■文／倪滬平

在當(dāng)前醫(yī)保制度存量改革資源已經(jīng)充分挖掘的情況下，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)則是新一輪醫(yī)保增量改革的新杠桿，在可預(yù)見的未來將成為醫(yī)保改革乃至醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。深刻理解醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，需要從4個(gè)維度去把握。

政策理論維度——認(rèn)清內(nèi)涵和外延

2015年5月，國家發(fā)改委聯(lián)合7部委共同發(fā)布《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見》，提出“取消藥品定價(jià)，通過醫(yī)保控費(fèi)和招標(biāo)采購，藥品實(shí)際價(jià)格由市場競爭形成”。這標(biāo)志著我國藥品價(jià)格管理制度由發(fā)改部門的“最高限價(jià)”向醫(yī)保部門的“支付標(biāo)準(zhǔn)”管理方式轉(zhuǎn)變。

為理解支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵，需要辨析醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付價(jià)格兩個(gè)概念。醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是中國醫(yī)改的創(chuàng)新，在德國和我國臺灣地區(qū)稱為醫(yī)保支付價(jià)。到底應(yīng)該定義為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)還是醫(yī)保支付價(jià)，在過去相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)是政學(xué)兩界反復(fù)爭論的焦點(diǎn)之一。在微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)中，價(jià)格分為供給價(jià)格、需求價(jià)格和均衡價(jià)格，供給價(jià)格是供給方商品報(bào)價(jià)，需求價(jià)格是需求方接受價(jià)格，只有均衡價(jià)格才是供需雙方愿意達(dá)成的成交價(jià)格。由于醫(yī)保部門代表需求方患者，在醫(yī)療服務(wù)市場上處于購買者壟斷地位，加之醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有限性，其所制定的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)本質(zhì)上屬于需求價(jià)格，小于或等于均衡價(jià)格。因此，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的定義內(nèi)涵應(yīng)該是醫(yī)保部門作為醫(yī)療服務(wù)市場需求壟斷方，基于醫(yī)保基金有限性，提出愿意支付給市場供給方（醫(yī)藥企業(yè)）的醫(yī)保結(jié)算基準(zhǔn)?；谶@一定義內(nèi)涵，我們可以推論出，如果按照醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，將造成作為醫(yī)藥企業(yè)的生產(chǎn)者剩余損失，犧牲了相當(dāng)一部分醫(yī)藥企業(yè)知識創(chuàng)新形成的壟斷利潤，從長遠(yuǎn)看可能制約醫(yī)藥企業(yè)再創(chuàng)新。所以，醫(yī)保部門在制定醫(yī)藥支付標(biāo)準(zhǔn)過程中，要充分注意到醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)政策對市場效率損失的影響。

關(guān)于醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的定義外延，就是醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)測度問題。具體來說，價(jià)格工作有兩種方法，一種是成本定價(jià)法，另一種是市場定價(jià)法。藥品成本定價(jià)法，是綜合企業(yè)實(shí)際生產(chǎn)成本、銷售成本和合理利潤等因素確定的。市場定價(jià)法，是通過市場競爭機(jī)制確定具體價(jià)格，基于市場競爭結(jié)構(gòu)差異程序，又可作進(jìn)一步細(xì)分，完全競爭型醫(yī)藥市場可以設(shè)計(jì)基于競爭發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥支付基準(zhǔn)的機(jī)制，壟斷競爭型醫(yī)藥市場通過市場分層和競爭型談判確定醫(yī)藥支付基準(zhǔn)，完全壟斷型市場通過準(zhǔn)入談判確定醫(yī)藥支付基準(zhǔn)。綜上所述，醫(yī)保部門制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)越俎代庖去制定藥品價(jià)格，而是應(yīng)該設(shè)計(jì)由醫(yī)保部門發(fā)起市場自主發(fā)現(xiàn)藥品合理價(jià)格的機(jī)制。

藥品管理維度——認(rèn)準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)

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藥品一致性評價(jià)與醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，可以說是此輪改革中如影相隨的一對孿生兄弟。推進(jìn)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，參照原研藥實(shí)行同藥同價(jià)，是眾多國內(nèi)仿制藥生產(chǎn)藥企響應(yīng)國家號召積極參與藥品一致性評價(jià)的內(nèi)在動(dòng)力。推進(jìn)藥品一致性評價(jià)，提高國內(nèi)仿制藥競爭力，壓低國外進(jìn)口原研藥價(jià)格，進(jìn)而節(jié)省醫(yī)?；鹬С觯轻t(yī)保部門推進(jìn)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)之一。醫(yī)保部門和醫(yī)藥部門要協(xié)同兩項(xiàng)改革實(shí)現(xiàn)相互促進(jìn)，需要從醫(yī)藥角度系統(tǒng)審視我國藥品質(zhì)量管理機(jī)制。實(shí)施藥品醫(yī)保支付價(jià)的其他國家和地區(qū)，在仿制藥注冊審評中要求原研藥和仿制藥質(zhì)量一致、生物等效，原研藥和仿制藥在質(zhì)量和療效方面不存在差異。我國醫(yī)藥工業(yè)長期以仿制藥生產(chǎn)為主體，仿制藥注冊評審對涉及藥品質(zhì)量的生物等效性、體外溶出度、藥品雜質(zhì)檢測等一致性評價(jià)指標(biāo)沒有明確規(guī)定，寬松的仿制藥市場審查制度造成仿制藥企業(yè)魚龍混雜，只求市場占有率不求質(zhì)量提升。同一通用名下不同仿制藥藥品生產(chǎn)工藝、質(zhì)量控制等方面差異很大，原研藥和仿制藥之間、首仿藥品和再仿藥品之間，臨床療效都存在較大差異。這樣的藥品管理先決環(huán)境，如實(shí)施同一通用名同一支付標(biāo)準(zhǔn)顯然是不合適的，容易出現(xiàn)劣幣驅(qū)逐良幣檸檬市場效應(yīng)，最終導(dǎo)致患者用不到高質(zhì)藥品，偏離了衛(wèi)生管理的醫(yī)療本質(zhì)。

2016年，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)的意見》，標(biāo)志著我國仿制藥一致性評價(jià)進(jìn)入實(shí)質(zhì)性推進(jìn)階段。我國在推進(jìn)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)過程中，要結(jié)合藥品一致性評價(jià)改革推進(jìn)程度，分階段推進(jìn)。在藥品一致性評價(jià)起步階段，實(shí)行按商品名確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，該商品名仿制藥品的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)可基于藥品集中采購平臺數(shù)據(jù)產(chǎn)生。在藥品一致性評價(jià)推進(jìn)階段，當(dāng)部分通用名下部分仿制藥品完成一致性評價(jià)，醫(yī)保部門可以采用支付標(biāo)準(zhǔn)雙軌制：同一通用名下，對于已經(jīng)完成一致性評價(jià)的仿制藥品，采用按同通用名同醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)；未通過一致性評價(jià)的仿制藥品，采用按商品名確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。原則上，按通用名確定的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)要高于按商品名確定的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，兩者相差額度應(yīng)大于單位藥品承擔(dān)企業(yè)開展藥品一致性評價(jià)的單位機(jī)會(huì)成本，以此引導(dǎo)未通過藥品一致性評價(jià)的仿制藥企業(yè)主動(dòng)參與藥品一致性評價(jià)。在藥品一致性評價(jià)定型階段，也就是我國藥品審查制度普遍實(shí)行未通過一致性評價(jià)的仿制藥不予上市制度后，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)完全實(shí)施同通用名同醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，最終做到同藥同價(jià)。

至于通過藥品一致性評價(jià)的仿制藥和原研藥，是采用仿制藥按原研藥支付還是原研藥按仿制藥支付問題，不宜實(shí)行簡單一刀切的就高或就低策略，要避免通過藥品一致性評價(jià)的企業(yè)形成價(jià)格攻守同盟導(dǎo)致市場調(diào)節(jié)機(jī)制失靈?？梢钥紤]采用的市場策略是，對于有眾多仿制藥生產(chǎn)企業(yè)的通用名藥品，可依靠藥品集中采購平臺重新招采，通過既定市場競爭規(guī)則，盡量壓低醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)；對于技術(shù)含量較高、剛過專利保護(hù)期、仿制企業(yè)較少、臨床患者亟需的藥品，可以考慮按就高原則確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，支持國內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)走先仿制再創(chuàng)新的發(fā)展道路。

醫(yī)保管理維度——做好政策工具

醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，是新組建醫(yī)療保障局的重要政策工具，是關(guān)系醫(yī)療保障局支付方式、藥品目錄、藥品招采等微觀職能的重要政策聯(lián)接點(diǎn)。設(shè)計(jì)好醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制度，對醫(yī)保部門將起到四兩撥千斤的政策杠桿作用。

任何一種支付方式都是以支付標(biāo)準(zhǔn)為微觀預(yù)算結(jié)算單元的。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，在預(yù)付制支付方式中，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該覆蓋患者自付部分，由醫(yī)保部門代表患者與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和企業(yè)統(tǒng)一談判，避免醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和企業(yè)將差額部分轉(zhuǎn)嫁患者，推高患者自付比例，這個(gè)問題在醫(yī)保按績效支付方式中顯得尤為突出。醫(yī)保按績效支付方式是醫(yī)保部門直接和醫(yī)藥企業(yè)發(fā)生關(guān)系的支付方式，醫(yī)保部門是按照藥品的治療效果結(jié)算，而不再是按照臨床治療需要結(jié)算。醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)涵蓋醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人自付兩個(gè)部分，將更有利于準(zhǔn)確提升按績效支付方式的有效性。在藥品目錄管理方面，能否有效實(shí)施醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該作為未來藥品準(zhǔn)入的重要依據(jù)。鑒于醫(yī)保藥品目錄實(shí)行通用名管理，對于能夠通過藥品一致性評價(jià)實(shí)行同通用名同支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品可以優(yōu)先納入醫(yī)保藥品目錄，對于難以實(shí)行同通用名同支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品要綜合評價(jià)，對于其中質(zhì)量參差不齊的，可逐步予以動(dòng)態(tài)淘汰，進(jìn)而提高醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品的整體質(zhì)量層次。

在藥品招采機(jī)制方面，一是要堅(jiān)決擯棄唯低價(jià)論，不考慮藥品質(zhì)量差異性，盲目采用行政強(qiáng)制手段大幅度攔腰砍價(jià)的做法不宜提倡，避免引起醫(yī)藥企業(yè)恐慌退市。機(jī)構(gòu)改革后，藥品招采職能并入醫(yī)療保障局統(tǒng)一管理，管理目標(biāo)不僅要實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)，而且要保證藥品可及性，運(yùn)用更多的政策工具來對醫(yī)藥價(jià)格實(shí)施綜合治理。低價(jià)格采購不是醫(yī)保管理的最終目標(biāo)，要將更多救命救急的好藥納入醫(yī)保支付范圍。二是要充分發(fā)揮藥品集中招采平臺在醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)形成中的基礎(chǔ)性作用。從長遠(yuǎn)看，可以將目前藥品集中招采平臺整合改造成為區(qū)域性的藥品集中交易平臺，實(shí)現(xiàn)商品流、資金流、信息流集約管理。通過微觀層面大量醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)交易行為形成的量價(jià)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)技術(shù)形成各方認(rèn)同的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥市場均衡可持續(xù)發(fā)展。

標(biāo)準(zhǔn)測算維度——發(fā)揮作用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

合理測度醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，是有效發(fā)揮支付標(biāo)準(zhǔn)作用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。按照中國藥科大學(xué)丁錦希教授團(tuán)隊(duì)梳理，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)測算主要有唯價(jià)測算法和量價(jià)測算法兩大類。唯價(jià)測算法主要包括5種：一是最低價(jià)法，取同一通用名下不同商品名藥品的最低價(jià)格，這種方法的好處是控制醫(yī)保基金支出收效迅速，缺點(diǎn)是在質(zhì)量差異較大情況下容易形成檸檬市場效應(yīng)；二是最高價(jià)法，取同一通用名下不同商品名藥品的最高價(jià)格，優(yōu)點(diǎn)是患者用藥福利得到確保，缺點(diǎn)是不利于醫(yī)?；鹬С隹刂疲蝗侵形粩?shù)法，這種方法一定程度上體現(xiàn)了患者用藥需求，也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鹂煽匦裕秉c(diǎn)是沒有反映藥品市場需求結(jié)構(gòu)，美國、日本、英國、加拿大、德國、法國、比利時(shí)、瑞士、瑞典、澳大利亞、中國臺灣等國家和地區(qū)都采用這種方法；四是分位數(shù)法，即將同一通用名下商品名藥品價(jià)格由小到大順序排列，求與某一規(guī)定比例對應(yīng)的觀測指標(biāo)價(jià)格，這種方法在功能上和中位數(shù)法基本接近；五是類比法，即通過原研藥和仿制藥之間固定的折算比例來測算仿制藥的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，這種方法適用于仿制藥商品名較少、藥品價(jià)值較高的情況。

量價(jià)測算法主要包括2種：一是量價(jià)加權(quán)法，根據(jù)藥品的數(shù)量和該數(shù)量相對應(yīng)的價(jià)格計(jì)算加權(quán)平均價(jià)，適合質(zhì)量一致的仿制藥品醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)測算，這種方法能夠一定程度上反映市場結(jié)構(gòu)，浙江省醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)測算采用這種方法；二是累計(jì)量分位法，以市場份額為導(dǎo)向的量價(jià)綜合測算方法之一，通過綜合考察藥品價(jià)格和銷售數(shù)量，使醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)能夠涵蓋一定比例市場份額，這種方法能較好反映市場結(jié)構(gòu)分布。每種支付標(biāo)準(zhǔn)的測算方法都有利弊，需要綜合考慮政策目標(biāo)和數(shù)據(jù)可及進(jìn)行選擇。對于專利藥品而言，由于一方面不涉及藥品一致性評價(jià)，另一方面又往往價(jià)格比較昂貴，需要通過談判來確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，這又包括兩種方式：一是競爭型談判，組織相類似治療目的的不同通用名專利藥品競爭談判，可采用專家打分法擇優(yōu)選擇；二是準(zhǔn)入型談判，醫(yī)保部門前期通過市場調(diào)查，測算支付標(biāo)準(zhǔn)心理底價(jià)，當(dāng)企業(yè)給出的藥品價(jià)格低于醫(yī)保部門心理底價(jià)時(shí)，醫(yī)保部門就將其納入醫(yī)保支付范圍，并把醫(yī)藥企業(yè)報(bào)價(jià)作為醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。

此外，科學(xué)制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)還需要準(zhǔn)備好3個(gè)基礎(chǔ)條件：一是數(shù)據(jù)條件，計(jì)算支付標(biāo)準(zhǔn)需要大量的藥品量價(jià)樣本數(shù)據(jù)，目前可得的數(shù)據(jù)來源是藥品集中招采平臺數(shù)據(jù)、醫(yī)保管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)、企業(yè)自己申報(bào)銷售數(shù)據(jù)。但是，這三類數(shù)據(jù)都是不完整的，數(shù)據(jù)質(zhì)量和真實(shí)性也是良莠不齊。因此，盡快建立全國性醫(yī)保藥品相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫顯得尤為重要。二是平臺條件，醫(yī)療保障局成立后，綜合了醫(yī)保和招采職能，應(yīng)該將目前只服務(wù)于公立醫(yī)院的集中招采平臺改造成服務(wù)于所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的集中交易平臺，要明確未在平臺上交易的藥品醫(yī)保不予支付，未來所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都要上網(wǎng)交易采購，以此確定醫(yī)保部門能夠獲得醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)測算所需的高質(zhì)量全口徑量價(jià)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。三是技術(shù)條件，樣本數(shù)據(jù)處理和支付標(biāo)準(zhǔn)建模是一項(xiàng)專業(yè)性非常強(qiáng)的技術(shù)，目前醫(yī)保部門基本不具備這樣的專業(yè)人才，需要通過市場第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)提供強(qiáng)有力技術(shù)支撐，盡可能提升醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性。總之，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)是一項(xiàng)新生事物，其從起步、發(fā)展到完善將是一個(gè)漫長過程，不可能一蹴而就，需要多個(gè)部門和領(lǐng)域協(xié)調(diào)發(fā)展才能達(dá)到理想的改革效果。■