李 闖，劉建萍，郝同琴，馬彥娟，張建新，牛麗丹

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科，河南 衛(wèi)輝 453100；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院普外科，河南 新鄉(xiāng) 453003)

百草枯為有機(jī)雜環(huán)類接觸性脫葉劑及除草劑，具有發(fā)揮作用快、接觸土壤迅速失活等特性，廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。百草枯對(duì)人、畜具有較強(qiáng)毒性，口服為其最常見的中毒途徑，因無針對(duì)百草枯中毒的特效解毒劑，病死率極高，患者多死于急性肺損傷、肺纖維化、急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭等[1]。以往臨床治療百草枯中毒以大劑量糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)，并給予抗氧化、保護(hù)器官功能及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等措施，而大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死，臨床稱之為糖皮質(zhì)激素相關(guān)性骨壞死，嚴(yán)重影響存活患者的生活質(zhì)量。研究表明，體內(nèi)百草枯水平與患者預(yù)后密切相關(guān)，血液灌流能更為有效地清除體內(nèi)百草枯，因此，臨床逐漸以大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血液灌流治療急性百草枯中毒[2]。研究顯示，百草枯中毒患者存在凝血系統(tǒng)異常[3]，劉峰等[4]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，抗凝治療對(duì)百草枯中毒導(dǎo)致的凝血功能紊亂具有明顯的改善作用，能夠減輕百草枯中毒導(dǎo)致的急性肺損傷。因此，抗凝治療可能對(duì)百草枯中毒患者肺損傷及糖皮質(zhì)激素相關(guān)性骨壞死有預(yù)防作用。本研究旨在觀察抗凝聯(lián)合血液灌流治療急性百草枯中毒的臨床效果，為臨床治療急性百草枯中毒提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2005年9月至2017年3月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科收治的中重型百草枯中毒患者為研究對(duì)象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為口服百草中毒患者，百草枯質(zhì)量濃度為200 g·L-1，攝入量20～40 mg·kg-1；(2)年齡16～60歲；(3)中毒4 h內(nèi)進(jìn)行白陶土懸液洗胃、口服活性炭吸附、甘露醇導(dǎo)瀉等處理。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、肺疾病、心臟及肝腎功能異常、腫瘤患者。本研究共納入中重型百草枯中毒患者68例，根據(jù)治療方法分為B組、C組和D組。B組12例，男6例，女6例；年齡16～47(28.08±10.41)歲，百草枯攝入量21～37(27.91±5.47)mg·kg-1，攝入百草枯至就診時(shí)間0.5～4.0(2.36±1.63)h。C組26例，男12例，女14例；年齡19～57(30.38±11.32)歲，百草枯攝入量22～36(28.67±2.91)mg·kg-1，攝入百草枯至就診時(shí)間0.5～3.7(2.26±1.39)h。D組30例，男16例，女14例；年齡17～60(26.27±10.13)歲，百草枯攝入量23～40(29.03±4.48)mg·kg-1，攝入百草枯至就診時(shí)間0.5～4.0(2.56±1.38)h。3組患者的性別、年齡、百草枯攝入量及攝入百草枯至就診時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。另選擇體檢健康者30例作為對(duì)照組(A組)，男13例，女17例，年齡 25～59(33.17±8.17)歲。4組受試者的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受試者簽署知情同意書。

1.2 治療方法3組患者均給予大劑量糖皮質(zhì)激素(2 mg·kg-1·d-1，7 d后根據(jù)病情逐漸減少劑量)、抗氧化、保護(hù)器官功能及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等常規(guī)治療措施，在常規(guī)治療措施基礎(chǔ)上，C組患者給予抗凝治療，D組患者給予抗凝和血液灌流治療。(1)抗凝治療：肝素鈉注射液(常州千紅生化制藥股份有限公司 國藥準(zhǔn)字H32022088)250 U·kg-1·d-1，溶于48 mL生理鹽水中，24 h持續(xù)微量泵泵入，連續(xù)治療7 d。(2)血液灌流：入院后立即使用SWS-2000A型血液灌流機(jī)(重慶山外山科技有限公司)進(jìn)行血液灌流治療，血流速度200～250 mL·min-1，每次灌流3 h，每12小時(shí)1次，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)(1)分別于中毒后4、24、96及168 h抽取肘靜脈血15 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor，PDGF)水平，試劑盒購自美國R&D公司；使用美國Waters公司生產(chǎn)的600E高效液相色譜儀(高效液相色譜法)檢測血清百草枯濃度，使用美國Beckman-Coulter公司生產(chǎn)的LH750全自動(dòng)血液分析儀檢測全血血小板計(jì)數(shù)(blood platelet count，BPC)及血漿活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)。(2)觀察3組患者治療28 d存活率，存活患者1 a后行胸部CT及骶髂關(guān)節(jié)磁共振成像檢查，了解肺纖維化及骨壞死發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 3組患者血清百草枯濃度比較結(jié)果見表1。3組患者中毒后24 h血清百草枯濃度顯著高于中毒后4 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者中毒后96、168 h血清百草枯濃度顯著低于中毒后24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者中毒后168 h血清百草枯濃度顯著低于中毒后96 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患者中毒后4、24 h血清百草枯濃度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中毒后96、168 h，D組患者血清百草枯濃度顯著低于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但B組與C組患者血清百草枯濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組患者血清百草枯濃度比較

注：與中毒后4 h比較aP<0.05；與中毒后24 h比較bP<0.05；與中毒后96 h比較cP<0.05；與B組和C組比較dP<0.05。

2.2 4組受試者血清TGF-β1及PDGF水平比較結(jié)果見表2。B組、C組、D組患者中毒后血清TGF-β1、PDGF水平呈升高趨勢，中毒后96 h達(dá)到最高水平(P<0.05)。B組、C組、D組患者中毒后 96 h 血清TGF-β1、PDGF水平顯著高于中毒后24 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中毒后4 h，B組、C組、D組患者與A組受試者血清TGF-β1、PDGF水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中毒后24、96 h，B組、C組、D組患者血清TGF-β1、PDGF水平顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中毒后4、24、96 h，B組、C組、D組患者血清TGF-β1水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中毒后168 h，C組、D組患者血清TGF-β1水平顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組與D組患者中毒后168 h血清TGF-β1水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中毒后4、24 h，B組、C組、D組患者血清PDGF水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中毒后96、168 h，C組、D組患者血清PDGF水平顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組與D組患者中毒后96、168 h血清PDGF水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 4組受試者血清TGF-β1及PDGF水平比較

注：與A組比較aP<0.05；與中毒后4 h比較bP<0.05；與B組比較cP<0.05。

2.3 4組受試者BPC及APTT比較結(jié)果見表3。B組、C組、D組患者中毒后BPC呈下降趨勢，APTT呈上升趨勢(P<0.05)。B組患者中毒后96、168 h時(shí)BPC顯著低于中毒后4 h，中毒后168 h時(shí)BPC顯著低于中毒后96 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組患者中毒后4、24、96、168 h時(shí)BPC、APTT兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，D組患者中毒后4、24、96、168 h時(shí)BPC、APTT兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中毒后4 h，B組、C組、D組患者與A組受試者BPC、APTT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中毒后24、96、168 h，C組、D組患者BPC顯著低于B組(P<0.05)，但C組與D組患者BPC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組患者中毒后96、168 h時(shí)APTT顯著長于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中毒后24、96、168 h，C組、D組患者APTT顯著長于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中毒后24 h，D組患者APTT顯著短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中毒后96、168 h，D組患者APTT顯著長于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 4組受試者BPC及APTT比較

注：與A組及組內(nèi)中毒后4 h比較aP<0.05；與中毒后24 h比較bP<0.05；與中毒后96 h比較cP<0.05；與B組比較dP<0.05；與C組比較eP<0.05。

2.4 3組百草枯中毒患者28 d存活率及存活患者1 a后肺纖維化及股骨頭壞死發(fā)生率比較B組、C組及D組患者治療28 d時(shí)存活率分別為16.67%(2/12)、38.46%(10/26)、73.33%(22/30)；C組和B組患者治療28 d存活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.805，P>0.05)，D組患者治療28 d存活率顯著高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.044、6.916，P<0.05)。B組、C組和D組存活患者1 a后肺纖維化發(fā)生率分別為100.00%(2/2)、0.00%(0/10)、0.00%(0/22)；C組和D組存活患者1 a后肺纖維化發(fā)生率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.880、8.170，P<0.05)。B組、C組和D組存活患者1 a后股骨頭壞死發(fā)生率分別為100.00%(2/2)、10.00%(1/10)、13.63%(3/22)；C組和D組存活患者1 a后股骨頭壞死發(fā)生率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.200、8.290，P<0.05)；C組與D組存活患者1 a后股骨頭壞死發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.081，P>0.05)。

3 討論

百草枯對(duì)人、畜均有極強(qiáng)的毒性，致死量為 30～40 mg·kg-1，中毒后可造成機(jī)體多系統(tǒng)器官損害、功能衰竭，急性肺損傷及肺纖維化是百草枯中毒最常見的死因；基于百草枯中毒的高病死率及高致殘率，百草枯中毒的機(jī)制及治療手段始終是研究熱點(diǎn)[5]。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏、免疫抑制、抗微生物毒素和抗休克等藥理學(xué)作用，廣泛應(yīng)用于臨床。因無針對(duì)百草枯中毒的特效解毒藥物，針對(duì)機(jī)體百草枯中毒后短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)急性肺損傷、不可逆性肺纖維化等臨床特點(diǎn)，長期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素成為治療百草枯中毒的基石。研究表明，糖皮質(zhì)激素抑制骨基質(zhì)蛋白合成，尤其抑制膠原合成及成骨細(xì)胞前身向成骨細(xì)胞的轉(zhuǎn)變，使骨形成減少；還可通過減少性激素分泌、抑制腸道鈣吸收、增加腎對(duì)鈣和磷的排泄、繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)等進(jìn)一步增加骨吸收，減少骨形成，使成骨作用減弱，破骨作用加強(qiáng)，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死[6-8]。另外，長期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致糖、脂代謝紊亂等，高脂血癥尤為常見，而高脂血癥通過炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、脂質(zhì)異常聚集及氧化脂質(zhì)等導(dǎo)致骨代謝紊亂，加劇骨質(zhì)疏松的疾病進(jìn)程[9]。因而，部分存活的百草枯中毒患者往往因?yàn)槭褂么髣┝刻瞧べ|(zhì)激素而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，臨床稱之為糖皮質(zhì)激素相關(guān)性骨壞死。

研究發(fā)現(xiàn)，纖溶系統(tǒng)異常變化可能參與了肺纖維化過程，凝血和纖溶系統(tǒng)紊亂參與急性肺損傷過程，中毒早期促凝機(jī)制增強(qiáng)，纖溶過程受抑制，引起廣泛微血栓形成和纖維蛋白大量沉積，在急性肺損傷的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用[10]。針對(duì)凝血/纖溶系統(tǒng)失衡的治療有望成為治療百草枯中毒致肺纖維化及大劑量糖皮質(zhì)激素相關(guān)性骨壞死的一個(gè)新方向，在應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素治療基礎(chǔ)上給予抗凝治療有可能提高患者的存活率，降低存活患者的致殘率。本研究結(jié)果顯示，患者中毒后4 h血清中即可檢出較高水平的百草枯，中毒后24 h血清百草枯水平最高；中毒后96、168 h，D組患者血清百草枯濃度顯著低于B組和C組，但B組與C組患者血清百草枯濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示血液灌流技術(shù)可有效清除體內(nèi)百草枯，抗凝聯(lián)合血液灌流治療更有利于體內(nèi)百草枯排出。研究顯示，凝血因子、凝血酶可以直接刺激成纖維細(xì)胞增生，在肺纖維化的發(fā)生、發(fā)展過程中起始動(dòng)作用，還可以促進(jìn)巨噬細(xì)胞合成、分泌在組織纖維化過程中起中樞調(diào)節(jié)作用的TGF-β1以及促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖的PDGF，提示炎性因子TGF-β1、PDGF在百草枯中毒后的急性肺損傷及肺纖維化過程中發(fā)揮作用[11-14]。本研究結(jié)果顯示，中毒后患者血清TGF-β1、PDGF水平進(jìn)行性升高，中毒后96 h達(dá)到最高水平；中毒后168 h，C組、D組患者血清TGF-β1水平顯著低于B組，C組與D組患者中毒后168 h血清TGF-β1水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中毒后96、168 h，C組、D組患者血清PDGF水平顯著低于B組，C組與D組患者中毒后96、168 h血清PDGF水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示血液灌流并不能降低血清TGF-β1、PDGF水平。抗凝治療最大的風(fēng)險(xiǎn)是出血[15]，為此本研究監(jiān)測血小板水平及APTT以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，中毒后24、96、168 h，C組、D組患者BPC顯著低于B組，C組、D組患者APTT顯著長于B組，但C組與D組患者BPC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中毒后96、168 h，D組患者APTT顯著長于C組；B組、C組、D組患者中毒后BPC呈下降趨勢，APTT呈上升趨勢；但治療過程中并未發(fā)現(xiàn)明顯的凝血功能障礙，提示抗凝治療具有切實(shí)的可行性。本研究結(jié)果顯示，D組患者治療28 d存活率顯著高于B組和C組，C組和D組存活患者1 a后肺纖維化及股骨頭壞死發(fā)生率顯著低于B組，C組與D組存活患者1 a后肺纖維化及股骨頭壞死發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示抗凝聯(lián)合血液灌流可以顯著提高急性百草枯中毒患者存活率，降低肺纖維化及股骨頭壞死發(fā)生率。

綜上所述，急性百草枯中毒患者存在炎性因子表達(dá)失控和凝血功能異常，肝素鈉抗凝聯(lián)合血液灌流治療可以快速有效地降低血清百草枯濃度，提高百草枯中毒患者的存活率，降低肺纖維化及股骨頭壞死發(fā)生率；但由于納入研究對(duì)象的限制，本研究樣本量較小，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及延長隨訪時(shí)間，優(yōu)化治療方案，為百草枯中毒的機(jī)制與治療提供新的理論依據(jù)和支持。

志謝：感謝暨南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院血液學(xué)研究所李揚(yáng)秋研究員對(duì)本文提出修改建議。