付 彬 郭宗琳* 楊 梅 任婷婷

（成都市第十一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610081）

中國慢性腎臟病患病率10.8%[1]，成都地區(qū)高達(dá)18.3%[2]，其中發(fā)展到終末期腎臟病的人群100～200萬，目前全國接受血液透析人群55萬，且隨著透析時(shí)間的延長，透析并發(fā)癥逐漸增加，如何充分透析，更好的清除各種尿毒癥毒素，減少近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，改善患者的生存質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用高，是我們一直追尋的目標(biāo)。本文就研究高通量血液透析和低通量血液透析間斷串聯(lián)血液灌流對尿毒癥患者在自我感覺以及大中小分子毒素的清除、改善鈣磷代謝、維持電解質(zhì)酸堿平衡等多方面的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象：選取2017年1～12月在我院血液透析中心維持性血液透析6個(gè)月以上患者106例，其中，男性58例，女性48例，最大年齡78歲，最小年齡25歲，平均年齡（47.45±2.25）歲。透析病程最長120個(gè)月，最短6個(gè)月，平均（40.97±4.17）個(gè)月。原發(fā)?。郝阅I炎54例，糖尿病24例，高血壓15例，其他13例。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染、各種活動(dòng)性出血。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方案：將研究對象隨機(jī)分成高通量血液透析組和低通量血液透析間斷串聯(lián)血液灌流兩組，每組53例，兩組在年齡、性別、原發(fā)病、透析病程等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。高通量組：采用高通量透析器（F60透析器，超濾系數(shù)40 mL/（h?mm Hg），透析面積1.3 m2）血液透析，3次/周，4小時(shí)/次，血液透析濾過1次/2周，透析液流量500 mL/min（血液透析濾過時(shí)800 mL/min），透析液鈣濃度1.5 mol/L，低分子肝素2000～8000 U抗凝。低通量間斷串聯(lián)血液灌流組：采用低通量透析器（F6透析器，超濾系數(shù)5.5 mL/（h?mm Hg），透析面積1.3 m2）血液透析，3次/周，4小時(shí)/次，血液透析濾過1次/2周，透析液流量 500 mL/min(血液透析濾過時(shí)800 mL/min)，透析液鈣濃度1.5 mol/L，血液灌流每2周1次，灌流器是HA130，低分子肝素2000～8000 U（血液灌流時(shí)2000～8000 U）抗凝。均治療觀察6個(gè)月。

1.3.2 采集資料：年齡、原發(fā)病、透析病程、瘙癢、惡心納差、透析次日抽取空腹血檢測尿素氮、肌酐、β2微球蛋白、鈉、鉀、氯、CO2、鈣、磷、甲狀旁腺激素、血紅蛋白、白蛋白和C反應(yīng)蛋白，計(jì)算校正鈣。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：資料包括計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料。計(jì)數(shù)資料包括原發(fā)病、瘙癢、惡心納差等，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料包括年齡、透析病程、尿素氮、肌酐、β2微球蛋白、血鈉、血鉀、血氯、CO2、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、血紅蛋白、白蛋白和C反應(yīng)蛋白等，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高通量血液透析組納差、全身瘙癢等癥狀明顯低于低通量血液透析間斷串聯(lián)血液灌流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組瘙癢、惡心納差癥狀比較

2.2 高通量血液透析組β2微球蛋白、血鈉均明顯低于低通量血液透析間斷串聯(lián)血液灌流組（P值分別為0.000、0.001）；高通量血液透析組校正鈣、血CO2均明顯高于低通量血液透析間斷串聯(lián)血液灌流組（P值分別為0.006、0.027）；透析間期尿素氮、肌酐、PTH、堿性磷酸酶、血磷、鉀、氯、血紅蛋白、血小板、白蛋白兩組均無差異（P值分別為0.499、0.677、0.224、0.914、0.281、0.245、0.403、0.692、0.985、0.359）。見表2。

表2 兩組患者血液指標(biāo)比較

表2 兩組患者血液指標(biāo)比較

注：▲P＜0.05；●P＜0.01；★P＜0.001

血液指標(biāo) 低通量+血液灌流組 高通量組 P β2微球蛋白 32.85±11.93 24.36±8.72★ 0.000 CRP 6.09±11.64 7.84±11.98 0.448 UREA 15.26±8.58 16.40±8.79 0.499 CREA 830.83±292.84 770.08±267.05 0.267 CO2 26.11±.4.21 27.91±.4.06▲ 0.027 PTH 657.08±792.14 505.10±437.29 0.224 ALP 152.55±190.72 148.61±184.35 0.914校正Ga 2.25±0.19 2.38±0.27● 0.006 P 1.86±0.50 1.76±0.48 0.281 Na 137.47±0.2.65 135.34±0.3.47● 0.001 K 4.43±0.67 4.27±0.74 0.245 CL 100.68±4.16 101.31±3.65 0.403 Hb 112.51±19.37 114.04±20.22 0.692 PLT 147.49±48.71 147.28±63.84 0.985 ALB 40.35±4.70 41.18±4.48 0.359

3 討 論

治療終末期腎功能衰竭最常見的方法有血液透析、腹膜透析和腎移植[3]。由于倫理學(xué)以及供體腎源的不足，限制了腎移植的開展。腹膜透析易導(dǎo)致腹膜炎的并發(fā)展和患者認(rèn)知程度的不足，腹膜透析的開展受到了一定的限制。目前，血液透析仍是腎功能衰竭尿毒癥患者最常見的治療方法。其原理[3]是根據(jù)透析器是半透膜，血液在透析器的空心纖維里流動(dòng)，與血液電解質(zhì)成分相當(dāng)?shù)耐肝鲆涸诳招睦w維外側(cè)與血液相反的方向流動(dòng)，通過彌散和對流的原理，達(dá)到血液中多余的鉀、尿素氮、肌酐、β2微球蛋白以及多種小、中、大分子毒素的清除。根據(jù)透析器的超濾系數(shù)的不同，分為低通量透析器和高通量透析器。血液透析濾過則既模擬腎小球的濾過功能，又模擬腎小管的重吸收功能，加強(qiáng)了對流的原理，故對中分子的清除優(yōu)于單純的血液透析。血液灌流[3]，則是血液通過樹脂罐時(shí)，與蛋白結(jié)合的中大分子物質(zhì)吸附，從而清除體內(nèi)尿毒癥中大分子毒素。

如何能既充分透析，減少體內(nèi)的毒素、維持電解質(zhì)和酸解平衡，改善尿毒癥患者的癥狀，同時(shí)又不浪費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，是本研究的理念依據(jù)。所有的患者每2周血液透析濾過1次，促進(jìn)中分子毒素的清除。高通量透析器相對于低通量透析器費(fèi)用相對較高，常規(guī)低通量透析，中分子毒素的清除受限，故低通量透析每2周串聯(lián)1次血液灌流。通過半年的治療，我們發(fā)現(xiàn)，雖然每次血液灌流后患者的瘙癢癥狀在改善，但高通量血液透析組瘙癢發(fā)生的患者明顯低于低通量血液透析間斷串聯(lián)血液灌流組，表明單次的血液灌流清除中大分子的毒素明顯，與報(bào)道一致[4-6]。但由于體內(nèi)不斷產(chǎn)生尿毒癥毒素，排除體外非持續(xù)性，導(dǎo)致中分子毒素的蓄積，引起全身瘙癢，同時(shí)患者納差、惡心等消化道癥狀。

我們對患者透析間期各種毒素、電解質(zhì)酸堿平衡、貧血、營養(yǎng)等各方面進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)高通量血液透析組β2微球蛋白明顯低于低通量血液透析間斷串聯(lián)血液灌流組，與報(bào)道一致[7]，表明長期高通量透析對大分子的清除優(yōu)于低通量[6]間斷串聯(lián)血液灌流，至于如何增加血液灌流的頻率后清除的效率與單純的高通量血液透析相當(dāng)，有待進(jìn)一步探討。我們比較了兩組的C反應(yīng)蛋白、白蛋白、血紅蛋白和血小板，高通量透析對血紅蛋白和白蛋白的水平略有改善，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也沒有增加患者的微炎癥狀態(tài)，同時(shí)，低通量間斷串聯(lián)血液灌流組也沒有導(dǎo)致血小板的減少。

雖然高通量血液透析組PTH較低通量血液透析低沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但高通量的校正鈣是明顯高于低通量血液透析間斷串聯(lián)血液灌流組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明在改CKD-MBD善鈣磷代謝方面有積極的作用。

高通量透析組患者透析間期血鈉的水平明顯低于低通量血液透析間斷串聯(lián)血液灌流組，是否參與高通量透析對血壓的穩(wěn)定控制有一定作用也有待進(jìn)一步探討。同時(shí)，高通量血液透析組患者CO2值明顯高于低通量血液透析間斷串聯(lián)血液灌流組，表明高通量血液透析對糾正尿毒癥患者代謝性酸中毒方面優(yōu)于低通量血液透析間斷串聯(lián)血液灌流。

總之，高通量血液透析在改善尿毒癥患者瘙癢、納差惡心等癥狀明顯，對清除中大分子毒素方面明顯優(yōu)于低通量血液透析間斷串聯(lián)血液灌流，必將延長或減少各種由于中大分子物質(zhì)蓄積導(dǎo)致的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量，減少社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。