盛鵬杰 趙娜娜 賈燕飛 范少挺 楊光銳

(深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院針灸推拿科 深圳 518000)

腦梗死又名缺血性腦卒中，是臨床中老年人群中常見的一種危急重癥，具有較高的發(fā)病率、致殘率及致死率，癡呆、肢體麻木、癱瘓等是處于恢復(fù)期的腦梗死患者常見的神經(jīng)功能障礙癥狀，該病在影響患者生活質(zhì)量的同時(shí)，還對(duì)患者家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1～3]。目前，西醫(yī)根據(jù)不同發(fā)病時(shí)期分別給予抗凝、溶栓、抗血小板聚集、腦保護(hù)劑，以改善患者腦血循環(huán)以及控制腦內(nèi)灌注壓為主要治療策略，臨床療效有限，致殘率仍較高。同時(shí)，患者面臨進(jìn)入恢復(fù)期后的治療手段仍較為缺乏的現(xiàn)狀，進(jìn)而影響患者的康復(fù)進(jìn)程，因此如何減少腦梗死患者致殘率，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)是當(dāng)前面臨的重要課題。近年來，隨著中醫(yī)中藥在治療恢復(fù)期腦梗死疾病方面取得良好療效，已成為該病臨床重要治療手段[4～5]。本研究探討了瞬時(shí)電針刺激聯(lián)合地黃飲子對(duì)恢復(fù)期腦梗死患者的臨床療效及神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院針灸推拿科2015年10月～2018年10月間收治的恢復(fù)期腦梗死住院患者82例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組42例。觀察組中男22例，女20例；年齡51～92歲，平均年齡(73.31±8.63)歲；病程1周～2個(gè)月，平均病程(1.28±0.45)月；病理部位：基底節(jié)腦梗死28例，內(nèi)囊梗死8例，中腦梗死6例；臨床癥狀：肢體麻木或(和)癱瘓38例，失語10例，飲水嗆咳、吞咽困難6例,抑郁或焦慮5例；卒中危險(xiǎn)因素：高血壓病19例，高脂血癥11例，糖尿病15例，其他9例，其中部分患者同時(shí)具有2～3種臨床癥狀及危險(xiǎn)因素。對(duì)照組中男23例，女19例；年齡51～92歲，平均年齡(72.67±8.46)歲；病程1周～2個(gè)月，平均病程(1.31±0.44)月；病理部位：基底節(jié)腦梗死27例，內(nèi)囊梗死9例，中腦梗死6例；臨床癥狀：肢體麻木或(和)癱瘓37例，失語11例，飲水嗆咳、吞咽困難6例，抑郁或焦慮5例；卒中危險(xiǎn)因素：高血壓病,20例，高脂血癥10例，糖尿病16例，其他10例，其中部分患者同時(shí)具有2～3種臨床癥狀及危險(xiǎn)因素。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT 或MRI+MRA檢查證實(shí)符合為腦梗死病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，為后循環(huán)腦梗死恢復(fù)期患者，生命體征穩(wěn)定，具有完整臨床病歷資料，具有腦卒中梗死史，病程1周～2個(gè)月。本研究經(jīng)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者愿意進(jìn)行中西醫(yī)康復(fù)治療并簽署知情同意書，在治療中均遵循科學(xué)性、計(jì)劃性、循序漸進(jìn)的治療原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，急性發(fā)作期腦梗死、出血性腦梗死及腦出血者、針刺等相關(guān)治療禁忌者。

1.3 治療方法

所有患者均給予管理血壓、腦保護(hù)劑、改善患者腦血循環(huán)、抗血小板聚集等基礎(chǔ)性治療。

1.3.1對(duì)照組

給予包括神經(jīng)肌肉促通術(shù)、PNF等進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，并加強(qiáng)護(hù)理，待患者生命體征穩(wěn)定后，采取物理治療及作業(yè)治療。物理治療：由軟癱期、痙攣期、分離期先后予以床上擺放良姿位、利用健肢在床上進(jìn)行主動(dòng)的橋式運(yùn)動(dòng)、夾腿運(yùn)動(dòng)、自助上肢伸展和伸屈肘訓(xùn)練，被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)、坐位平衡、步態(tài)、上下樓梯訓(xùn)練等。作業(yè)治療：早期翻身、穿衣、進(jìn)食等日常生活活動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練，恢復(fù)期重點(diǎn)選擇性作業(yè)課題治療，患側(cè)上肢的精細(xì)活動(dòng)強(qiáng)化訓(xùn)練，自助工具、輔助工具的使用訓(xùn)練及健肢的代替、代償訓(xùn)練等。

1.3.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予瞬時(shí)電針刺激聯(lián)合地黃飲子治療。瞬時(shí)電針刺激：根據(jù)腦損部位診斷結(jié)果確定頭針、體針穴位，頭針取穴分別為頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)、顳上回、橫回及下回。體針取穴，上肢癱瘓取穴廉泉、聽宮、醫(yī)風(fēng)、風(fēng)池、極泉、內(nèi)關(guān)，下肢癱瘓取穴腎腧、環(huán)跳、風(fēng)市，委中、三陰交、太沖等。波形為疏密波，電流強(qiáng)度：10(2mA)，儀器：SDZ-Ⅱ華佗牌電子針灸儀電針儀。操作方法：根據(jù)病情，取兩組頭針及癱瘓?bào)w針穴位，將電流強(qiáng)度瞬時(shí)開到10，1～5s完成，然后迅速歸零，依次進(jìn)行刺激，每次治療方法刺激2～3次，刺激過程密切注意患者表情及耐受度，如出現(xiàn)暈針應(yīng)立即停止刺激，4～5次/周。地黃飲子：熟地黃、巴戟天各12g，石斛、肉桂、山茱萸、五味子、肉蓯蓉、炮附子、白茯苓、石菖蒲、麥冬以及遠(yuǎn)志各15g，另取生姜2片，大棗5枚，常規(guī)加水煎至300～350mL，分早、中、晚3次服用，1劑/d。兩組患者均連續(xù)治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1神經(jīng)功能缺損程度情況

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale, NIHSS)[7]評(píng)估兩組治療前、治療4、8周后神經(jīng)功能缺損程度情況。該量表包括語言、意識(shí)、視野、運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)等15個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，NIHSS分值范圍為0～45分；評(píng)分越低則表明神經(jīng)功能缺損程度越輕，患者神經(jīng)功能恢復(fù)的越好。

1.4.2肢體運(yùn)動(dòng)功能情況

采用簡(jiǎn)化的Fugl-Meyer評(píng)定量表(FMA)[8]評(píng)價(jià)兩組治療前、治療4、8周后偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。該量表涉及感覺、平衡、運(yùn)動(dòng)、肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛等方面內(nèi)容，總評(píng)分為100分，評(píng)分越高表示患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況越好。

1.4.3日常生活能力情況

采用Barthel 指數(shù)評(píng)分法[9]對(duì)兩組治療前、治療4、8周后日常生活能力情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)分法包括進(jìn)食、穿衣、如廁、上下樓、洗澡等10項(xiàng)內(nèi)容，總分為100分。≤40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99為輕度依賴，100分為生活自理。Barthel 指數(shù)越高表示患者日常生活能力越好。

1.5 療效評(píng)價(jià)

參照第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦卒中臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]評(píng)價(jià)患者的臨床療效?；救褐委熀蠡颊呱窠?jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征基本消失或消失，或NIHSS減少90%以及以上，生活完全自理；顯效：治療后神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征明顯改善，或NIHSS減少70%～89%，生活基本自理；有效：治療后神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征有所改善，或NIHSS減少30%～69%，生活部分自理；無效：治療后不符合以上標(biāo)準(zhǔn)或病情加重甚至死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、治療4、8周后NIHSS評(píng)分情況

治療前，兩組NIHSS評(píng)分情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4、8周后，兩組NIHSS評(píng)分均顯著降低(P<0.05)；觀察組治療4、8周后，NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

組別例數(shù)治療前治療4周后治療8周后F/P對(duì)照組4225.37±4.2519.37±4.46a14.24±3.45ab78.430/0.000觀察組4225.41±4.1815.64±4.17a11.46±3.13ab144.600/0.000t0.0433.9593.867P0.9650.0000.000

注：a與治療前比較，P<0.05；b與治療4周后比較，P<0.05。

2.2 兩組治療前、治療4、8周后FMA 評(píng)分情況

治療前，兩組FMA 評(píng)分情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4、8周后，兩組FMA 評(píng)分均顯著升高(P<0.05)；觀察組治療4、8周后，F(xiàn)MA 評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)治療前治療4周后治療8周后F/P對(duì)照組4231.65±6.1444.56±6.37a57.67±7.65ab155.900/0.000觀察組4231.18±5.8752.34±6.53a70.23±8.96ab305.900/0.000t0.3595.5276.909P0.7210.0000.000

注：a與治療前比較，P<0.05；b與治療4周后比較，P<0.05。

2.3 兩組治療前、治療4、8周后Barthel指數(shù)評(píng)分情況

治療前，兩組Barthel指數(shù)評(píng)分情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4、8周后，兩組Barthel指數(shù)評(píng)分均顯著升高(P<0.05)；觀察組治療4、8周后，Barthel指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

組別例數(shù)治療前治療4周后治療8周后F/P對(duì)照組4221.87±5.5645.78±6.21a56.67±7.36ab322.900/0.000觀察組4222.18±5.7456.64±5.67a65.23±8.22ab493.000/0.000t0.2518.3705.028P0.8020.0000.000

注：a與治療前比較，P<0.05；b與治療4周后比較，P<0.05。

2.4 兩組臨床療效情況

觀察組基礎(chǔ)治愈16例，顯效18例，有效6例，總有效率為95.24%(40/42)；對(duì)照組基礎(chǔ)治愈10例，顯效12例，有效11例，總有效率為78.57%(33/42)。兩組總有效率比較(觀察組95.24%：對(duì)照組78.57%)，觀察組總有效率明顯更高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組臨床療效情況比較[n(%)]

組別例數(shù)基本治愈顯效有效無效總有效率對(duì)照組4210(23.81)12(28.57)11(26.19)9(21.43)33(78.57)觀察組4216(38.10)18(42.86)6(14.29)2(4.76)40(95.24)χ25.126P0.024

3 討論

由于腦梗死后在梗死區(qū)周邊組織中血液往往處于低灌流狀態(tài)，造成部分腦組織供血不足而出現(xiàn)腦水腫、酸中毒等，是導(dǎo)致不良預(yù)后的重要原因。研究表明，腦梗急性發(fā)病數(shù)周及6個(gè)月內(nèi)為后遺癥過渡時(shí)期，此時(shí)患者神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能都具有很高的可塑性，臨床對(duì)于具有可塑性的這一區(qū)域稱為缺血半影區(qū)，若能通過有效改善患者該區(qū)域供血狀態(tài)，對(duì)于患者神經(jīng)結(jié)構(gòu)、言語、意識(shí)等神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)等具有非常重要的意義[11～12]。近年來，臨床上的一些研究顯示，處于恢復(fù)期腦梗死患者的腦組織損傷仍在繼續(xù)，因此應(yīng)給予腦梗死恢復(fù)期患者進(jìn)行繼續(xù)治療，以阻止患者神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能繼續(xù)損傷，同時(shí)，可造成神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能的重塑，從而最大限度地促進(jìn)患者神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能重建，改善預(yù)后[13～14]。

腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)中的“中風(fēng)”范疇，其病因多而復(fù)雜，憂思惱怒、飲食不節(jié)、勞損過度、積損正衰等所致陰虧陽長(zhǎng)、內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)、氣血逆行、痰火相夾、阻礙經(jīng)絡(luò)、蒙蔽心竅而引起半身不遂、突發(fā)昏厥、撲倒等癥狀，進(jìn)而引發(fā)中風(fēng)，其中醫(yī)病機(jī)可歸納為五志化火、氣機(jī)失調(diào)、痰阻脈絡(luò)、血液瘀滯等幾種。中醫(yī)歷代醫(yī)家對(duì)于中風(fēng)病的治療具有許多寶貴經(jīng)驗(yàn)，以祛風(fēng)、除熱、逐癱、通竅、刺灸等為其主要治法，而現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)于腦梗死恢復(fù)期主要以滋陰潛陽、活血通絡(luò)、平肝熄風(fēng)、清熱祛痰、益氣活血等進(jìn)行辯證治療[15]。地黃飲子方由于多種中藥組成，方中熟地黃與山茱萸相配，可補(bǔ)腎填精，麥冬、石斛、五味子壯腎水、滋陰液，肉桂溫養(yǎng)下元、攝納浮陽，巴戟天、肉蓯蓉溫腎壯陽，以上均為治本之要藥；白茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志合用可交通心腎、化痰開竅，炮附子回陽救逆、溫里逐寒、溫經(jīng)通絡(luò)。以上諸藥共奏，具有滋陰補(bǔ)腎、化痰開竅、溫經(jīng)通絡(luò)的功效。該方在臨床治療中風(fēng)病中已有廣泛應(yīng)用且療效確切[16]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，督脈為手足六陽經(jīng)之人會(huì)，陽脈之海，具有維系全身元?dú)獾闹匾δ芎妥饔?。腦梗死患者神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能障礙其病在于陽損，故通過刺激頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)、顳上回、橫回、下回以及上、下患肢各腧穴，有利于患者神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，進(jìn)而改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。電針刺激療法為中醫(yī)針灸的重要分支之一，其作用機(jī)制為通過外加電流針刺頭穴、體穴，刺激大腦皮層中樞神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，刺激中樞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，糾正抑制性泛化，使受抑制的神經(jīng)細(xì)胞覺醒或是可逆的神經(jīng)細(xì)胞復(fù)活，增加神經(jīng)元及神經(jīng)纖維數(shù)量，進(jìn)而改善患者神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能，起到促進(jìn)神經(jīng)重建的作用[17～18]。相關(guān)研究顯示[19]，應(yīng)用瞬間電針對(duì)急性腦?；颊呱窠?jīng)功能康復(fù)的療效顯著。本研究結(jié)果顯示，觀察組聯(lián)用瞬時(shí)電針刺激與地黃飲子治療后取得顯著的臨床療效，在患者神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的改善效果方面均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果提示，瞬時(shí)電針刺激聯(lián)合地黃飲子治療恢復(fù)期腦梗死患者神經(jīng)功能重建中具有重要的作用效果。

綜上所述，在基礎(chǔ)性治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用瞬時(shí)電針刺激聯(lián)合地黃飲子可顯著改善恢復(fù)期腦梗死患者神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能，提高患者日常生活能力，臨床療效確切，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，可進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。