劉文霞，杜明澤，劉曼曼，李嘉恒，管一春，王興玲

(鄭州大學第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，河南 鄭州 450052)

自1978年世界上第1例試管嬰兒誕生以來，經(jīng)過近40 a的發(fā)展，體外受精-胚胎移植(invitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET)技術有了顯著的進步。輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)國際監(jiān)委員會報告顯示，2008～2010年通過ART出生的嬰兒每年以9.1%的速度增加[1]。胚胎移植的最佳發(fā)展階段是移植囊胚還是卵裂期胚胎成為當前研究的熱點。隨著胚胎培養(yǎng)技術的不斷進步，生殖醫(yī)學專家通過延長胚胎體外培養(yǎng)時間選擇更優(yōu)質(zhì)、更具有發(fā)育潛能的胚胎進行移植，進而提高每個胚胎的妊娠率，因此，選擇性單囊胚移植在保證種植率和妊娠率的前提下越來越受關注，成為臨床治療的一種趨勢[2-3]，但關于其有效性和安全性尚需進一步觀察研究，尤其是考慮到囊胚培養(yǎng)延長了體外培養(yǎng)時間是否會對胚胎基因造成傷害，進而影響新生兒結局令人擔憂。有研究發(fā)現(xiàn)，囊胚移植與大于胎齡兒(large for gestational age infant，LGA)、出生體質(zhì)量等密切相關[4-5]。而最近的一項meta分析提示，新鮮周期中囊胚移植增加新生兒早產(chǎn)(preterm birth，PTB)的風險，而在凍胚移植周期中并未發(fā)現(xiàn)囊胚移植與新生兒PTB相關[6]。本研究通過回顧性分析在新鮮周期接受IVF/卵胞漿質(zhì)內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)助孕女性單胎分娩的新生兒結局，探討移植不同培養(yǎng)時間的胚胎是否影響新生兒結局以及新生兒結局的其他相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年1月至2016年6月在鄭州大學第三附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心接受IVF/ICSI助孕的患者為研究對象。納入標準：(1)年齡20～35歲；(2)卵巢功能正常；(3)第1次行IVF/ICSI助孕治療者；(4)治療方案采用促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropinreleasinghormone agonist，GnRH-a)長方案促排卵，新鮮周期移植胚胎數(shù)卵裂胚(第3天胚胎)為1～2個或第5天囊胚1個；(5)單胎妊娠并分娩。排除標準：(1)年齡>35歲；(2)子宮畸形；(3)多胎妊娠(包括雙胎妊娠一胎停育者)；(4)患有妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿?。?5)胚胎植入前行遺傳學診斷/篩查(pre-implantation genetic diagnosis/screening，PGD/PGS)患者。共納入1 371例患者，其中新鮮周期移植單囊胚181例(囊胚組)，移植卵裂期胚胎1 190例(卵裂胚組)。囊胚組：年齡20～32(27.98±2.45)歲，體質(zhì)量指數(shù)15.8～33.1(22.5±3.0)kg·m-2；產(chǎn)次：0次163例，≥1次18例；不孕時間：≤2 a 89例，2～3 a 36例，>3 a 56例；不孕因素：輸卵管因素102例，男性因素48例，其他因素31例；不孕類型：原發(fā)不孕107例，繼發(fā)不孕74例；內(nèi)膜厚度9.8～13.0 mm，中位內(nèi)膜厚度11.0 mm。卵裂胚組：年齡20～32(27.51±2.77)歲，體質(zhì)量指數(shù) 15.6～32.7(22.8±3.1)kg·m-2；產(chǎn)次：0次 1 098 例，≥1次92例；不孕時間：≤2 a 483例，2～3 a 248例，>3 a 459例；不孕因素：輸卵管因素573例，男性因素400例，其他因素217例；不孕類型：原發(fā)不孕751例，繼發(fā)不孕439例；內(nèi)膜厚度9.2～10.2 mm，中位內(nèi)膜厚度10.8 mm。2組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次、不孕時間等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 促排卵方案根據(jù)患者情況按照本中心常規(guī)方案進行促排卵。均經(jīng)過GnRH-a降調(diào)節(jié)，根據(jù)患者卵巢儲備情況及體質(zhì)量指數(shù)，分別于黃體中期單次肌肉注射長效醋酸曲普瑞林(法國博福益普生制藥有限公司，進口藥品注冊證號 H20130797) 1.300～1.875 mg，或每日皮下注射短效醋酸曲普瑞林0.1 mg至人絨毛膜促性腺激素素(human chorionic gonadotro phin，HCG)注射日，垂體降調(diào)節(jié)達標后(卵泡刺激素≤5 U·L-1，促黃體生成激素≤5 U·L-1，雌二醇≤50 ng·L-1，子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm)給予促性腺激素(gonadotropins，Gn)啟動促排至HCG注射日，皮下注射重組人促絨毛膜性腺激素(瑞士默克雪蘭諾有限公司，進口藥品注冊證號S20100016)250 μg，36～38 h后在陰道超聲介導下行穿刺取卵術。

1.2.2 胚胎移植及黃體支持取卵后2～4 h行IVF/ICSI。卵裂胚移植：取卵后3 d，移植2個胚胎；囊胚移植：取卵后5 d，移植1個胚胎。取卵日開始給予黃體支持(黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg·d-1，地屈孕酮20 mg·d-1)至移植后14 d，若妊娠則黃體支持維持至孕10周后逐漸減量。

1.2.3 隨訪移植后30 d行陰道超聲檢查，觀察到孕囊即為臨床妊娠，然后由專門護士根據(jù)孕期圍產(chǎn)保健定期隨訪，并詳細記錄母嬰情況、分娩方式及新生兒結局，分娩1個月后新生兒體檢結果為必須隨訪內(nèi)容，隨訪至2周歲。

1.2.4 觀察指標記錄2組患者PTB、極早產(chǎn)兒(very preterm birth，VPTB)、低出生體質(zhì)量兒(low birth weight，LBW)、極低出生體質(zhì)量兒(very low birth weight，VLBW)、LGA、小于胎齡兒(small for gestational age infant，SGA)例數(shù)。

2 結果

2.1 2組新生兒結局結果見表1。囊胚組PTB比例高于卵裂胚組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組剖宮產(chǎn)比例、分娩孕周、VPTB、LBW、VLBW、SGA、LGA及出生缺陷比例比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組新生兒結局比較

注：aFisher精確概率法。

2.2 PTB、LGA及SGA影響因素分析結果見表2。囊胚移植及母親年齡與新生兒PTB相關(P<0.05)，不孕類型、產(chǎn)次、母親體質(zhì)量指數(shù)與LGA有關(P<0.05)，母親體質(zhì)量指數(shù)與SGA有關(P<0.05)。

表2 PTB、LGA及SGA影響因素分析

注：調(diào)整因素為母親年齡、助孕方式、不孕類型、不孕年限、母親體質(zhì)量指數(shù)、不孕因素、獲卵數(shù)、產(chǎn)次、內(nèi)膜厚度和移植胚胎級別；CI為可信區(qū)間。

3 討論

近年來，隨著ART技術的不斷進步及體外培養(yǎng)環(huán)境和培養(yǎng)體系的優(yōu)化和完善，囊胚培養(yǎng)及囊胚移植越來越受推崇。囊胚移植相比于卵裂胚移植不僅可以提高臨床妊娠率、種植率，降低早期流產(chǎn)率，還可以提高活產(chǎn)率[7]。此外，在新鮮周期選擇單囊胚移植能有效預防卵巢過度刺激綜合征(ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS)[2，7]。但是，囊胚培養(yǎng)延長了配子在體外發(fā)育的時間，其對于子代安全性的影響一直被熱議，較多學者在此方面進行了研究，但并未得到統(tǒng)一的結論。

關于體外培養(yǎng)時間與新生兒出生體質(zhì)量之間的關系尚無定論，有研究指出，體外培養(yǎng)時間不影響新生兒出生體質(zhì)量[6，9，13-14]，但也有研究發(fā)現(xiàn)，囊胚移植后LBW的發(fā)生風險較低[15]，研究結果的不一致可能與各研究納入及排除標準不同有關。ZHU等[5]回顧性分析了2009～2012年在該院出生的 2 929 例單胎分娩的試管嬰兒，其中卵裂期胚胎組 2 833 例，囊胚組96例，結果顯示，囊胚組新生兒的出生體質(zhì)量顯著高于卵裂胚組。但本研究結果顯示，囊胚組和卵裂胚組新生兒出生體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義。MAKINEN等[4]研究發(fā)現(xiàn)，體外培養(yǎng)時間、胎次及孕婦體質(zhì)量指數(shù)與新生兒出生體質(zhì)量有關。本研究logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性不孕、曾生產(chǎn)過的婦女以及體質(zhì)量指數(shù)較高的婦女的子代LGA的風險較高，這與MAKINEN等[4]的結論基本一致。但是本研究未發(fā)現(xiàn)體外培養(yǎng)時間與LGA有關，盡管囊胚組LGA比例高于卵裂胚組，但2組間LGA比較差異無統(tǒng)計學意義。

本研究為了獲得更好的結果，優(yōu)化了納入標準和排除標準，即只納入了第1次新鮮周期移植的患者，以避免混雜因素和重復周期刺激的影響。但本研究的樣本量較小且為回顧性研究，未來需要大樣本前瞻性研究進一步探討囊胚、卵裂胚與新生兒結局的關系。