林震群，黃澤輝，周文博

(1.漳州巿中醫(yī)院脾胃病科，福建 漳州 363000； 2.漳州巿中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，福建 漳州 363000)

重癥急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)的外科急腹癥，具有較高的死亡率[1]。中醫(yī)將重癥急性胰腺炎腸功能障礙納入“腹痛”“脾心痛”等范疇，認(rèn)為該病是由情志不暢、憂思多慮及飲食不節(jié)等因素引起肝膽疏泄失常、濕熱邪毒蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)所致?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，重癥急性胰腺炎是由胰腺組織分泌的蛋白酶自身消化作用所致的消化道組織水腫、胃腸道黏膜屏障功能受損及蠕動(dòng)功能減退[2]；該病會(huì)導(dǎo)致多器官功能障礙，其中并發(fā)腸功能障礙較為常見(jiàn)，且腸功能障礙又會(huì)導(dǎo)致重癥急性胰腺炎患者病情加重[3]。故針對(duì)重癥急性胰腺炎腸功能障礙患者實(shí)施積極、有效的治療，恢復(fù)其胃腸道功能對(duì)于改善預(yù)后、降低死亡率具有重要意義。大黃芒硝散的主要成分為大黃和芒硝，為具有清熱解毒、活血化淤和軟堅(jiān)散結(jié)效果的中藥散劑，在臨床婦產(chǎn)科、外科急腹癥中應(yīng)用較為廣泛。本研究探討了大黃芒硝散外敷對(duì)重癥急性胰腺炎腸功能障礙患者腸功能的影響，旨在為提高臨床療效提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2015年1月至2019年5月漳州巿中醫(yī)院收治的重癥急性胰腺炎腸功能障礙患者110例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組重癥急性胰腺炎診治指南標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，并滿足腸功能障礙診斷要求，存在惡心嘔吐、腹脹腹痛及肛門停止排氣等表現(xiàn)；急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分均>8分；所有患者及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在重要臟器(心、肝、腎等)嚴(yán)重功能障礙、血液系統(tǒng)疾病及肺部感染者；患有惡性腫瘤、艾滋病等影響生存期的嚴(yán)重原發(fā)病者；存在精神疾病、意識(shí)障礙及認(rèn)知障礙者；患有膽源性胰腺炎、合并絞窄性腸梗阻或腸壞死，病情嚴(yán)重需手術(shù)治療者；近期使用過(guò)影響胃腸動(dòng)力的藥物者；處于特殊時(shí)期(妊娠期、哺乳期)者。脫落(剔除)標(biāo)準(zhǔn)：因不配合治療而影響療效者；因個(gè)人原因選擇轉(zhuǎn)院治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組55例。對(duì)照組患者中，男性35例，女性20例；年齡33～76歲，平均(57.13±10.56)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～10 h，平均(4.28±1.01) h；平均APACHEⅡ評(píng)分(22.09±6.22)分。觀察組患者中，男性33例，女性22例；年齡34～75歲，平均(57.20±10.62)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～9 h，平均(4.30±1.03) h；平均APACHEⅡ評(píng)分(22.11±6.24)分。兩組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)治療：常規(guī)禁食和胃腸減壓；進(jìn)行早期液體復(fù)蘇；予以生長(zhǎng)抑素十四肽、質(zhì)子泵抑制劑及抗菌藥物；抑酸，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；無(wú)創(chuàng)或氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持等。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用大黃芒硝散(大黃20 g，芒硝100 g，大蒜20 g，搗碎充分混合均勻)外敷：將大黃芒硝散放入無(wú)菌紗布制成的布袋中，外敷在患者整個(gè)腹部上，并妥善固定好；外敷前在患者整個(gè)腹部涂抹少量凡士林，防止患者皮膚燙傷；中間如果發(fā)現(xiàn)患者腹部皮膚有燙傷的跡象，先暫停1～2 h觀察腹部皮膚情況后再繼續(xù)外敷；大黃芒硝散1日更換1次。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組患者的腹內(nèi)壓。(2)在兩組患者進(jìn)入ICU的第1、7日評(píng)估腸功能障礙評(píng)分，觀察腸功能恢復(fù)情況及住院時(shí)間。腸功能障礙評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：腹部脹氣及腸鳴音明顯減弱為1分；腸鳴音消失但腹部存在高度脹氣為2分；存在麻痹性腸梗阻以及應(yīng)激性潰瘍出血為3分。(3)觀察ICU入住時(shí)間、總住院時(shí)間。(4)在治療前及治療后1周采集兩組患者的清晨空腹靜脈血，行離心處理取上層血清，血清胃動(dòng)素采用放射免疫法進(jìn)行測(cè)定，血管活性腸肽濃度應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療1周內(nèi)的腹內(nèi)壓比較

治療第1、2日，兩組患者腹內(nèi)壓的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第3—7日，觀察組患者的腹內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療1周內(nèi)的腹內(nèi)壓比較Tab 1 Comparison of intra-abdominal pressure between two groups in 1 week of treatment mm Hg)

注：1 mm Hg=0.133 kPa

Note：1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 兩組患者進(jìn)入ICU第1、7日腸功能障礙評(píng)分比較

進(jìn)入ICU第1日，觀察組、對(duì)照組患者的腸功能障礙評(píng)分分別為(2.68±0.28)、(2.71±0.25)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；進(jìn)入ICU第7日，觀察組、對(duì)照組患者的腸功能障礙評(píng)分分別為(1.18±0.12)、(1.63±0.27)分，觀察組患者明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者腸功能恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較

觀察組患者的腸功能恢復(fù)時(shí)間、ICU入住時(shí)間及總住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腸功能恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較Tab 2 Comparison of intestinal function recovery and length of stay between two groups d)

2.4 兩組患者治療前后血清胃動(dòng)素、血清血管活性腸肽水平比較

治療后，兩組患者血清胃動(dòng)素、血清血管活性腸肽水平較治療前明顯改善，且觀察組患者明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周圍組織所引起的急性炎癥[4]，不僅會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重代謝障礙的發(fā)生，還會(huì)損害胃腸道黏膜屏障功能[5-6]，增加全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)盡早恢復(fù)患者的腸功能，促使重癥急性胰腺炎患者的預(yù)后得到改善。

表3 兩組患者治療前后血清胃動(dòng)素、血清血管活性腸肽水平比較Tab 3 Comparison of serum motilin and serum vasoactive intestinal peptide levels between two groups

西醫(yī)采用禁食、補(bǔ)液、抑酸、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療措施，在一定程度上可使重癥急性胰腺炎患者的腸功能障礙情況得到改善，但是達(dá)不到預(yù)期效果。中醫(yī)認(rèn)為，重癥急性胰腺炎腸功能障礙屬于陽(yáng)明腑實(shí)證，病機(jī)為血瘀、熱盛及氣滯，因此，該病應(yīng)以活血化瘀、清熱解毒和通腑攻下為主要治療原則。本研究采用大黃芒硝散外敷治療重癥急性胰腺炎腸功能障礙患者取得了較好的療效。結(jié)果顯示，治療第3—7日，觀察組患者的腹內(nèi)壓明顯低于對(duì)照組；進(jìn)入ICU第7日，觀察組患者的腸功能障礙評(píng)分明顯低于對(duì)照組；觀察組患者的腸功能恢復(fù)時(shí)間、ICU入住時(shí)間及總住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。充分說(shuō)明了該治療方法的有效性，分析原因在于大黃具有活血化瘀、瀉熱通便和解毒消癰的功效；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，大黃可對(duì)腸蠕動(dòng)進(jìn)行刺激，使患者的腹脹、腹內(nèi)壓得到緩解[7]，有助于腸黏膜微循環(huán)的改善和腸黏膜血流灌注的提高[8]；大黃還可提高胃腸黏膜內(nèi)pH，促使應(yīng)激性腸黏膜病變減輕，對(duì)炎癥介質(zhì)的釋放進(jìn)行抑制[9-10]，對(duì)腸道免疫功能進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，修復(fù)腸黏膜，發(fā)揮保護(hù)作用。而芒硝具有消癰散結(jié)、消腫軟堅(jiān)、瀉下通便及清火潤(rùn)燥的作用[11]，與大黃聯(lián)合外敷具有較高的吸濕性，能夠促進(jìn)患者腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)、滲出液的吸收[12-13]，對(duì)腸內(nèi)血管的擴(kuò)張產(chǎn)生刺激，促使腸內(nèi)血管的血流阻力減輕及血流速度增加[14]，有助于使患者盡快恢復(fù)肛門排氣和排便。另外，中醫(yī)認(rèn)為大蒜具有溫中消食、行滯氣、暖脾胃、消積、解毒和殺蟲(chóng)的功效，大蒜的重要成分大蒜素為天然廣譜抗菌藥物，對(duì)多種細(xì)菌及真菌有抑制效果[15]。治療后，兩組患者血清胃動(dòng)素、血清血管活性腸肽水平較治療前明顯改善，且觀察組患者明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。大黃芒硝散外敷能夠更好地升高血清胃動(dòng)素濃度、下調(diào)血清血管活性腸肽濃度，從而促進(jìn)患者胃腸運(yùn)動(dòng)，降低炎癥介質(zhì)水平，改善腹脹腹痛癥狀，促進(jìn)患者腸功能恢復(fù)，因此有效縮短了觀察組患者的ICU入住時(shí)間、總住院時(shí)間，有助于加快患者康復(fù)速度。臨床中也有采用大黃芒硝內(nèi)服的用法，在一定程度能夠改善重癥急性胰腺炎患者的腹內(nèi)壓和減輕腸功能障礙，但同大黃芒硝散外敷相比，內(nèi)服的起效時(shí)間更長(zhǎng)，需要經(jīng)胃腸吸收后再發(fā)揮作用，易出現(xiàn)消化道反應(yīng)；而大黃芒硝散直接外敷于腹部，藥效能夠直接經(jīng)腹部表皮滲透至病變部位，起效時(shí)間較短，且能夠減少因口服而引起的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，減輕患者的痛苦。

綜上所述，大黃芒硝散外敷可促進(jìn)重癥急性胰腺炎腸功能障礙患者腸功能障礙情況的改善和腸功能的恢復(fù)。