劉萍 蘭為順 楊文忠 袁先宏 葛寧 謝輝 潘圣寶

低血糖是新生兒時期最常見的代謝紊亂之一。嚴(yán)重的低血糖不僅會導(dǎo)致新生兒低血糖腦損傷，甚至可遺留認(rèn)知障礙、視覺障礙、枕葉癲癇、腦癱等嚴(yán)重后遺癥。因此，對于低血糖腦損傷患兒進(jìn)行早期診斷、 及時進(jìn)行臨床干預(yù)和動態(tài)隨訪研究顯得尤為重要。

資料與方法

1.一般資料

收集我院 2017年2月～2019年2月期間，32例臨床診斷為新生兒低血糖腦損傷患兒的臨床資料和 MRI 圖像。其中男 21 例，女 11 例；糖尿病母親新生兒2 例、妊高癥母親新生兒1 例、雙胎試管新生兒2 例（雙胎之后娩出者）。均為足月兒，血糖濃度在 1.1～2.2 mmol/L 之間，MRI 在生后 2～10 d內(nèi)進(jìn)行， 臨床癥狀主要為患兒生后呼吸困難、發(fā)紺、精神差、反應(yīng)差、抽搐、吃奶量不足、拒奶、呼吸急促、易激惹等。

新生兒血糖正常范圍： 無論早產(chǎn)兒還是足月兒，血糖最低值應(yīng)大于2.6 mmol/L，最高值小于等于7.0 mmol/L。新生兒低血糖腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：不論胎齡和日齡，靜脈血糖測定值低于2.2 mmol/L，有低血糖神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如反應(yīng)差、嗜睡、拒乳、呼吸暫停、易激惹、驚厥等，住院期間頭顱MRI 檢查符合低血糖腦損傷， 排除腦發(fā)育異常、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)感染等疾病。

2.方法

MRI 掃描前均采用0.5%水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜，采用Siemens 1.5 T Espree 大孔徑MR 成像儀和頭部線圈進(jìn)行掃描。

掃描序列和參數(shù)分別為：自旋回波T1WI：矢狀位T1WI：TR 481 ms，TE 17 ms，層厚 5 mm，視野220 mm2，矩陣 256×256；軸位 T1WI：TR 614 ms，TE 22 ms，矩陣 256×256，視野 220 mm2，快速自旋回波 T2WI：T2WI：TR 2500 ms，TE 126 ms， 矩陣 320×320，視野 220 mm2；液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列：軸位 T2FLAIR：TR 9000 ms，TE 125 ms，TI 2600 ms。

DWI： TR 3400 ms，TE 110 ms，矩陣 170×170，b 值采用 0 和 1000 s/mm2。

3.圖像分析

由一名放射科醫(yī)師及一名高級職稱醫(yī)師采用雙盲法對腦損傷的受累部位及信號的改變共同分析。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 17.0 軟件，DWI 與平掃（T1WI、T2WI、T2FLAIR）對病灶的顯示率對比采用配對樣本t 檢驗(yàn)， 研究組與對照組的DWI 病灶顯示率采用單因素方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病變部位分布及信號異常（圖1～3）

雙側(cè)頂枕葉12 例（12/32），雙側(cè)側(cè)腦室周圍8例（8/32），雙側(cè)枕葉 5 例（5/32），雙側(cè)視輻射 5 例（5/32），雙側(cè)頂葉 3 例（3/32），胼胝體壓部 3 例（3/32），雙側(cè)基底節(jié)區(qū) 2 例（2/32），雙側(cè)顳葉 2 例（2/32），雙側(cè)額頂葉 2 例（2/32），雙側(cè)半卵圓中心 2例（2/32）， 雙側(cè)側(cè)腦室旁伴右額葉出血 1 例（1/32）。32 例中有 28 例平掃和 DWI 均可見異常信號， 受累部位病灶主要呈現(xiàn)T1WI 上低信號T2WI上高信號影，T2FLAIR 上高信號，DWI 上廣泛高信號，呈擴(kuò)散受限。28 例中6 例平掃雙側(cè)側(cè)腦室旁可見散在斑片狀T1WI 上低信號 T2WI 上高信號影，T2FLAIR 稍高信號，DWI 上雙側(cè)枕、頂葉、側(cè)腦室三角區(qū)及胼胝體壓部都呈擴(kuò)散受限高信號。4 例平掃頂枕葉受累， 頂枕葉皮層呈T1WI 上高信號T2WI 上低信號，白質(zhì)呈T1WI 上低信號 T2WI 上高信號影，DWI 上顯示頂枕葉及胼胝體壓部均呈明顯高信號。1 例伴出血者在右額葉區(qū)見條狀T1WI 上高信號 T2WI 上低信號灶（出血）；4 例平掃無異常發(fā)現(xiàn)，DWI 上可見雙側(cè)頂枕葉、側(cè)腦室三角區(qū)及胼胝體壓部呈擴(kuò)散受限高信號。其中有2 例患兒糾正血糖后，3 個月隨訪復(fù)查顯示雙側(cè)頂枕葉腦組織囊變，呈腦萎縮改變，伴膠質(zhì)增生、胼胝體體后部變薄，后因患兒間斷抽搐來院治療，不會獨(dú)坐，運(yùn)動、語言、智能發(fā)育落后，雙下肢肌張力高、腦電圖異常等神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，為新生兒低血糖腦損傷不可逆性后遺改變。

2.不同序列顯示新生兒低血糖腦損傷的比較

T1WI 上顯示病灶 42 處 ，T2WI 上 55 處 ，T2FLAIR 上 65 處，DWI 上 99 處，顯示病灶的能力差異有顯著性（P＜0.05）。

日齡 2～7 d 的腦損傷新生兒DWI 顯示異常23 例（71%），日齡 8～10 d 的腦損傷新生兒 DWI顯示異常 9 例（28%）。日齡 2～7 d 的新生兒進(jìn)行MRI 及DWI 檢查對腦損傷的檢出率要高于日齡8～10 d 的檢出率。

同期15 例臨床有低血糖癥但無腦損傷的新生兒作為對照組，MRI 平掃及DWI 未見腦損傷表現(xiàn)。

討 論

1.新生兒低血糖癥腦損傷的病理生理

胎兒血糖完全來自于母體， 嬰兒出生后血糖會很快降低并維持在2.2～5.6 mmol/L。由于出生過程的影響，新生兒出生后體溫比較低，基礎(chǔ)代謝增高，能量消耗增加，母乳分泌又較少，所以不能滿足新生兒的生理需求， 同時新生兒肝糖原儲備不足，肝糖原分解及糖原異生能力低下，導(dǎo)致部分新生兒容易出現(xiàn)低血糖， 引起新生兒低血糖的高危因素還有母體妊娠期糖尿病、妊高癥等。低血糖帶來的最大危害是造成神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損傷。本文研究結(jié)果顯示病變受累部位主要發(fā)生在頂枕葉及側(cè)腦室周圍，有研究認(rèn)為，可能是由于新生兒期頂枕葉的軸突生長和突觸的發(fā)生相對比較發(fā)達(dá)，從而對葡萄糖的需求量更大，對低血糖耐受性差， 所以當(dāng)新生兒發(fā)生低血糖時， 該部位更易受累； 還可能與興奮性氨基酸受體和葡萄糖的分布有關(guān)；此外，大腦后動脈向枕葉、顳葉、腦干、小腦和丘腦供血，大腦枕葉代謝比較活躍，發(fā)生低血糖時，枕葉腦組織更容易受到影響，腦組織水腫、出血和缺血性壞死等病理改變引起的腦損傷主要是由于低血糖長時間持續(xù)或反復(fù)發(fā)作。

圖1 男，9 d，新生兒低血糖腦損傷，雙胎之一，剖宮產(chǎn)娩出，足月小于胎齡兒，因間斷呼吸暫停1 d、抽搐5 s 入院，膚色發(fā)紺，監(jiān)測血糖1.5 mmol/L。a)T1WI 軸位；b)T2WI 軸位；c)T1WI 矢狀位；d)DWI 圖；e)ADC 圖。雙側(cè)頂枕葉可見對稱性異常信號，皮層呈 T1WI 上高信，T2WI上低信號，白質(zhì)T1WI 上低信號、T2WI 上高信號，DWI 上雙側(cè)頂枕葉及胼胝體壓部呈高信號，ADC 值降低 圖2 男，5 d，新生兒低血糖腦損傷，其母為妊高癥，患兒因拒奶、反應(yīng)差 1 d，發(fā)現(xiàn)低血糖 14 h 入院，測末梢血糖0.6 mmol/L，伴膚色發(fā)紺。a)T1WI 軸位；b)T2WI 軸位；c)T1WI 矢狀位；d)、e)DWI 圖；f)、g)ADC 圖。雙側(cè)顳枕頂葉腦回腫脹， 灰白質(zhì)界限不清， 呈 T1WI 上稍低信號，T2WI 上稍高信號，DWI 上雙側(cè)顳枕頂葉及內(nèi)囊后肢胼胝體壓部見廣泛高信號，相應(yīng)部位ADC 值降低

2.MRI特點(diǎn)

MRI 是目前診斷低血糖腦損傷比較敏感及有特異性的一種檢查方法，其有無創(chuàng)、無輻射、軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，可以多參數(shù)，多序列及多方位成像， 清晰顯示腦內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)及病變的形態(tài)學(xué)特征。DWI 是一種對組織中水分子的微觀運(yùn)動很敏感的功能成像技術(shù)，其掃描時間短，尤其是對白質(zhì)區(qū)的病變顯示更為敏感，DWI 通過分子水平的變化為疾病的診斷提供更多有價值的信息， 表觀擴(kuò)散系數(shù)ADC 值可以反映水分子的運(yùn)動情況，當(dāng)組織中水分子運(yùn)動受限時，ADC 值降低，ADC 值越低，腦損傷程度越嚴(yán)重。DWI 可以為早期低血糖腦病提供客觀依據(jù)，病變呈高信號，且能在24 h 內(nèi)發(fā)現(xiàn)病灶， 而此時平掃常無明顯表現(xiàn)。本研究組32 例病變中有28 例在平掃上有顯示異常，4 例平掃無任何發(fā)現(xiàn)；所有病例均在DWI 上有明顯信號改變， 并且28 例平掃異常的患兒中有10 例DWI上病變范圍比平掃更廣泛。

圖3 女，6 d，新生兒低血糖腦損傷，患兒因吃奶差3 d 伴抽搐入院，反應(yīng)差、哭聲弱。a) T1WI 軸位；b)T2WI 軸位；c)T1WI 矢狀位；d)、e)T2 FLAIR 軸位；f)、g) DWI 圖；h)ADC 圖。T1WI、T2WI 及 T2 FLAIR 上未見明顯異常，DWI 上可見雙側(cè)額頂枕葉皮層下白質(zhì)區(qū)及胼胝體散在高信號，ADC 值減低

3.鑒別診斷

新生兒低血糖腦損傷需要與新生兒缺血缺氧性腦病相鑒別， 新生兒缺血缺氧性腦病常有圍生期窒息史，發(fā)生機(jī)制是缺血缺氧時，腦組織的血流灌注量不足，葡萄糖供應(yīng)量降低，腦血管的自身調(diào)節(jié)能力低下及谷氨酸的過量釋放共同作用引起了腦組織損傷， 足月兒受累部位常位于分水嶺區(qū)和腦室周圍，早產(chǎn)兒位于腦室周圍和室管膜下，常伴有顱內(nèi)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，T1WI 上呈低信號，T2WI 上呈稍高信號，DWI 上高信號，T1WI 上出現(xiàn)斑點(diǎn)狀高信號提示伴有出血， 而新生兒低血糖腦損傷的受累部位常位于頂枕部， 腦室周圍和胼胝體壓部。新生兒低血糖腦損傷還需要與病毒性腦炎等感染性疾病相鑒別， 病毒性腦炎主要為神經(jīng)細(xì)胞廣泛變性、壞死和小軟化灶形成，膠質(zhì)細(xì)胞增生， 腦血管擴(kuò)張充血， 血管周圍可見漿細(xì)胞滲出，受累部位多位于腦干、丘腦及基底節(jié)區(qū)，嚴(yán)重時雙側(cè)大腦半球灰白質(zhì)廣泛受累， 頂枕部受累的比較少見， 磁共振上表現(xiàn)為T1WI 呈較低信號，少數(shù)為稍低或等信號， 合并出血可見高信號，T2WI上為高信號，T2FLAIR 上仍為高信號，DWI 上相應(yīng)部位可見異常信號改變。

綜上所述， 新生兒低血糖腦損傷MRI 常規(guī)平掃 可 在 T1WI、T2WI、T2FLAIR 上相應(yīng)部位出異常信號影，DWI 可在平掃基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)更多的病灶及顯示更廣泛的病變范圍，DWI 序列在顯示病變部位及病灶范圍方面，明顯優(yōu)于常規(guī)序列，可早期敏感、準(zhǔn)確的檢測新生兒低血糖腦損傷，為臨床及早干預(yù)治療新生兒低血糖腦損傷提供有價值的依據(jù)。

本文不足之處在于隨訪的病例比較少， 在條件許可下，建議常規(guī)對低血糖患兒于足月齡1、3、6、9、12、18 及 24 個月進(jìn)行隨訪，評估其神經(jīng)發(fā)育及生長狀況，以期及時干預(yù)，降低新生兒低血糖癥對神經(jīng)系統(tǒng)的遠(yuǎn)期不良影響。