周婷婷，李 輝，姜亞軍，陳兆耀，王雨軒

0 引 言

左心室重構(gòu)指各種損傷使心肌細(xì)胞及間質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，最終導(dǎo)致左心室結(jié)構(gòu)、功能的改變［1］。左心室重構(gòu)是心血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險因素，預(yù)示著心律失常、心力衰竭、心肌梗死等心血管事件的發(fā)生。超聲心動圖是檢測心室重構(gòu)的最主要檢測方式，通過測算心臟收縮期、舒張期容積、射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)來反應(yīng)心臟功能狀態(tài)［2］。冠狀動脈血管硬化、血管壁順應(yīng)性差導(dǎo)致血管狹窄、閉塞，引起心肌細(xì)胞缺血、缺氧，造成心肌細(xì)胞壞死以及左心室重構(gòu)。動脈硬化波及主動脈、冠狀動脈、頸動脈等。冠狀動脈檢查操作復(fù)雜且有創(chuàng)；而頸動脈特殊的位置較易觀察且操作簡便，在臨床上已成為超聲檢測和評價動脈粥樣硬化的主要血管。目前已有研究表明，頸動脈粥樣硬化與左心室結(jié)構(gòu)功能異常之間存在相關(guān)性［3-6］。與血管狹窄程度相比，斑塊穩(wěn)定性是心腦血管事件發(fā)生更重要的危險因素［7］。斑塊內(nèi)病理性的新生血管是斑塊穩(wěn)定性一個重要的評價指標(biāo)［8］，對比增強(qiáng)的超聲造影（carotid contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可顯示斑塊內(nèi)新生血管情況，從而準(zhǔn)確的評價斑塊穩(wěn)定性［9］。目前國內(nèi)外對于頸動脈斑塊穩(wěn)定性與左心室結(jié)構(gòu)功能的研究較少。本研究旨在探討頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性與患者左心室結(jié)構(gòu)和功能之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2017年6月10日至2019年1月8日于我院神經(jīng)內(nèi)科就診患者臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)包括頸動脈彩色多普勒超聲檢查頸動脈內(nèi)膜中層厚度＞0.2 cm，年齡18～80歲。所有入組患者同意參與本課題，并簽署知情同意，獲得知情同意書過程符合GCP規(guī)定并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)號：2017NM-004-02）。對所有入組患者進(jìn)一步通過CEUS分級確定斑塊的穩(wěn)定性，并行心臟彩超檢查評級左心室功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：對超聲造影劑成分過敏；嚴(yán)重肝腎功能障礙，惡性腫瘤患者；嚴(yán)重心臟疾病，如急性冠狀動脈綜合癥、進(jìn)行性心肌梗死、急性心衰、嚴(yán)重的心律不齊、近期行冠狀動脈介入治療患者；檢查期間不能合作的患者。本研究最終共納入90例患者，根據(jù)CEUS分級，0～1級為穩(wěn)定斑塊，2～3級為不穩(wěn)定斑塊。依據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)將患者分成穩(wěn)定組（n=42）與不穩(wěn)定組（n=48）。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集患者基線資料，包括年齡、性別、身高、體重、血壓、高血壓史、高脂血癥史、冠心病史、腦梗史、糖尿病史、飲酒史、吸煙史；以及入組后24h內(nèi)空腹檢測的生化指標(biāo)，包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、天門氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、血清肌酸激酶（CK）。

1.2.2 左心室功能檢查及指標(biāo)選用采用荷蘭飛利浦公司Philips IE33彩色多普勒心臟超聲診斷儀對患者進(jìn)行心臟功能檢查。將S5-1線陣探頭的頻率設(shè)為2.25～3.5 MHz，囑患者于平靜呼吸狀態(tài)下仰臥位或左側(cè)臥位，選取胸骨旁左心室長軸切面。用M型超聲從心尖到心底水平對各波群經(jīng)行常規(guī)超聲心動圖檢查，并檢測左心室結(jié)構(gòu)功能各參數(shù)，對其左心室舒張期內(nèi)徑（LVIDd）、左心室收縮期內(nèi)徑（LVESd）、室間隔舒張末厚度（IVSd）、左心室后壁舒張末厚度（LVPWd）、每搏輸出量（SV）、射血分?jǐn)?shù)（EF）、E值、A值、E/A比值等指標(biāo)進(jìn)行測定，所有測值取3個心動周期的平均值。

1.2.3 斑塊檢查及分級超聲檢查選用美國Acuson-Aspen彩色多普勒超聲診斷儀和7.5MHz線陣探頭，對入組患者的雙側(cè)頸總動脈、頸總動脈分叉處及頸內(nèi)動脈顱外段進(jìn)行橫向和縱向檢測，記錄血管內(nèi)中膜是否增厚、有無斑塊形成、斑塊形成部位、大小、是否有血管狹窄及狹窄程度、有無閉塞等詳細(xì)情況。常規(guī)頸動脈超聲檢查后對患者進(jìn)行超聲造影檢查，對斑塊進(jìn)行分級。選用荷蘭Philips iU 22彩超機(jī)，配備PIH超聲造影軟件及QLAB定量分析軟件，造影劑采用Bracco公司的SonoVue，從上肢肘前靜脈注射造影劑1.0mL，隨后注入5mL0.9%NaCl溶液，連續(xù)觀察3min，對患者的雙側(cè)頸總動脈、頸總動脈分叉處及頸內(nèi)動脈顱外段進(jìn)行檢測，記錄斑塊的部位、大小、是否引起管腔狹窄、斑塊表面、形態(tài)、內(nèi)部回聲，在最大長軸切面測量斑塊長徑及面積，并用“十字交叉法”顯示斑塊短軸切面后測量斑塊最大厚度并記錄，并對斑塊進(jìn)行分級［10］。斑塊分級：0級，斑塊內(nèi)未見增強(qiáng)回聲；1級，斑塊內(nèi)小范圍點(diǎn)樣增強(qiáng)回聲；2級，點(diǎn)狀、短線樣增強(qiáng)；3級，斑塊內(nèi)線樣或網(wǎng)狀增強(qiáng)。其中0～1級為穩(wěn)定斑塊，2～3級為不穩(wěn)定斑塊［11］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件行分析。分類變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)；連續(xù)變量組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。采取逐步后退法二元logistic回歸分析校正混雜因素，選取在單因素分析中P＜0.2或臨床認(rèn)為與斑塊穩(wěn)定性存在相關(guān)性的變量進(jìn)入多因素分析。以P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及心功能指標(biāo)比較本組穩(wěn)定組患者42例，其中男32例、女10例，平均（66.21±1.56）歲；不穩(wěn)定組患者48例，其中男38例、女10例，平均（66.52±1.38）歲。2組患者性別與年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在單變量分析中，穩(wěn)定組與不穩(wěn)定組相比，E峰（χ2=2.170，P=0.034）、室隔舒張末厚度（χ2=-1.972，P=0.049）、糖尿病史（χ2=10.102，P=0.001）與斑塊穩(wěn)定性具有相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 入組患者一般資料及左心室功能指標(biāo)比較Table 1 Comparison of clinical data and left ventricular function between the two groups

2.2 左心室結(jié)構(gòu)功能與斑塊穩(wěn)定性回歸分析單變量分析結(jié)果顯示中，選取P＜0.2的變量（糖尿病史、LVIDd）；P＞0.2的變量中，在臨床上認(rèn)為與斑塊穩(wěn)定性存在相關(guān)性的變量（年齡、吸煙史、TC、LDL、HDL、CK）以及部分心功能指標(biāo)（IVSd、LVIDs、E、A、SV）進(jìn)行回歸分析，最終模型中仍保留有13項危險因素，其中糖尿病史和E峰是斑塊穩(wěn)定性有獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 左心室結(jié)構(gòu)功能與斑塊穩(wěn)定性回歸分析Table 2 Logistic nultiple regression of left ventricular function and the stability of plaque

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，斑塊不穩(wěn)定組E峰值明顯低于斑塊穩(wěn)定組，左心室舒張早期最大血流（E峰）與斑塊穩(wěn)定性存在獨(dú)立相關(guān)性。多因素logistic回歸分析顯示，E峰（OR=0.022，P=0.014）為斑塊穩(wěn)定性的危險因素。E峰是左心室舒張早期最大血流，是反映心臟舒張功能早期最具有代表性的指標(biāo)。斑塊不穩(wěn)定時，新生血管誘發(fā)斑塊脫落，造成局部心肌細(xì)胞血氧平衡被打破，心肌細(xì)胞缺血缺氧，心肌細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，二尖瓣血流頻譜改變，左心室發(fā)生重構(gòu)，從而心臟收縮舒張功能減退，即斑塊不穩(wěn)定時E峰值會降低［12-16］。

左心室重構(gòu)的發(fā)生、發(fā)展是一個非常復(fù)雜的過程，發(fā)病機(jī)制包括免疫系統(tǒng)、細(xì)胞因子的激活、活化、細(xì)胞內(nèi)信號調(diào)節(jié)以及相關(guān)基因的表達(dá)異常等，最終導(dǎo)致左心室結(jié)構(gòu)功能的改變［2，17］。動脈粥樣硬化與左心室重構(gòu)密切相關(guān)，動脈粥樣硬化早期平滑肌細(xì)胞、結(jié)締組織增生，血管壁增厚變硬、血管彈性減弱、管腔狹窄導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，血管內(nèi)皮功能損傷過程中激活炎性因子，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大，促進(jìn)左心室重構(gòu)的發(fā)生與發(fā)展［2，19］。頸動脈位置相對表淺，較易觀察，具有代表性，可通過頸動脈超聲檢查結(jié)果推測全身動脈粥樣硬化程度，頸動脈超聲敏感度高、操作簡便、價格適中且無創(chuàng)。

斑塊穩(wěn)定性是評估動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)一個重要的指標(biāo)，與心血管事件發(fā)生概率關(guān)系密切；而斑塊內(nèi)的新生血管會誘發(fā)斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂。有研究表明斑塊內(nèi)新生血管是斑塊穩(wěn)定性最有效的獨(dú)立預(yù)測因子，臨床常通過斑塊內(nèi)新生血管情況來評估斑塊的穩(wěn)定性［20-21］。CEUS是一種評價斑塊內(nèi)新生血管的新技術(shù)，利用造影劑微泡中的超聲波回聲強(qiáng)度反映斑塊內(nèi)新生血管的情況，對斑塊內(nèi)的新生血管進(jìn)行定性、定量評估，從而反映頸動脈斑塊的穩(wěn)定性。斑塊穩(wěn)定性與心臟舒張收縮功能之間具體的生理病理機(jī)制尚不清楚。對于兩者間相關(guān)性，國內(nèi)外也鮮有研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病史與斑塊穩(wěn)定性也存在獨(dú)立相關(guān)性。既往研究表明糖尿病是頸動脈粥樣硬化的一個重要危險因素，糖尿病會影響微血管結(jié)構(gòu)，引起內(nèi)皮功能障礙，從而造成斑塊不穩(wěn)定［22］。這與本研究結(jié)論一致。相關(guān)研究顯示其他大動脈病變危險因素如血壓、年齡、吸煙史、TG、LDL、HDL等也會導(dǎo)致頸動脈血管內(nèi)皮的損傷，促進(jìn)斑塊的形成，進(jìn)一步發(fā)生免疫炎癥反應(yīng)促進(jìn)斑塊內(nèi)新生血管的形成，最終導(dǎo)致斑塊穩(wěn)定性下降。但一系列相關(guān)危險因素在本研究中未被證明與斑塊易損性具有相關(guān)性，推測原因在于本研究納入研究對象均為頸動脈粥樣硬化患者，也就是大動脈粥樣硬化型患者有關(guān)。

本研究有一定的局限性，首先研究樣本例數(shù)相對較少，且屬于單中心研究；其次本研究選取的均為頸動脈粥樣硬化患者，缺乏無動脈粥樣硬化患者的對照。

綜上所述，左心室結(jié)構(gòu)功能與頸動脈斑塊的穩(wěn)定性存在獨(dú)立相關(guān)性，對于臨床上頸動脈粥樣硬化易損斑塊患者，需要盡早關(guān)注左心室結(jié)構(gòu)功能改變。