汪進(jìn)丁 萬(wàn)姍姍 張吉林

[摘要]目的 “一站式”多模態(tài)CT中CT腦灌注成像可反映腦梗死患者腦組織血流異常灌注情況，CT腦血管成像可明確頭頸部血管狹窄、閉塞等狀況。本文探討“一站式”多模態(tài)CT對(duì)急性缺血性腦卒中的診斷價(jià)值。方法 連續(xù)選取2015年6月～2017年12月發(fā)病4.5～24 h內(nèi)在我院神經(jīng)內(nèi)科住院并經(jīng)磁共振成像（MRI-DWI）檢查確診、但未行靜脈溶栓及支架取栓的96例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，對(duì)患者進(jìn)行腦“一站式”多模態(tài)CT掃描檢查，用CT灌注軟件和血管軟件進(jìn)行評(píng)估，觀察并比較CT灌注成像（CTP）各參數(shù)，分析供血?jiǎng)用}狹窄程度與腦灌注異常的關(guān)系。結(jié)果 ①急性缺血性腦卒中診斷以MRI檢查作為標(biāo)準(zhǔn)，頭顱CT平掃的精確度為39.6%，多模態(tài)CT的精確度為93.8%。②CTP灌注異常的90例患者中，有38例存在缺血半暗帶。無(wú)論是梗死核心區(qū)還是缺血半暗帶區(qū)，腦梗死側(cè)灌注參數(shù)腦血流量（CBF）均低于對(duì)側(cè)鏡像區(qū)，而平均通過時(shí)間（MTT）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）值長(zhǎng)于對(duì)側(cè)鏡像區(qū)，梗死核心區(qū)的腦血容量（CBV）值明顯低于梗死鏡像區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而52例CTP無(wú)缺血半暗帶的腦梗死患者中，除參數(shù)CBV外，其余參數(shù)與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。③CT血管成像（CTA）能有效評(píng)估供血?jiǎng)用}狹窄程度及部位等，灌注異常區(qū)與供血?jiǎng)用}狹窄程度之間有關(guān)系（P<0.05）。結(jié)論 腦“一站式”多模態(tài)CT檢查具有簡(jiǎn)單、快速的特點(diǎn)，可同時(shí)觀察急性腦梗死血流動(dòng)力學(xué)改變并分析病變區(qū)供血?jiǎng)用}情況，有利于急性腦梗死的早期診斷，更有利于個(gè)體化的治療。

[關(guān)鍵詞]CT 灌注成像;CT血管成像;急性缺血性腦卒中;缺血半暗帶

[中圖分類號(hào)] R743.31? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（b）-0012-05

[Abstract] Objective The perfusion imaging of "one-stop" multi-modality CT can reflect the abnormal perfusion of cerebral tissue in patients with cerebral infarction， while the CT cerebral angiography can clarify the vascular stenosis or occlusion in head and neck. In this paper， to discussed the value of "one-stop" multi-modal CT in the diagnosis of acute ischemic stroke. Methods A total of 96 patients with acute ischemic stroke within 4.5 to 24 h and admitted to the department of neurology in our hospital from June 2015 to December 2017 were selected as subjects. All participants were confirmed by magnetic resonance-diffusion-weighted imaging （MRI-DWI）， but did not receive intravenous thrombolysis or embolectomy. The patients were examined by the "one-stop" multi-modal CT scan of the brain. The parameters of CT perfusion imaging （CTP） were observed and compared， and the relationship between the vascular stenosis and cerebral perfusion abnormality was analyzed by CT perfusion and vascular software. Results ①M(fèi)RI was taken as the gold standard for acute ischemic stroke. The accuracy of NCCT scan was 39.6%， and the accuracy of multimodal CT was 93.8%. ②For 90 patients with abnormal CTP perfusion， there were 38 cases with the ischemic penumbra. Both in the infarct core area and the ischemic penumbra， they had lower values of cerebral blood flow （CBF） in cerebral infarction side than in the contralateral mirrored area， the mean transit time （MTT） and time to peak （TTP） values were longer than the values in the contralateral mirrored area， the cerebral blood volume （CBV） in the infarct core area was significantly lower than that in the infarct mirror area， the differences were statistically significant （P<0.05）. However， for other 52 patients without the ischemic penumbra， values of all parameters except for CBV in cerebral infarction side were significantly different from the values in the contralateral mirrored area （P<0.05）. ③CTA could? effectively evaluate the degree and location of arterial stenosis， there was a relationship between the abnormal perfusion area and the degree of arterial stenosis （P<0.05）. Conclusion The “one stop” multi-modal CT examination of the brain is simple and rapid. It can demonstrate the hemodynamic changes and the morphology of the vessels in ACI patients， which is conducive to the early diagnosis of acute cerebral infarction， and is more conducive to individualized therapy.

[Key words] CT perfusion; CT angiography; Acute ischemic stroke; Penumbra

急性缺血性卒中是最常見的卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%[1]，是中老年患者致殘及死亡的重要原因。早期準(zhǔn)確診斷、及時(shí)分層治療，可以明顯降低缺血性卒中患者的致殘率和死亡率。隨著CT技術(shù)的發(fā)展和普及運(yùn)用，多模態(tài)CT影像學(xué)技術(shù)已趨成熟并被廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)急性缺血性卒中的患者，腦CT灌注（computer technology perfusion，CTP）可反映梗死患者腦組織血流異常灌注情況，提供血流動(dòng)力學(xué)信息，而CT血管成像（computed tomographic angiography，CTA）可明確其相應(yīng)供血?jiǎng)用}的異常變化，獲知患者血管狹窄部位、程度，側(cè)支循環(huán)狀況等，以便臨床醫(yī)師制訂個(gè)性化的診療方案。本研究旨在探討“一站式”多模態(tài)CT影像學(xué)技術(shù)在急性缺血性腦卒中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

連續(xù)選取2015年6月～2017年12月我院神經(jīng)內(nèi)科未行靜脈溶栓及支架取栓的96例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象。研究對(duì)象均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡為18～80歲;②患者的發(fā)病時(shí)間為4.5～24.0 h;③患者為前循環(huán)缺血性腦卒中;④患者有明確的神經(jīng)功能障礙，患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）為3～25分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者對(duì)造影劑等過敏;②患者有出血性疾病史或出血傾向，顱內(nèi)出血、腦腫瘤、腦外傷及其他腦部病變者;③早期顯示大面積梗死或有明顯意識(shí)障礙者;④后循環(huán)腦梗死者;⑤血糖控制不佳或患有慢性心、肝、腎疾病者。該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲取患者及家屬的知情同意并簽署知情同意書。所有入組患者均行頭顱CT平掃、腦CTP、頭頸部CTA及頭顱MRI檢查。

1.2方法

運(yùn)用GE Light speed VCT（美國(guó)GE公司）64排多層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描。所有入組患者均于發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行頭顱CT平掃，然后依據(jù)平掃結(jié)果確定CTP動(dòng)態(tài)掃描的感興趣層面，在對(duì)比劑開始注射的同時(shí)進(jìn)行感興趣層面同步動(dòng)態(tài)CT橫軸位掃描，選擇顯示病變最大的層面進(jìn)行評(píng)價(jià)。在完成CTP掃描5～10 min后進(jìn)行頭頸部CTA檢查?；颊咴诎l(fā)病后3 d內(nèi)行頭顱磁共振檢查。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

CTP觀察指標(biāo)：腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）。相對(duì)CBF（rCBF）、相對(duì)CBV（rCBV）為梗死側(cè)腦CBF、CBV值除以正常對(duì)照側(cè)相應(yīng)值。

將獲得的圖像傳至GE ADW 4.7工作站，使用CT Perfusion 4灌注軟件包，選擇Brain Stroke協(xié)議對(duì)原始圖像進(jìn)行后處理，得出各層CBF、CBV、MTT、達(dá)峰時(shí)間TTP等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值及相應(yīng)的偽彩功能圖，并獲得rCBF、rCBV。CTP評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：CTP梗死側(cè)與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)相比CBV功能圖顯示為深藍(lán)～紫色區(qū)時(shí)（CBV明顯減低區(qū)），考慮梗死核心區(qū);與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)相比MTT功能圖顯示為藍(lán)色～深藍(lán)色或者測(cè)量不出時(shí)（MTT延長(zhǎng)區(qū)），考慮缺血范圍;以MTT與CBV不匹配區(qū)，診斷為缺血半暗帶為標(biāo)準(zhǔn)[2]。

CTA觀察指標(biāo)：CTA原始圖像用Add/Sub軟件得到減影圖像，后重建出容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）圖像，通過血管分析軟件獲得最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、頭頸部血管的曲面重建（curved plane formation，CPR）圖像及多平面重建（multi-plane formation，MPR）圖像。

頭頸CTA血管狹窄分層評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顱外動(dòng)脈狹窄率的測(cè)定，根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除實(shí)驗(yàn)（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)，狹窄程度分級(jí)為正常（0%）、輕度狹窄（>0%～≤29%）、中度狹窄（30%～<70%）、重度狹窄（70%～<100%）、閉塞（100%）。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率的測(cè)定，采用華法林-阿司匹林治療有癥狀顱內(nèi)疾病試驗(yàn)（WASID）方法，狹窄程度分級(jí)為正常（0%）、輕度狹窄（>0%～<50%）、中度狹窄（50%～<80%）、重度狹窄（80%～<100%）、閉塞（100%）。

腦梗死診斷以發(fā)病3 d內(nèi)頭顱磁共振彌散加權(quán)序列（diffusion-weighted magnetic resonance imaging，MRI-DWI）彌散受限診斷為標(biāo)準(zhǔn)。

全組病例均由2名有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)影像科醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量，記錄所得測(cè)量值的平均值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用非參數(shù)兩獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般臨床結(jié)果

根據(jù)臨床并經(jīng)頭顱MRI平掃證實(shí)為急性缺血性卒中的96例患者，男54例，女42例，年齡28～80歲，平均（61.2±10.2）歲。其中有38例患者首次頭顱CT平掃即發(fā)現(xiàn)早期腦梗死病灶，表現(xiàn)為病變區(qū)密度輕度減低、局部腦溝消失等，其對(duì)急性腦梗死的診斷精確度為39.6%（38/96）。

有90例患者CTP發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的腦灌注異常區(qū)，其對(duì)急性腦梗死的診斷精確度為93.8%（90/96），而6例患者的灌注圖像未顯示出灌注異常，后經(jīng)MRI平掃證實(shí)為急性基底節(jié)區(qū)或放射冠區(qū)腔隙性腦梗死。

2.2灌注異常并存在缺血半暗帶腦梗死患者各灌注參數(shù)與其對(duì)側(cè)鏡像區(qū)參數(shù)的比較

依據(jù)MTT與CBV不匹配的方法，其中有38例患者CTP顯示有缺血半暗帶，在CT灌注參數(shù)圖中選定梗死核心區(qū)、缺血半暗帶和對(duì)側(cè)鏡像區(qū)（圖1），計(jì)算各CT灌注參數(shù)值。

各組間CT灌注參數(shù)值進(jìn)行比較，結(jié)果表明，梗死核心區(qū)的CBF和CBV值明顯低于梗死鏡像區(qū)，而MTT和TTP值長(zhǎng)于梗死鏡像區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;缺血半暗帶區(qū)的CBF值亦低于半暗帶鏡像區(qū)，MTT和TTP值長(zhǎng)于半暗帶鏡像區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而缺血半暗帶區(qū)的CBV值與半暗帶鏡像區(qū)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;梗死核心區(qū)的CBF和CBV值低于缺血半暗帶區(qū)，而MTT、TTP值長(zhǎng)于缺血半暗帶區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。梗死核心區(qū)與梗死鏡像區(qū)的rCBF為0.23±0.26，rCBV為0.65±0.71;缺血半暗帶區(qū)與半暗帶鏡像區(qū)的rCBF為0.48±0.36，rCBV為1.22±1.25（表1）。

2.3灌注異常但無(wú)缺血半暗帶腦梗死患者各灌注參數(shù)與其對(duì)側(cè)鏡像區(qū)參數(shù)的比較

52例患者未明顯顯示有缺血半暗帶區(qū)存在，選定梗死核心區(qū)和對(duì)側(cè)鏡像區(qū)，計(jì)算各CT灌注參數(shù)值（圖2）。

各組間CT灌注參數(shù)值進(jìn)行比較，結(jié)果表明，梗死核心區(qū)的CBF值低于對(duì)側(cè)鏡像區(qū)，而MTT和TTP值長(zhǎng)于對(duì)側(cè)鏡像區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;梗死核心區(qū)的CBV值與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.4頭頸部CTA表現(xiàn)結(jié)果

頭頸CTA顯示96例患者中，有12例（12.5%）患者的病灶側(cè)大血管基本正常;28例（29.2%）患者的病灶側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞，其中有5例患者同時(shí)合并有同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，影像圖見圖1。15例（15.6%）患者的病灶側(cè)大腦前動(dòng)脈狹窄或閉塞;23例（24.0%）患者的病灶側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，影像圖見圖2。

CTP灌注異?；颊咄瑐?cè)與對(duì)側(cè)供血?jiǎng)用}狹窄程度及數(shù)量比較結(jié)果表明，CTP灌注異?；颊咄瑐?cè)與對(duì)側(cè)血?jiǎng)用}狹窄程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。灌注異常與供血?jiǎng)用}狹窄程度之間有關(guān)系。

3討論

“一站式”多模態(tài)CT，即只需要一次CT檢查，在頭顱CT平掃排除腦出血后即可行CTP及CTA檢查。該檢查簡(jiǎn)單易行、速度快，能夠獲知患者的梗死核心、缺血半暗帶區(qū)及頭頸部血管的影像資料，從而指導(dǎo)臨床進(jìn)行溶栓、取栓等治療，是目前急性腦梗死患者最常用、最優(yōu)先選擇的影像學(xué)檢查方法。急性腦梗死時(shí)，CTP表現(xiàn)為CBF、CBV降低，而MTT、TTP延長(zhǎng)。本研究中，對(duì)發(fā)病4.5～24 h的急性腦梗死患者進(jìn)行研究，結(jié)果提示，以頭顱MRI-DWI診斷為標(biāo)準(zhǔn)，頭顱CT平掃對(duì)急性腦梗死的診斷精確度為39.6%，而腦CTP檢查對(duì)急性腦梗死的診斷精確度為93.8%，與國(guó)內(nèi)黃文清等[3]的研究結(jié)果（90.0%）相似。其中有38例患者存在缺血半暗帶，表明在發(fā)病4.5～24 h之間，急性腦梗死患者仍有相當(dāng)一部分患者存在缺血半暗帶。DAWN研究顯示[4]，臨床表現(xiàn)與梗塞不匹配的卒中發(fā)病后6～24 h實(shí)施取栓術(shù)能夠改善90 d神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，DEFUSE 3研究結(jié)果表明[5]，發(fā)病6～16 h內(nèi)，無(wú)論是醒后卒中還是發(fā)病時(shí)間明確（發(fā)病至隨機(jī)的中位時(shí)間為9.5 h）的由灌注成像評(píng)價(jià)有缺血半暗帶的急性缺血性卒中患者，血管內(nèi)診治明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療，均從取栓治療中獲益。

通常使用CTP判斷腦缺血半暗帶的方法有兩種：①不匹配區(qū)域法，既往把CBF下降，CBV正?；蜉p度升高的不匹配區(qū)域定為缺血半暗帶[6]?，F(xiàn)多數(shù)研究將MTT延長(zhǎng)而CBV正?；蜉p度升高的不匹配區(qū)域定為缺血半暗帶[2]，還有將TTP延長(zhǎng)而CBV正?；蜉p度升高的不匹配區(qū)域定為半暗帶[7]。本課題依據(jù)MTT與CBV不匹配區(qū)域定為缺血半暗帶進(jìn)行研究。②相對(duì)對(duì)比法，即相對(duì)rCBF=患側(cè)rCBF/健側(cè)rCBF。Koenig等[8]研究認(rèn)為，梗死組織與非梗死組織的CTP參數(shù)rCBF和rCBV區(qū)分閾值分別為0.48和0.60，即認(rèn)為病灶側(cè)腦組織的CBF及CBV低于對(duì)側(cè)鏡像區(qū)腦組織相應(yīng)的48%、60%時(shí)，能確定該病灶為梗死組織。Bruce等[9]研究認(rèn)為，rCBF是判斷梗死組織最佳參數(shù)，當(dāng)rCBF<31%時(shí)，考慮為梗死組織。Klotz等[10]對(duì)CTP各參數(shù)研究表明rCBF為0.2是可逆的缺血半暗帶區(qū)腦組織存在的最低限值，既rCBF<0.2，為不可逆腦梗死中心區(qū);而rCBF為0.2～0.35時(shí)，急性腦梗死患者經(jīng)溶栓治療后神經(jīng)功能改善較明顯。本研究表明rCBF和rCBV為0.23與0.65，與此類似。Shankar等[11]研究表明，相比于MRI-DWI，CTP的CBV值下降嚴(yán)重程度對(duì)核心梗死區(qū)范圍的診斷更具敏感性和特異性，是預(yù)測(cè)梗死區(qū)的良好指標(biāo)。

但是，CTP各參數(shù)確切的缺血半暗帶閾值還未完全達(dá)成統(tǒng)一。張?jiān)碌萚12]對(duì)發(fā)病6 h內(nèi)的急性腦梗死患者的CTP各參數(shù)進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，CBV和CBF值在梗死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而MTT值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;Campbell等[13]研究認(rèn)為，TTP>6 s可確定缺血半暗帶。虞雁南等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在CTP圖像上MTT延遲時(shí)間>3 s或者rCBF<30%是區(qū)別缺血半暗帶區(qū)與梗死核心區(qū)較好的選擇;而Alves等[15]研究認(rèn)為，灌注參數(shù)CBV及MTT對(duì)缺血半暗帶的評(píng)價(jià)過高。因此，目前對(duì)于CTP的各項(xiàng)參數(shù)仍沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前普遍接受的是rCBF為0.20是缺血腦組織存活的最低值，<0.20則提示無(wú)可逆性缺血半暗帶，rCBF 0.20～0.35提示有可逆性缺血半暗帶，在此范圍內(nèi)行溶栓治療的效果好[16]。

頭頸CTA對(duì)頭、頸部血管的狹窄和閉塞有診斷價(jià)值，能夠顯示血管的形態(tài)及狹窄程度。利于早期對(duì)血管狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。Rosenthal等[17]對(duì)CTA顯示的血管狹窄程度與臨床預(yù)后進(jìn)行研究，顯示血管狹窄的程度與血流量損失程度相關(guān)，進(jìn)而可影響臨床預(yù)后。本研究結(jié)果與朱建國(guó)等[18]的研究結(jié)果相似，結(jié)果均表明灌注異常與供血?jiǎng)用}狹窄程度之間有一定關(guān)系（P<0.05）?！耙徽臼健倍嗄B(tài)CT檢查不僅可定量分析腦梗死損傷的部位、范圍、程度，還能明確該血管是否為大動(dòng)脈病變及其狹窄程度、了解梗死區(qū)的側(cè)支循環(huán)狀況，為動(dòng)脈內(nèi)取栓等治療做好充分的準(zhǔn)備。

綜上所述，“一站式”多模態(tài)CT檢查對(duì)急診疑為急性腦梗死患者進(jìn)行檢查，可獲得全套腦血流循環(huán)臨床資料，有效評(píng)估缺血腦組織的損害程度，從而提高診斷的敏感性和特異性[19]，價(jià)廉、簡(jiǎn)單易行、成像快，是一種臨床適用廣泛，尤其適用急診情況的診斷技術(shù)。

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（收稿日期：2018-08-17? 本文編輯：孟慶卿）