胡思思 余穎聰 林曉曉 柳 雅

(溫州醫(yī)科大學(xué)溫州市第三臨床學(xué)院；溫州市人民醫(yī)院 溫州 325000)

結(jié)直腸息肉是常見的消化道疾病，其中腺瘤性息肉是公認(rèn)的結(jié)直腸癌的癌前病變。胰島素抵抗綜合征也稱代謝綜合征，包括高血糖、高血脂、高血壓、肥胖等多種代謝紊亂聚集在同一個體內(nèi)的現(xiàn)象。有文獻(xiàn)報道，代謝綜合征和結(jié)直腸腺瘤性息肉密切相關(guān)[1]。非酒精性脂肪肝(NAFLD)是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)，其發(fā)病率逐年上升，已成為歐美等發(fā)達(dá)國家慢性肝病最常見的原因。由于NAFLD和結(jié)直腸腺瘤性息肉存在共同的危險因素，故我們推測NAFLD患者更易發(fā)生結(jié)直腸腺瘤性息肉。本文通過回顧性研究觀察NAFLD和結(jié)直腸腺瘤性息肉患者的臨床特征，旨在探討兩者的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在我院2018年2月～2019年2月住院期間完善腸鏡檢查的患者608例，男346例，女262例，年齡19～86歲，平均年齡56歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確肝臟疾病如病毒性肝病、藥物性肝病、酒精性肝病、免疫性脂肪肝等；(2)其他結(jié)直腸疾病，如結(jié)直腸黑變病、缺血性腸病、結(jié)直腸腫瘤等；(3)結(jié)腸鏡檢查不清晰者；(4)嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.2 研究方法

記錄患者一般資料，包括姓名、性別、年齡、血壓，既往有無高血壓病史、糖尿病史、吸煙史。所有患者空腹12h后抽取次晨靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)、空腹血糖、血尿酸、血脂。所有患者完善上腹部彩超或腹部CT檢查。NAFLD診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會2010年非酒精性脂肪性肝病診療指南中的標(biāo)準(zhǔn)[2]，所有患者均采用自愿方式接受結(jié)腸鏡檢查，并簽署知情同意書。鏡身均插入至回腸末端，記錄檢查息肉大小、形狀、位置、數(shù)目、病理類型特點(diǎn)。腸鏡檢查正?；虿±韺W(xué)檢查為炎癥性息肉或增生性息肉者納入正常對照組(因炎性息肉與增生性息肉的癌變率極低)共318例，病理提示腺瘤性息肉納入腺瘤性息肉組共290例。結(jié)直腸息肉診斷標(biāo)準(zhǔn):結(jié)直腸息肉分型診斷參照結(jié)直腸息肉的WASP分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。高危腺瘤性息肉指息肉直徑>1cm、有較多絨毛狀及管狀結(jié)構(gòu)、高級別上皮內(nèi)腺變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 正常對照組與腺瘤性息肉組臨床資料比較，見表1。

臨床資料正常對照組(n=318)腺瘤性息肉組(n=290)P男性[n(%)]152(47.8)194(66.9)<0.01NAFLD(例%)78(24.5)116(40.0)<0.01高血壓病[n(%)]85(26.7)105(36.2)<0.05糖尿病[n(%)]50(15.7)68(23.4)<0.05吸煙史[n(%)]63(19.8)84(29.0)<0.05年齡(歲)53.46±11.7458.14±10.92<0.01收縮壓(mmHg)127.64±19.55132.45±20.91<0.01舒張壓(mmHg)78.81±11.7379.86±11.52>0.05ALT(U/L)21.11±14.1330.59±77.01<0.01AST(U/L)23.22±14.9627.05±39.60>0.05r-GT(U/L)33.97±35.9059.37±148.90<0.05血尿酸(umol/L)284.03±125.65302.99±155.81<0.01空腹血糖(mmol/L)5.03±1.175.3±1.17<0.01總膽固醇(mmol/L)4.67±1.074.78±1.01>0.05甘油三酯(mmol/L)1.56±1.061.85±1.22<0.01高密度脂蛋白(mmol/L)1.12±0.050.93±0.28<0.01低密度脂蛋白(mmol/L)2.78±0.843.16±0.82<0.01

2.2 NAFLD組與非NAFLD組相關(guān)指標(biāo)比較，見表2。

臨床資料NAFLD組(n=194)非NAFLD(n=414)P男性[n(%)]115(59.3)231(55.8)>0.05高血壓病[n(%)]78(40.2)112(27.0)<0.05糖尿病[n(%)]45(23.2)73(17.6)>0.05吸煙史[n(%)]55(28.4)92(22.2)>0.05年齡(歲)55.19±11.7355.93±11.53>0.05發(fā)現(xiàn)腸息肉[n(%)]145(74.74)228(55.07)<0.01發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉[n(%)]116(59.79)174(42.03)>0.05收縮壓(mmHg)133.82±20.12128.11±20.20<0.01舒張壓(mmHg)81.86±10.8078.12±11.83<0.01ALT(U/L)28.31±19.3224.38±64.47<0.01AST(U/L)27.08±25.5024.09±31.11<0.01r-GT(U/L)49.86±106.4744.32±106.93<0.01血尿酸(umol/L)295.8±92.12291.80±158.96>0.05空腹血糖(mmol/L)5.47±1.325.02±1.07<0.01總膽固醇(mmol/L)4.86±1.064.66±1.02>0.05甘油三酯(mmol/L)1.97±1.361.57±1.02<0.01高密度脂蛋白(mmol/L)0.87±0.241.11±0.47<0.01低密度脂蛋白(mmol/L)3.31±0.782.80±0.84<0.01

2.3 結(jié)直腸腺瘤性息肉的危險因素

Logistic回歸分析顯示，年齡(≥50歲)、性別、NAFLD患病率為結(jié)直腸腺瘤性息肉的獨(dú)立高危因素(P<0.05或P<0.01)，見表3。

表3 結(jié)直腸腺瘤的危險因素[n(%)]

危險因素正常對照組(n=318)腺瘤性息肉組(n=290)Logistic回歸分析OR(95%CI)P年齡(歲)<50115(36.2)62(21.4)1≥50203(63.8)228(78.6)2.25(1.53～3.29)<0.01性別女166(52.2)96(33.1)1男152(47.8)194(66.9)2.18(1.48～3.20)<0.01吸煙無255(80.2)206(71.0)1有63(19.8)84(29.0)0.982(0.62～1.56)>0.05NAFLD無240(75.5)174(60.0)1有78(24.5)116(40.0)2.16(1.50～3.10)<0.05糖尿病無268(84.3)223(76.9)1有50(15.7)67(23.1)1.49(0.98～2.29)>0.05

2.4 結(jié)直腸腺瘤性息肉特點(diǎn)與NAFLD的相關(guān)性

校正年齡、性別等混雜因素后，未發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤性息肉的位置、大小、數(shù)目及高危腺瘤性息肉的數(shù)目與NAFLD相關(guān)，見表4。

表4 結(jié)直腸腺瘤性息肉特點(diǎn)與NAFLD的相關(guān)性[n(%)]

腺瘤性息肉NAFLD(+)(n=116)NAFLD(-)(n=174)OR(95%CI)位置近端結(jié)腸119(47.0)156(41.9)1遠(yuǎn)端結(jié)腸134(53.0)216(58.1)1.23(0.89～1.69)大小(mm)<1087(75.0)162(93.1)1≥1029(25.0)12(6.9)0.22(0.10～0.46)數(shù)目(個)126(22.4)26(14.9)1225(21.6)42(24.1)1.68(0.80～3.50)≥365(56.0)106(61.0)1.63(0.87～3.05)高危腺瘤是2(1.7)7(4.0)1否114(98.3)167(96.0)0.42(0.09～2.05)

3 討論

結(jié)直腸腺瘤性息肉發(fā)病率及癌變率較高，而結(jié)直腸癌在我國惡性腫瘤中發(fā)病率居第3位，死亡率居第4位，故早期篩查腺瘤性息肉對預(yù)防結(jié)直腸癌有重要意義。除了遺傳因素，結(jié)直腸腺瘤性息肉與飲食習(xí)慣、生活方式密切相關(guān)，包括高脂、高糖飲食，缺乏運(yùn)動、吸煙、向心性肥胖等，而這些其中部分與NAFLD發(fā)病相關(guān)。近年有文獻(xiàn)提出NAFLD與結(jié)直腸腺瘤性息肉風(fēng)險之間存在顯著相關(guān)性[4]。

因炎性息肉及增生性息肉癌變率極低，故將腸鏡正常、炎癥性或增生性腸息肉作為對照組，結(jié)直腸腺瘤性息肉作為觀察組，發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉組男性發(fā)病率高，這可能與女性雌激素的變化有關(guān)。年齡高于對照組，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡>50歲是腺瘤性息肉發(fā)生的危險因素，這與年齡增長，女性體內(nèi)雌激素逐漸下降有關(guān)。

隨著生活水平的提高，代謝綜合征的發(fā)病率明顯升高，它和腺瘤性腸息肉發(fā)病率息息相關(guān)。腺瘤性息肉組收縮壓、空腹血糖、血尿酸、甘油三酯、低密度脂蛋白均高于對照組，高密度脂蛋白明顯低于對照組，提示代謝綜合征部分指標(biāo)異常是腺瘤性腸息肉的危險因素。由于甘油三酯、血糖、低密度脂蛋白、血尿酸與飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣有關(guān)，故控制和改善飲食能夠預(yù)防腺瘤性息肉的發(fā)生。由于膽固醇在血液中不斷進(jìn)出，所以血漿中膽固醇含量不僅反映膽固醇攝取和合成情況，還反映攜帶膽固醇的各種脂蛋白的合成速度和影響脂蛋白代謝的受體情況，指標(biāo)的異常影響因素頗多。兩組膽固醇指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異。校正年齡、性別的混雜因素后，腺瘤性息肉的部位、大小、數(shù)目、是否為高危腺瘤與NAFLD均無相關(guān)，可能與樣本量少有關(guān)。

NAFLD是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)，本研究中腺瘤性息肉組NAFLD患病率明顯高于對照組(40% vs 24.5%,P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，NAFLD是結(jié)直腸腺瘤性息肉的獨(dú)立危險因素。NAFLD患者患結(jié)直腸腺瘤性息肉的風(fēng)險是對照組的2.16倍。NAFLD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前提出“二次打擊”學(xué)說，主要是胰島素抵抗、氧應(yīng)激和脂肪過氧化。胰島素抵抗時升高的胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor, IGF-1) 抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)細(xì)胞增殖和分化，有致癌作用。胰島素通過降低肝臟分泌胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白1和改變肝臟生長激素受體的數(shù)量，從而刺激結(jié)腸細(xì)胞生長，增加IGF-1的活性[5]。因此，胰島素抵抗的高胰島素狀態(tài)是結(jié)直腸腺瘤的危險因素。另外腸道微生態(tài)的結(jié)構(gòu)和功能改變可以通過促進(jìn)胰島素抵抗、產(chǎn)生肥胖、產(chǎn)生內(nèi)毒素血癥及引起炎癥反應(yīng)等機(jī)制促成NAFLD的產(chǎn)生與發(fā)展。腸道微生態(tài)失調(diào)在結(jié)直腸腺瘤性息肉及結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展過程中有重要作用，可能與腸道菌群紊亂導(dǎo)致長期慢性炎癥有關(guān)。我們推測胰島素抵抗和腸道微生態(tài)的結(jié)構(gòu)和功能改變可能為NAFLD與結(jié)直腸腺瘤性息肉的共同發(fā)病基礎(chǔ)。

綜上所述，NAFLD和結(jié)直腸腺瘤性息肉獨(dú)立相關(guān)，兩者存在可能的共同發(fā)病機(jī)制和相同的高危因素。對代謝綜合征相關(guān)危險因素和NAFLD加以干預(yù)，并對有高危因素患者完善腸鏡檢查，并加強(qiáng)定期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)直腸腺瘤性息肉，對減少結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率有重要意義。