fù)提供了有利條件。

總之，大面積燒傷患者早期切痂應(yīng)用胰島素泵可以獲得較理想的圍手術(shù)期血糖水平，為大面積燒傷患者早期切痂創(chuàng)造條件、促進(jìn)術(shù)后血糖水平控制、減少并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)等均有較大的好處，可在臨床上進(jìn)一步研究推廣使用。