馬翔宇,侯 寧
(1.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院/山東省立醫(yī)院藥學(xué)部,山東 濟(jì)南 250021; 2.西南醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院,四川 瀘州 646000)
隨著社會(huì)人口老齡化的加劇,老年人的身心健康問(wèn)題日益凸顯,逐漸成為社會(huì)問(wèn)題。數(shù)據(jù)顯示,>50%的老年患者同時(shí)使用3種以上藥品,用藥品種多,不可避免因藥物間的相互作用而產(chǎn)生不良反應(yīng)。因多病共存使得多重用藥現(xiàn)象普遍且日趨嚴(yán)重,因此,老年患者的藥物治療具有一定的特殊性[1]。在臨床診療及用藥中,應(yīng)對(duì)特殊的藥品給予更高的重視和關(guān)注,制訂合理的用藥方案,減少不適宜用藥和多重用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生。本研究對(duì)山東省立醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門診和住院老年患者用藥情況進(jìn)行調(diào)查,并對(duì)潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medication,PIM)情況進(jìn)行分析。
采用隨機(jī)抽樣的方法,抽取2018年11月至2019年2月我院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的保健門診老年患者300例、住院老年患者100例進(jìn)行評(píng)估分析。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲;住院患者住院時(shí)間>1 d。排除標(biāo)準(zhǔn):惡性腫瘤患者;<65歲者。
1.2.1 資料的收集:通過(guò)門診處方查詢和住院系統(tǒng)病例查詢,采用Excel軟件記錄患者的基本信息,包括年齡、性別、住院科別、臨床診斷、住院時(shí)間、治療藥物及其用法、用量等。
1.2.2 PIM的判斷:以《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》[2]和《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)》[3]及美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)Beers標(biāo)準(zhǔn)(2015年版)[4]作為依據(jù),分析老年患者PIM的情況。相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)參見(jiàn)《中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》。藥物相互作用參考Beers標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)文獻(xiàn)[5]。
300例門診老年患者的診斷疾病種類為1~27種,用藥品種數(shù)為1~8種,涉及西藥0~116種、中成藥0~22種;100例住院老年患者的臨床診斷疾病種類為1~51種,住院期間用藥品種數(shù)為1~26種,涉及西藥0~14種、中成藥0~3種,見(jiàn)表1。
300例門診老年患者中,79例(占26.33%)存在PIM,其中使用了老年人PIM優(yōu)先警示藥物(A級(jí))的有53例、涉及8種藥物;100例住院老年患者中,43例(占43.00%)存在PIM,其中使用了老年人PIM優(yōu)先警示藥物(A級(jí))的有41例、涉及8種藥物,B級(jí)警示藥物3種。300例門診老年患者中,37例患者使用低風(fēng)險(xiǎn)藥物7種,2例患者使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物1種;100例住院老年患者中,40例患者使用低風(fēng)險(xiǎn)藥物7種,20例患者使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物3種,見(jiàn)表2。
表1 老年患者的基本情況Tab 1 Basic information of the elderly patients
表2 老年患者PIM情況Tab 2 PIM of the elder patients
300例門診老年患者中,45例(占15.00%)存在5種PIM;100例住院老年患者中,33例(占33.00%)存在10種PIM,在應(yīng)避免使用的藥物中,胰島素(71.4%)所占比例較大;在應(yīng)慎用的藥物中,阿司匹林(門診96%;住院76.4%)在80歲以上患者中用于心血管事件的一級(jí)預(yù)防所占比例較大。
參考相關(guān)文獻(xiàn)[6],300例門診老年患者中,存在多重用藥者27例(占9.00%);100例住院老年患者中,存在多重用藥者78例(占78.00%)。
按照Beers標(biāo)準(zhǔn),老年患者應(yīng)避免的非抗感染藥相互作用見(jiàn)表3, 其中存在的兩類藥物相互作用各占1%。300例門診老年患者中,使用他汀類藥物者(如阿托伐他汀)75例(占25.00%),其中存在藥物相互作用者占13.33%(10/75);使用質(zhì)子泵抑制劑者(如奧美拉唑)10例(占3.33%),其中存在藥物相互作用者占10.00%(1/10);使用血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑者74例(占24.67%),其中存在藥物相互作用者占1.35%(1/74)。100例住院老年患者中,使用他汀類藥物者(如阿托伐他汀)54例(占54.00%),其中存在藥物相互作用者占37.04%(20/54);使用質(zhì)子泵抑制劑者(如奧美拉唑)38例(占38.00%),其中存在藥物相互作用者占10.53%(4/38);使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑者7例(占7.00%),其中存在藥物相互作用者占42.86%(3/7)。老年患者使用的存在相互作用的代謝性藥物情況見(jiàn)表4。
表3 老年患者應(yīng)避免的非抗感染藥相互作用Tab 3 Non-anti-infective drug interactions that should be avoided in elderly patients
表4 老年患者使用的存在相互作用的代謝性藥物情況Tab 4 Metabolic drugs with interaction in elderly patients
老年患者具有高齡、多病共患和多藥聯(lián)合應(yīng)用的特點(diǎn),是PIM公認(rèn)的危險(xiǎn)因素[6]。目前,歐美國(guó)家對(duì)于老年患者不適當(dāng)用藥的研究較多,而我國(guó)對(duì)于老年患者多重用藥及其藥品不良反應(yīng)的相關(guān)研究較少[7]。美國(guó)Beers標(biāo)準(zhǔn)是以>65歲的老年患者為評(píng)價(jià)人群。故本次調(diào)查分析也以>65歲的老年患者為評(píng)價(jià)人群,以兩種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及多重用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分析我院老年患者所存在的PIM。老年患者多種慢性病共存的現(xiàn)象普遍存在,服用多種藥物的情況不可避免。資料顯示,使用2種藥物時(shí)藥品不良事件發(fā)生率為13%,使用5種藥物時(shí)升至58%,而使用≥7種藥物時(shí)則高達(dá)82%[8]。
從調(diào)查中可見(jiàn),我院老年患者PIM的現(xiàn)象普遍存在,住院老年患者中存在PIM病例數(shù)所占比例明顯高于門診老年患者,這可能與住院患者的患病種類比門診患者多有關(guān)。而且,住院老年患者的多重用藥現(xiàn)象也多于門診老年患者。門診老年患者中存在的多重用藥現(xiàn)象,往往是兩張同一患者的處方合并一起才會(huì)顯示出用藥≥5種的情況。老年患者機(jī)體功能減退,多種疾病合并存在,多重用藥將增加PIM的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)藥品不良反應(yīng)/事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高,故臨床中應(yīng)給予其足夠的重視;同時(shí),我院冠心病患者所占比例很高,對(duì)其用藥亦須慎重[9]。
本調(diào)查結(jié)果顯示,我院老年患者PIM中,保健門診患者使用的A級(jí)藥物主要有胰島素(占5.00%)、氯吡格雷(占7.00%)和尼麥角林(占3.00%),屬于低風(fēng)險(xiǎn)藥物,而A級(jí)藥物多沙唑嗪(占0.67%)為高風(fēng)險(xiǎn)藥物;住院患者使用的A級(jí)藥物主要有氯吡格雷(占24.00%)、螺內(nèi)酯(占13.00%)和阿普唑侖(占16.00%),其中阿普唑侖為高風(fēng)險(xiǎn)藥物;100例住院患者中,符合多重用藥(用藥品種數(shù)≥5種)的有78例(占78.00%)例??梢?jiàn)存在PIM現(xiàn)象,其中低風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度的藥物占多數(shù),但阿普唑侖等高風(fēng)險(xiǎn)藥物在臨床的使用應(yīng)引起高度關(guān)注。氯吡格雷的使用率較高,為24.00%;并且,氯吡格雷是PIM處方例次排序居前3位的藥物之一[10],也應(yīng)引起關(guān)注。中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)和Beers標(biāo)準(zhǔn)目錄中處方例次排序居前10位的PIM藥品,如阿普唑侖、唑吡坦、多沙唑嗪和雙氯芬酸,在我院也存在不合理應(yīng)用的情況,應(yīng)予以警示。初步分析,我院為大型三級(jí)甲等醫(yī)院,住院患者大多病情復(fù)雜,治療方案用藥品種數(shù)較多,導(dǎo)致多重用藥現(xiàn)象較普遍,PIM發(fā)生率也相應(yīng)升高。
多重用藥常會(huì)出現(xiàn)藥物間的相互作用,可能會(huì)導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率升高。多重用藥的藥物相互作用主要分為藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)2個(gè)方面。本調(diào)查結(jié)果顯示,老年患者多重用藥導(dǎo)致的藥物相互作用多以藥物代謝的相互作用為主,如親脂的他汀類藥物可與氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng)CYP3A4受體,削弱氯吡格雷的血小板抑制作用,故推薦應(yīng)用不經(jīng)肝藥酶CYP代謝的普伐他??;非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑地爾硫?yàn)镃YP3A4抑制劑,與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能導(dǎo)致后者血藥濃度升高,如確需他汀類藥物與鈣通道阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用,推薦選擇對(duì)CYP3A4作用弱的鈣通道阻斷劑,如氨氯地平等;地高辛通過(guò)抑制P-糖蛋白與他汀類藥物發(fā)生藥物相互作用,當(dāng)阿托伐他汀與地高辛聯(lián)合應(yīng)用時(shí),地高辛的藥-時(shí)曲線下面積和峰濃度都會(huì)升高,從而容易發(fā)生地高辛中毒。因此,在聯(lián)合用藥時(shí),應(yīng)加強(qiáng)肝腎功能、凝血功能和地高辛濃度等相關(guān)藥學(xué)監(jiān)護(hù),在避免藥品不良反應(yīng)的同時(shí)達(dá)到最佳的治療效果[11]。
綜上所述,針對(duì)老年患者多病并存的用藥情況,應(yīng)根據(jù)PIM評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)藥物,需綜合考慮用藥效益與風(fēng)險(xiǎn),并權(quán)衡利弊,謹(jǐn)慎使用[12];規(guī)避藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn),降低不良反應(yīng)發(fā)生率,保證聯(lián)合用藥安全、有效。藥師應(yīng)與臨床醫(yī)師密切合作,結(jié)合老年患者的生理情況和藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特性來(lái)制訂個(gè)體化給藥方案[13];加強(qiáng)PIM的宣教及對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥物的監(jiān)管,積極開(kāi)展處方重整,避免無(wú)效或過(guò)度治療,節(jié)約醫(yī)療成本,提高藥物治療水平[14]。對(duì)于被列為A級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的藥物,未來(lái)可能會(huì)以輔助軟件等方式嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng),從而對(duì)醫(yī)師處方及藥師審方環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)化警示,以降低老年患者用藥風(fēng)險(xiǎn)。本次調(diào)查的樣本量較小,后續(xù)還需進(jìn)一步開(kāi)展大樣本的深入調(diào)查及相關(guān)研究。