侯賽妙 周菲美斯 柯茹苗 潘景業(yè)

(溫州醫(yī)科大學(xué)溫州市第三臨床學(xué)院；溫州市人民醫(yī)院ICU 溫州 325000)

急性胃腸損傷是危重患者的重要并發(fā)癥，危重患者在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷或者打擊后，可出現(xiàn)全身應(yīng)激反應(yīng)，血管收縮使胃腸道供血減少。缺血缺氧導(dǎo)致胃腸動力減弱，胃腸黏膜屏障受損，從而出現(xiàn)胃腸功能障礙的相關(guān)癥狀[1]。危重患者一旦發(fā)生胃腸功能衰竭，可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥和多器官功能衰竭，增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[2]。歐洲重癥醫(yī)學(xué)會于2012年在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合專家意見，將危重患者因自身急性疾病導(dǎo)致的胃腸功能障礙定義為急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury ，AGI)，并制定相應(yīng)的AGI分級標(biāo)準(zhǔn)[3]。研究顯示，危重患者AGI可表現(xiàn)為胃腸動力減弱，排便減少，在AGI分級定義中，超過3d停止排便稱為下消化道麻痹，并推薦盡早或預(yù)防性使用通便藥物[3]。有臨床研究證明大黃對危重癥患者胃腸粘膜有很好的保護作用，能促進胃腸蠕動和胃腸營養(yǎng)的恢復(fù)[4]。本研究觀察大黃粉治療不同AGI分級的危重癥患者的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2014年3月～2017年3月本院ICU、EICU、RICU、CCU住院的危重患者217例，其中男性108例，女性116例；年齡23～96歲，平均(60.8±14.7)歲。根據(jù)2012 年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會腹部疾病工作組提出了AGI的分級標(biāo)準(zhǔn)[3]對入選患者進行AGI分級，并隨機分為對照組和治療組。其中AGIⅠ級對照組34例，治療組36例；AGIⅡ級對照組41例，治療組34例；AGIⅢ級對照組22例，治療組22例；AGIⅣ級對照組9例，治療組14例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡大于18歲；ICU預(yù)期停留超過72h。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

孕產(chǎn)婦、瀕臨死亡或液體復(fù)蘇失敗患者；多臟器功能衰竭終末期患者；惡性腫瘤患者；短腸綜合征患者及放棄治療患者。本次研究經(jīng)過本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者均積極給予基礎(chǔ)支持治療，包括抗感染、 止血、對癥、營養(yǎng)及呼吸和循環(huán)等重要臟器功能支持治療。治療組開通鼻飼后即予大黃粉,每次5g ,溫開水50ml拌勻,經(jīng)胃管注入，每12小時1次，并將大黃劑量調(diào)整至每日大便3～5次。對照組按常規(guī)給予多潘立酮治療。

2.2 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后如腹脹、腹瀉、嘔吐/返流、胃潴留、腸鳴音等臨床癥狀與體征及CRP變化，比較兩組患者腸內(nèi)喂養(yǎng)熱卡達到目標(biāo)熱卡(≥20 kcal/(kg·d))的時間。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療有效的標(biāo)準(zhǔn)為大黃粉治療后患者腹脹減輕或緩解；大便成形或稀便次數(shù)每天<3次且便量<250g/d(或250ml/d)，無嘔吐/返；無明顯胃潴留(單次胃液回抽<200ml)或胃潴留量較前一天減少50%以上；由腸麻痹轉(zhuǎn)為中等強度腸鳴音(>4次/min)或腸鳴音活躍, 且能耐受要素飲食。

2.4 統(tǒng)計方法

3 結(jié)果

3.1 不同AGI分級兩組患者治療后CRP的比較

大黃粉治療可以降低患者CRP的整體水平，見表1。

表1 治療后CRP的比較

組別CRP(mg/l)t值P值A(chǔ)GIⅠ級對照組103.00±70.69AGIⅠ級治療組67.93±72.872.040.45AGIⅡ級對照組92.88±72.40AGIⅡ級治療組59.42±69.612.110.38AGIⅢ級對照組121.09±76.55AGIⅢ級治療組44.75±43.254.070.00AGIⅣ級對照組147.78±78.08AGIⅣ級治療組95.64±67.601.700.10

3.2 不同AGI分級的兩組患者腸內(nèi)喂養(yǎng)熱卡達到目標(biāo)熱卡的時間的比較

對AGIⅣ級患者，病情較危重，大部分患者無法達到目標(biāo)喂養(yǎng)熱卡，標(biāo)本缺少嚴(yán)重，故不對其進行統(tǒng)計分析；對AGIⅠ～Ⅲ級患者，大黃粉治療可縮短其達到目標(biāo)喂養(yǎng)熱卡的時間，見表2。

表2 腸內(nèi)喂養(yǎng)熱卡達到目標(biāo)熱卡的時間的比較

組別時間(d)t值P值A(chǔ)GIⅠ級對照組2.79±1.25AGIⅠ級治療組2.42±0.601.590.12AGIⅡ級對照組3.00±1.12AGIⅡ級治療組2.56±0.712.100.39AGIⅢ級對照組4.14±1.13AGIⅢ級治療組3.41±1.002.260.29AGIⅣ級對照組---AGIⅣ級治療組---

3.3 不同AGI分級兩組之間療效比較

對AGIⅠ級患者胃腸功能受損無論什么治療，胃腸功能均可恢復(fù)；對AGIⅡ～Ⅳ級患者，等級越高，大黃粉治療療效越顯著，見表3。

表3 療效分析

組別例數(shù)有效無效有效率(%)χ2值P值A(chǔ)GIⅠ級對照組34340100.0AGIⅠ級治療組36360100.0--AGIⅡ級對照組4138192.7AGIⅡ級治療組3938397.40.2130.64AGIⅢ級對照組2214863.6AGIⅢ級治療組2220290.94.650.0AGIⅣ級對照組91811.1193AGIⅣ級治療組148657.145.3890.02

4 討論

在危重癥領(lǐng)域，主要還是以防治多器官功能衰竭為主，近年來多器官功能衰竭防治的研究熱點已轉(zhuǎn)移至消化道[5～6]，胃腸道被認(rèn)為是防治多器官功能衰竭的靶器官。維持胃腸黏膜的屏障功能，提供早期腸內(nèi)營養(yǎng), 阻止腸道細(xì)菌的易位,抑制促發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征失控的胃腸道機制是成功救治多器官功能衰竭的關(guān)鍵之一。研究顯示，大黃能通過對胃腸黏膜保護使得休克后患者對胃腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增強, 降低了血中腫瘤壞死因子(TNF)及白介素(IL)等炎癥介質(zhì)的濃度[4]，從而降低炎性反應(yīng)及內(nèi)毒素血癥的毒性。它通過抑制花生四烯酸誘導(dǎo)的白細(xì)胞聚集反應(yīng), 抑制炎性介質(zhì)磷脂酶A2(PLA2)的釋放和血小板激活因子(PAF)的合成[7]，抑制了脂質(zhì)過氧化反應(yīng), 起到了清除氧自由基等作用，緩解了機體的炎癥反應(yīng), 有力地阻止了休克患者的病程向多臟器功能衰竭演變，因此治療AGI在危重癥領(lǐng)域尤其重要。在國外，通便劑的使用與胃腸功能損傷降低、危重患者住院時間縮短以及預(yù)后較好相關(guān)[8]。

在國內(nèi)，我們應(yīng)該發(fā)揮中醫(yī)中藥特色優(yōu)勢，改善保護胃腸功能，從而改善危重患者的預(yù)后。中醫(yī)中沒有與AGI相對應(yīng)的病名，腹脹/腹痛、便秘、腹瀉、嘔吐/返流、胃潴留或消化道出血等是其常見的臨床癥狀，而腸鳴音減弱或消失是常見體征，故AGI屬于中醫(yī)的“痞滿”、“胃脫痛”、“腹脹”、“腹痛”、“便秘”、“泄瀉”、“反胃”、“嘔吐”、“血證”、“腸結(jié)”等范疇。大黃是傳統(tǒng)的中草藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“大黃可蕩滌胃腸，攻下瀉火，清熱解毒，推陳致新，安和五臟。”這里“蕩滌胃腸”說明大黃可蕩滌腸胃實熱積滯；“攻下瀉火、清熱解毒”指通過大黃的泄下作用糟粕外排，化源旺盛，通過打通各路排毒管道，使管道通暢，將體內(nèi)毒素外排；“推陳致新、安和五臟”說明大黃可通行十二經(jīng)絡(luò)，增強機體的新陳代謝，使氣血氣流暢，臟腑功能活動正常。根據(jù)上述中醫(yī)學(xué)原理，應(yīng)用大黃可保護腸薪膜屏障，促進胃腸功能恢復(fù)，提高胃腸道對胃腸營養(yǎng)的耐受性[9]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大黃粉治療對不同AGI分級患者均有療效(P<0.05)， AGI分級等級越高大黃治療療效越好。CRP臨床常用的炎癥反應(yīng)的血清學(xué)指標(biāo)，能較靈敏地反映機體的炎癥狀況，本研究中大黃粉治療降低AGI患者CRP水平(P<0.05)，與大黃的藥理相符。大黃粉治療可以縮短AGI患者達到目標(biāo)喂養(yǎng)熱卡的時間(P<0.05)，對于危重癥患者，早期使用大黃粉治療即可開始早期胃腸內(nèi)營養(yǎng), 有效地保護了胃腸黏膜屏障, 減輕了炎癥反應(yīng)，防治了多臟器功能衰竭的發(fā)生，也能提高機體免疫力。總之，大黃粉治療可以改善AGI患者的癥狀、體征，降低患者的炎癥反應(yīng)，且明顯縮短患者達到目標(biāo)喂養(yǎng)熱卡的時間，對急危重患者有顯著意義。