汪 蓓，季 敏，萬(wàn) 瑾，王志輝

(上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，上海 200090)

上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院是一家以中醫(yī)為主要特色、以中藥治療為主要治療手段的二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，作為全區(qū)唯一輻射社區(qū)衛(wèi)生中心的中醫(yī)?？漆t(yī)院，2016年該院藥劑科依托上海市衛(wèi)計(jì)委創(chuàng)新課題“楊浦區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)平臺(tái)研究與運(yùn)用”，與上海市楊浦區(qū)定海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達(dá)成戰(zhàn)略聯(lián)動(dòng)協(xié)議，承擔(dān)定海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者群體多為中老年患者，由于中老年患者的機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能有所減弱，對(duì)醫(yī)師開(kāi)具藥物的合理性方面提出了更高的要求；開(kāi)展中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)是促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高與改進(jìn)的有效方法，是中藥飲片臨床應(yīng)用規(guī)范化管理的重要組成部分，也是降低醫(yī)療事故、減少醫(yī)患糾紛和避免中藥資源浪費(fèi)的有效措施。本研究對(duì)定海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診中藥飲片處方進(jìn)行抽樣分析，探討不合理處方及其他存在的主要問(wèn)題，以期為指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床合理使用中藥提供依據(jù)，促進(jìn)中藥飲片處方質(zhì)量的提高。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

抽取2018年2月至2019年3月定海社區(qū)服務(wù)中心中醫(yī)科門診中藥飲片處方，每月5—15號(hào)抽取，共抽取處方7 088張，從中隨機(jī)抽取1 400張，確保處方真實(shí)、完整。

1.2 方法

根據(jù)《處方管理辦法》[1]《中華人民共和國(guó)藥典：一部》(2015年版)[2]、《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》[3]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[4]及中醫(yī)藥理論相關(guān)知識(shí)與文獻(xiàn)，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，并對(duì)不合理處方中的各類問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 中藥飲片處方患者性別與年齡分布

1 400張中藥飲片處方涉及患者1 400例，男性481例(占34.36%)，女性919例(占65.64%)；年齡6～96歲，中位年齡66歲；其中≥80歲253例，70～<80歲375例，60～<70歲485例，50～<60歲172例，<50歲115例，見(jiàn)圖1。

圖1 中藥飲片處方患者年齡分布Fig 1 Distribution of age and gender in patients with traditional Chinese medicine decoction pieces

2.2 中藥飲片處方不合理類型分布

1 400張中藥飲片處方中，不合理處方279張，不合理問(wèn)題主要集中為未注明特殊用法、中醫(yī)辨證診斷不全、電子處方修改未二次簽名、遴選藥物不適宜、超常規(guī)劑量及存在配伍禁忌等，見(jiàn)表1。

表1 中藥飲片處方不合理類型分布(n=279)Tab 1 Distribution of irrational types of prescriptions of traditional Chinese medicine decoction pieces(n=279)

3 討論

3.1 未注明特殊用法

未注明特殊用法包括未按要求標(biāo)識(shí)中藥飲片特殊煎法或標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤[1]。本調(diào)查中，共210張?zhí)幏酱嬖谖窗匆髽?biāo)注中藥飲片特殊煎法的情況，占不合理處方數(shù)數(shù)75.27%?！吨腥A人民共和國(guó)藥典：一部》(2015年版)規(guī)定，對(duì)于需要特殊煎煮的中藥飲片，應(yīng)在處方注腳中明確標(biāo)明其煎煮的方法[2]；《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》規(guī)定，中藥調(diào)劑和煎煮有特殊要求應(yīng)注明在藥品名右上方，并加括號(hào)，如先煎、后下等[3]。特殊中藥的標(biāo)識(shí)是醫(yī)師對(duì)藥物使用的說(shuō)明和交代，藥學(xué)調(diào)劑人員和患者亦根據(jù)此操作和應(yīng)用，以確保用藥安全和藥物功效的發(fā)揮。例如，質(zhì)地比較堅(jiān)硬的礦物類、甲殼類藥物蛇六谷、生龍骨及生牡蠣等，需標(biāo)識(shí)“先煎”，以充分煎出有效成分；一些密被絨毛或遇水膨脹溶解為質(zhì)地黏稠易粘鍋底而影響服用的藥物炙批把葉、車前子、葶藶子及蠶沙等，需標(biāo)識(shí)“包煎”；一些含揮發(fā)性成分或煎煮過(guò)久有效成分會(huì)被破壞失效的藥物生大黃、砂仁及肉桂等，需標(biāo)識(shí)“后下”；處方若開(kāi)具沖服的芒硝、三七粉及川貝粉等中藥，需標(biāo)識(shí)“沖服”。中藥飲片處方中未標(biāo)識(shí)特殊用法或標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤，有可能導(dǎo)致中藥飲片的用法或煎煮方法錯(cuò)誤，進(jìn)而影響藥物的藥效，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)[5]。

3.2 中醫(yī)辨證診斷不全

48張?zhí)幏酱嬖谥嗅t(yī)辨證診斷不全，占不合理處方數(shù)的17.20%；包括使用西醫(yī)診斷開(kāi)具中藥飲片的情況，如診斷為“慢性支氣管炎”“腰痛病”“室性期前收縮”及“牙痛”等；部分處方中醫(yī)診斷只有“病”而未給予辨證，如診斷為“虛勞病”“咳嗽病”。中醫(yī)診斷辨證為中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)的依據(jù)，通過(guò)醫(yī)師對(duì)患者實(shí)際情況的辨證論治，才能明確中藥飲片的使用是否合理[6]。

3.3 電子處方修改后未二次簽名

38張?zhí)幏酱嬖陔娮犹幏叫薷暮笪炊魏灻?，占不合理處方?shù)的13.62%。在醫(yī)院實(shí)施“電子處方”大環(huán)境下，臨床醫(yī)師打印處方后需確認(rèn)簽字，在處方上手寫(xiě)、涂改需簽名蓋章，這是臨床醫(yī)師對(duì)處方復(fù)核的確認(rèn)，防止因操作失誤發(fā)生藥物名稱、劑量等錯(cuò)誤。臨床醫(yī)師修改處方后二次簽名是防止不合理處方的重要環(huán)節(jié)。

3.4 遴選藥物不適宜

8張?zhí)幏酱嬖阱噙x藥物不適宜，占不合理處方數(shù)的2.87%。中藥飲片的選用除了辨證對(duì)癥，更要選擇適宜的炮制品種[7]。例如，中醫(yī)診斷為“虛勞病肝腎不足證”，處方開(kāi)具“生首烏15 g”，屬于遴選藥物不適宜。生首烏的功能主治為解毒消癰、潤(rùn)腸通便，用于瘡癰、風(fēng)疹瘙癢和腸燥便秘；而制首烏的功效主治為補(bǔ)肝腎、益精血、烏須發(fā)和強(qiáng)筋骨，用于血虛萎黃、眩暈耳鳴、須發(fā)早白、腰膝酸軟、肢體麻木、崩漏帶下及體虛癥。辨證為“虛勞病肝腎不足證”，選用制首烏更適宜。

3.5 超常規(guī)劑量

5張?zhí)幏酱嬖诔Ｒ?guī)劑量，占不合理處方數(shù)的1.79%。其中，2張?zhí)幏椒謩e開(kāi)具“虎杖3 g”“陳皮1 g”，可能與臨床醫(yī)師誤操作有關(guān)，在電子處方打印后需要認(rèn)真核對(duì)確認(rèn)并簽字，避免此類不合理現(xiàn)象出現(xiàn)。另外3張?zhí)幏介_(kāi)具“生首烏30 g”，《中華人民共和國(guó)藥典：一部》(2015年版)規(guī)定生首烏的日劑量為3～6 g，上述處方劑量為超常規(guī)劑量的5～10倍。現(xiàn)代研究結(jié)果證明，過(guò)量使用生首烏可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝損傷[8]。臨床醫(yī)師選用中藥飲片時(shí)，需合理用藥，避免品不良反應(yīng)。

3.6 存在配伍禁忌

1張?zhí)幏酱嬖谂湮榻桑疾缓侠硖幏綌?shù)的0.35%。該處方開(kāi)具“熟附片3 g，制半夏6 g”，違反了配伍禁忌“十八反”中“半蔞貝蘞及攻烏”[2]，即烏頭(包括川烏、草烏和附子)反貝母(川貝母、浙貝母)、瓜簍、天花粉、半夏、白蘞和白及，以附子配伍半夏居多。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)循證文獻(xiàn)中指出，附子、半夏同方反藥配伍的使用有其針對(duì)的胃虛冷痰上攻證，同時(shí)指出也有中毒的案例[9-10]。臨床醫(yī)師使用存在配伍禁忌的藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，藥房給付時(shí)需要臨床醫(yī)師雙簽名確認(rèn)。

3.7 對(duì)策

本調(diào)查結(jié)果顯示，基層醫(yī)療單位中藥飲片的使用方面存在不少認(rèn)識(shí)上的問(wèn)題，包括臨床醫(yī)師開(kāi)具中藥飲片處方時(shí)漏標(biāo)或標(biāo)錯(cuò)特殊用法、未使用中醫(yī)辨證的診斷或診斷不全以及遴選中藥飲片炮制品不合理等問(wèn)題。針對(duì)上述問(wèn)題，建議每月處方點(diǎn)評(píng)后根據(jù)實(shí)際情況發(fā)布整改通知，如：(1)要求醫(yī)務(wù)管理部門強(qiáng)化制度建設(shè)，加強(qiáng)落實(shí)和督查[11]；(2)要求社區(qū)臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照《處方管理辦法》《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》開(kāi)具處方[12]；(3)加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)中心藥劑科中藥師的專業(yè)能力培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”，不斷提高審方能力，把不合理處方攔截在“事前”[13]；(4)探索建立區(qū)域聯(lián)合事前審方軟件，將多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中藥處方數(shù)據(jù)庫(kù)聯(lián)通，提高全區(qū)中藥飲片處方合理率[14]。通過(guò)以上措施及醫(yī)務(wù)管理部門、臨床醫(yī)師和藥劑科臨床中藥師“三管并行”，才能真正做到促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床合理用藥，為更多的基層患者提供安全、有效的用藥保障。