歐陽細瑜

(佛山市第五人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 佛山 528211)

支氣管擴張癥是多種因素導(dǎo)致支氣管及其分支不可逆性異常擴張，其發(fā)病機制主要是感染-阻塞惡性循環(huán)以及炎癥介質(zhì)被釋放，臨床表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染、咳痰及氣短，甚至咯血[1]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國支氣管擴張癥患病率為0.03%～0.05%，并隨年齡增長而升高[2]。由于支氣管獨特的解剖結(jié)構(gòu)，呼吸道分泌物不易排出，該病患者發(fā)生呼吸道感染后更容易出現(xiàn)肺部重癥感染[3]。針對支氣管擴張癥合并肺部感染患者，應(yīng)綜合考慮其基礎(chǔ)病理狀態(tài)、實驗室檢查指標及病原學(xué)檢查結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，從而起到最好的治療效果[4]。但因臨床上抗菌藥物濫用現(xiàn)象以及部分患者發(fā)生反復(fù)感染，導(dǎo)致耐藥菌增多甚至病原菌種類變遷，加之細菌耐藥存在地區(qū)性，支氣管擴張癥合并肺部感染不易得到控制。本研究比較了支氣管擴張癥合并肺部感染患者與無基礎(chǔ)肺病的肺部感染患者的菌群分布特點及對藥物敏感、耐藥情況，評價根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物使用的效果，以期對臨床合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年佛山市第五人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科支氣管擴張癥合并肺部感染的住院患者60例，設(shè)為觀察組。支氣管擴張癥診斷標準：臨床表現(xiàn)有反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血；肺部聞及濕性啰音；高分辨率CT檢查可見支氣管管壁增厚、官腔擴大，呈雙規(guī)征、串珠征、印戒征、蜂窩狀或柱狀、囊狀改變。肺部感染診斷標準：臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽及咳痰等；肺部聞及濕性啰音；血白細胞計數(shù)或中性粒細胞計數(shù)升高；影像學(xué)檢查結(jié)果提示肺部存在浸潤性炎癥反應(yīng)[5]。納入標準：符合上述支氣管擴張癥、肺部感染診斷標準；年齡≥18歲；同意行支氣管鏡檢查。排除標準：合并嚴重心、肝、腎及其他系統(tǒng)疾病者；妊娠或哺乳期婦女。選取同期收治的無基礎(chǔ)肺部的肺部感染患者60例，設(shè)為對照組。觀察組患者中，男性38例，女性22例；年齡40～64歲，平均(54.68±6.68)歲；病程4～9 d，平均(7.26±0.94) d。對照組患者中，男性36例，女性24例；年齡40～65歲，平均(54.73±6.71)歲；病程4～10 d，平均(7.41±0.97)d。兩組患者臨床基線資料的均衡性較高，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審核批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

(1)患者一般資料采集：包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史及合并癥等。(2)入院時檢查：入院24 h內(nèi)完成血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、胸部X線及胸部高分辨率CT檢查。(3)痰細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗：所有患者在使用抗菌藥物前，應(yīng)用支氣管鏡吸取下呼吸道痰液，作為痰培養(yǎng)標本，同時做細菌、真菌培養(yǎng)，并進行藥物敏感試驗。標本培養(yǎng)嚴格參考《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，應(yīng)用法國生物梅里埃公司ATB/525全自動微生物分析儀進行菌株鑒定。藥物敏感試驗參考《美國臨床實驗室標準委員會標準與指南》推薦的試紙擴散法；真菌鑒定及藥物敏感試驗應(yīng)用法國梅里埃ATB-Fungus試劑盒，明確感染菌群狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者檢出病原菌的菌群分布

兩組患者均未見真菌感染；觀察組患者檢出病原菌60株，其中革蘭陰性桿菌占65.00%(39株)，革蘭陽性球菌占35.00%(21株)；對照組患者檢出病原菌60株，其中革蘭陰性桿菌占55.00%(33株)，革蘭陽性球菌占45.00%(27株)，兩組患者檢出病原菌菌群分布的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.250，P=0.264)；觀察組患者檢出病原菌中革蘭陰性桿菌肺炎克雷伯菌占31.67%(19株)，明顯高于對照組的13.33%(8株)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.783，P=0.016)，見表1。

表1 兩組患者檢出病原菌的菌群分布[株(%)]Tab 1 Distribution of pathogenic bacterial flora between two groups[strains(%)]

注：與對照組比較，#P<0.05；其他a包括大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌及陰溝腸桿菌；其他b包括表皮葡萄球菌、糞腸球菌

Note：vs. control group,#P<0.05; the othersaincludingEscherichiacoli,Acinetobacterbaumannii,StenotrophomonasmaltophiliaandEnterobactercloacae; the othersbincludingStaphylococcusepidermidis,Enterococcusfaecalis

2.2 兩組患者檢出病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率比較

觀察組、對照組患者檢出的病原菌均對青霉素幾乎耐藥，而對美羅培南、亞胺培南及萬古霉素較敏感，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者檢出的病原菌對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為8.33%(5/60)，明顯低于對照組的28.33%(17/60)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.015，P=0.005)，見表2。

3 討論

感染是支氣管擴張癥加重的主要原因，故抗感染治療在支氣管擴張癥的治療中至關(guān)重要[6]。但隨著新型廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，引起肺部感染的常見病原菌分布及其對抗菌藥物的敏感度也在不斷改變。因此，當臨床療效欠佳時，需根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，并即刻重新進行痰培養(yǎng)以及藥物敏感試驗[7]。近年來，由于抗菌藥物的不合理應(yīng)用，致使病原菌變遷以及耐藥菌增加，使臨床抗菌藥物的選擇存在諸多局限性[8]?？傊?，明確病原學(xué)診斷，選擇針對性的抗菌藥物，能減少不必要的廣譜抗菌藥物的使用，有助于降低細菌耐藥率，同時對初始治療后病情評估、是否適合序貫療法或更替藥物的判斷具有重要臨床價值[9]。

表2 兩組患者檢出病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率比較Tab 2 Comparison of drug resistance rates of detected pathogenic bacteria against common antibiotics

本研究結(jié)果顯示：觀察組患者檢出病原菌中革蘭陰性桿菌占65.00%，對照組患者檢出病原菌中革蘭陰性桿菌占55.00%，兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組患者檢出病原菌中革蘭陰性桿菌肺炎克雷伯菌所占比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可見，支氣管擴張癥合并肺部感染以革蘭陰性桿菌感染為主，其中肺炎克雷伯菌最常見。觀察組和對照組患者檢出的革蘭陽性球菌均以金黃色葡萄球菌最常見，可見支氣管擴張癥合并肺部感染的革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌多見，與楊凱平等[10]的研究結(jié)果一致。肺炎克雷伯菌是社區(qū)、院內(nèi)肺部感染的重要病原菌，屬兼性厭氧菌，亦是院內(nèi)感染常見的條件致病菌，也是常見耐藥菌之一。該菌耐藥機制主要包括產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、生物被膜形成和抗菌藥物主動外排等[11]。近年來，隨著β-內(nèi)酰胺類等廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細菌耐藥性日漸嚴重，尤其是最近發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，給臨床治療帶來較大困難[12]，這可能是支氣管擴張癥合并肺部感染患者與無基礎(chǔ)肺病肺部感染患者產(chǎn)生差異的主要原因。支氣管擴張癥是由多種原因?qū)е碌闹夤軜洳±硇杂谰眯詳U張，表現(xiàn)為反復(fù)急性加重的化膿性氣道慢性炎癥性疾病，常導(dǎo)致免疫功能缺陷，故容易感染侵襲性較強的革蘭陰性桿菌，尤其是肺炎克雷伯菌；而無基礎(chǔ)性肺病患者則免疫功能較好，不易感染肺炎克雷伯菌。藥物敏感試驗結(jié)果表明，兩組患者檢出病原菌均對既往常用的β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)脂類抗菌藥物等有較高耐藥性；僅對美羅培南、亞胺培南和頭孢哌酮舒巴坦相對敏感；對哌拉西林、頭孢他啶的耐藥率較高(>35%)，提示與單純β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物比較，β-內(nèi)酰胺類與含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑對病原菌具有良好的β-內(nèi)酰胺酶抑制活性及抗菌活性[13]；對左氧氟沙星顯示出較高耐藥率(>60%)，這可能與近年來氟喹諾酮類抗菌藥物廣泛應(yīng)用、抗菌藥物選擇性壓力有關(guān)。由上可見，支氣管擴張癥合并肺部感染因反復(fù)發(fā)作及不合理應(yīng)用抗菌藥物，引起病原菌變遷和細菌耐藥性增加，病原菌以革蘭陰性桿菌為主，故可考慮應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑或碳青霉烯類抗菌藥物進行經(jīng)驗性治療，尤其是對肺炎克雷伯菌敏感的抗菌藥物[14]。

綜上所述，鑒于目前廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，病原菌耐藥問題日益突出，使臨床上可供選擇的有效抗菌藥物逐年減少，治療更為棘手。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)重視合理用藥，在患者初始使用抗菌藥物前及時留取標本送檢，盡早明確病原菌分布及藥物敏感試驗結(jié)果，從而合理選用抗菌藥物，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生及醫(yī)療資源的浪費。