鄧立明 王建波 黃凱

[摘要]目的 探討Wiltse入路單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合椎間孔椎體融合術(shù)（TLIF）治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥（FLLDH）的臨床效果。方法 回顧性分析2009年1月～2013年12月我院收治的60例FLLDH患者的臨床資料，其中采用Wiltse入路單側(cè)TLIF治療的患者作為單側(cè)TLIF組（30例），采用后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）治療的患者作為PLIF組（30例）。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等，采用視覺模擬量表（VAS）評估患者的疼痛情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價(jià)療效，通過影像學(xué)評估椎間融合、多裂肌萎縮及鄰近節(jié)段退變（ASD）情況。所有患者均獲5年隨訪。結(jié)果 單側(cè)TLIF組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于PLIF組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后5 d、5年的VAS評分和ODI指數(shù)均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;單側(cè)TLIF組術(shù)后5 d、術(shù)后5年的VAS評分和ODI指數(shù)均低于PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的椎間融合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。單側(cè)TLIF組的多裂肌萎縮率及ASD發(fā)生率均低于PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 兩種手術(shù)方式治療FLLDH的椎間融合率相近，但Wiltse入路單側(cè)TLIF創(chuàng)傷更小，可有效降低ASD的風(fēng)險(xiǎn)，改善術(shù)后腰背部疼痛。

[關(guān)鍵詞]極外側(cè)型腰椎間盤突出癥;經(jīng)椎間孔椎體間融合;單側(cè);肌間隙入路

[中圖分類號] R681.5+5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（a）-0012-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of unilateral pediele screw fixation combined with transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） in the treatment of far lateral lumbar disc herniation （FLLDH） through Wiltse approach. Methods The clinical data of 60 patients with FLLDH treated by surgery from January 2009 to December 2013 in our hospital were retrospectively analyzed. Among them， 30 patients who underwent unilateral pediele screw fixation combined with TLIF through Wiltse approach were regarded as the unilateral TLIF group， another 30 patients who experienced posterior lumbar interbody fusion （PLIF） were taken as the PLIF group. The operation time， blood loss volume of operation， blood loss volume of postoperation， hospitalization time of postoperation and postoperation complication were compared between the two groups. Visual analogue scale （VAS） was used to evaluate pain， Oswestry dysfunction index （ODI） was used to evaluate efficacy， and radiological examination was obtained for each patient to assess the postoperative intervertebral fusion conditions， shrink rates of multifidus and adjacent segment disease （ASD）. All patients were followed up for an average of 5 years. Results The operation time， hospitalization time of postoperation in the unilateral TLIF group were significantly shorter than those in the PLIF group， the blood loss volume of operation， blood loss volume of postoperation in the unilateral TLIF group were significantly less than those in the PLIF group， with statistically significant differences （P<0.05）. The score of VAS and ODI at 5 day， 5 year postoperatively were lower when compared with preoperative values in the two groups， with statistically significant differences （P<0.05）. The score of VAS and ODI in the unilateral TLIF group were significantly lower than those in the PLIF group at 5 day， 5 year postoperatively， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no significant difference in the rate of intervertebral fusion between the two groups （P>0.05）. The shrink rates of multifidus and the incidence rate of ASD in the unilateral TLIF group were lower than those in the PLIF group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The intervertebral fusion rate in both the unilateral TLIF group and the PLIF group is similar for FLLDH， but unilateral TLIF through Wiltse approach has advantage in reducing trauma， improving postoperative back pain and preventing ASD.

[Key words] Far lateral lumbar disc herniation; Transforaminal lumbar interbody fusion; Unilateral; Wiltse approach

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥（far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LLDH）屬于腰椎間盤突出癥中較為特殊的一種類型，發(fā)生率占腰椎間盤突出癥的1%～12%，常需手術(shù)治療[1]。椎間盤突出位置在椎間孔或椎間孔外，需部分或全部切除椎間小關(guān)節(jié)才能充分顯露，經(jīng)典后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）是脊柱外科常用的方法之一，該術(shù)式需要剝離兩側(cè)椎旁肌肉，術(shù)后常常發(fā)生腰背部肌肉萎縮，易引起慢性腰背痛、乏力。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)固定會帶來相鄰節(jié)段解剖結(jié)構(gòu)不穩(wěn)、退變加速、固定節(jié)段應(yīng)力遮擋以及骨質(zhì)疏松等新問題[2-3]。最近多項(xiàng)研究采用Wiltse入路單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合椎間孔椎體融合術(shù)（TLIF），取得了手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的臨床療效[4-5]。然而單側(cè)椎弓根螺釘能否提供固定節(jié)段足夠穩(wěn)定性，并且不增加內(nèi)固定失效可能性及鄰近節(jié)段退變（adjacent segment disease，ASD）風(fēng)險(xiǎn)成為眾多研究者關(guān)心的問題。本研究回顧性分析我院采用Wiltse入路單側(cè)TLIF或PLIF治療并獲得5年隨訪的60例FLLDH患者的資料，旨在探討Wiltse入路單側(cè)TLIF治療FLLDH的臨床效果，對比PLIF技術(shù)治療FLLDH是否具有優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2009年1月～2013年12月我院脊柱中心采用Wiltse入路單側(cè)TLIF或PLIF治療極外側(cè)型椎間盤突出癥且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的60例患者的臨床資料，其中采用Wiltse入路單側(cè)TLIF治療的患者作為單側(cè)TLIF組（30例），采用后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF）治療的患者作為PLIF組（30例）。單側(cè)TLIF組中，男14例，女16例;年齡43～67歲，平均（56.1±8.4）歲;L2～3者1例，L3～4者8例，L4～5者17例，L5～S1者4例。PLIF組中，男13例，女17例;年齡41～65歲，平均（57.8±7.9）歲;L2～3者1例，L3～4者9例，L4～5者15例，L5～S1者5例。所有患者均行腰椎正側(cè)位、動力位、雙斜位X線片以及CT和MRI檢查，診斷明確。所有患者均有明顯單側(cè)下肢放射性疼痛，且均為單節(jié)段突出。兩組患者的年齡、性別、手術(shù)節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)且所有入選患者均知情并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT示椎間盤突出于椎間孔內(nèi)或椎間孔外，突出的間盤與椎間盤信號一致;MRI冠狀位同節(jié)段上位神經(jīng)根腋下有突出椎間盤信號影，矢狀位示同節(jié)段椎間孔內(nèi)有低信號團(tuán)塊影;②明確極外側(cè)間盤突出節(jié)段為責(zé)任間盤，不合并其他節(jié)段間盤突出或其他節(jié)段間盤突出但非責(zé)任節(jié)段;③責(zé)任節(jié)段合并Ⅰ度腰椎退行性滑脫;④正規(guī)保守治療3個(gè)月以上無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腰椎內(nèi)固定病史或骨質(zhì)疏松（T值<-2.5）;②多節(jié)段腰椎退行性疾病，且均為責(zé)任節(jié)段;③責(zé)任或鄰近節(jié)段Ⅱ度以上腰椎退行性滑脫或峽部裂型滑脫;④嚴(yán)重心肺功能不全，不能耐受手術(shù)。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)方法? 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，所有患者均選用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，墊空腹部。單側(cè)TLIF組：在患側(cè)后正中線旁開2.0 cm處做縱行切口，直視下切開胸腰筋膜。從Wiltse自然間隙鈍性分離至椎板及小關(guān)節(jié)突，透視定位下植入椎弓根螺釘。鑿除上關(guān)節(jié)突、椎板外側(cè)部分和黃韌帶，打開神經(jīng)根管，撥開神經(jīng)根，顯露椎間盤。對椎管和狹窄側(cè)隱窩及突出椎間盤做到充分減壓，切除椎間盤和軟骨終板，植入椎間融合器和骨粒，放入預(yù)彎的鈦棒，加壓固定，檢查無活動性出血和神經(jīng)受壓后，關(guān)閉切口，留置引流管1條。PLIF組：后正中切口，自棘突向兩側(cè)剝離椎旁肌肉和軟組織，透視定位下植入椎弓根螺釘。切除病變椎間隙上位椎體棘突、部分椎板及患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，清除黃韌帶，進(jìn)行徹底減壓，牽拉硬膜和神經(jīng)根，切除椎間盤和軟骨終板，植入椎間融合器和局部骨粒，放入預(yù)彎的鈦棒，加壓固定，檢查無活動性出血和神經(jīng)受壓后，關(guān)閉切口，留置引流管1條。

1.2.2術(shù)后處理? 所有患者術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h，并予以營養(yǎng)神經(jīng)和脫水藥物治療。術(shù)后引流<50 ml拔除引流管，術(shù)后3～5 d佩戴支具下床行走，早期漸進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后2個(gè)月佩戴腰背部支具，然后佩戴軟腰圍1個(gè)月過渡，避免腰椎屈伸及旋轉(zhuǎn)活動。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并隨訪5年，記錄術(shù)前、術(shù)后5 d、術(shù)后5年隨訪時(shí)的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI），評分或指數(shù)越高分別代表腰腿疼痛和功能障礙程度越嚴(yán)重。通過X線片、CT及MRI檢查術(shù)后5年椎間隙融合情況、多裂肌萎縮率及ASD情況。融合判斷標(biāo)準(zhǔn)：通過腰椎CT掃描重建評估融合程度，觀察到融合節(jié)段間連續(xù)骨小梁[6]，融合器與椎體間的界面無明顯透光影。多裂肌萎縮率：術(shù)前和術(shù)后5年在MRI橫斷面上測量雙側(cè)多裂肌面積，并比較肌肉的萎縮率。利用藍(lán)網(wǎng)放射系統(tǒng)自帶的軟件測量MRI上多裂肌的面積[7]，并計(jì)算兩組的肌肉萎縮率，計(jì)算方法如下。萎縮率=（術(shù)前面積-術(shù)后面積）/術(shù)前面積。ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：與術(shù)前X線片比較，鄰近上一節(jié)段椎間盤高度下降>3 mm，或者椎間隙動態(tài)角度>5°，或者過伸過屈位椎體滑移>3 mm[8]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的隨訪情況

兩組患者均順利完成手術(shù)并獲得5年以上的隨訪，所有患者單側(cè)下肢放射性疼痛均得到了明顯緩解。單側(cè)TLIF組術(shù)后出現(xiàn)2例健側(cè)臀部疼痛，1例健側(cè)下肢輕微酸脹疼痛不適，予以激素脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)治療后緩解。PLIF組出現(xiàn)1例腸麻痹，1例尿路感染，1例硬脊膜撕裂并腦脊液漏，1例患側(cè)下肢肌力減退，予以對癥處理后均獲得緩解。

2.2兩組患者圍術(shù)期情況的比較

2.3兩組患者手術(shù)前后VAS評分及ODI指數(shù)的比較

兩組患者術(shù)前的VAS評分和ODI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者術(shù)后5 d、5年的VAS評分和ODI指數(shù)均術(shù)前有明顯改善（P<0.05）;單側(cè)TLIF組術(shù)后5 d、術(shù)后5年的VAS評分和ODI指數(shù)均低于PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組患者椎間隙融合率、多裂肌萎縮率及ASD發(fā)生率的比較

術(shù)后5年隨訪，單側(cè)TLIF組和PLIF組的融合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。單側(cè)TLIF組多裂肌的萎縮率低于PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單側(cè)TLIF組5例出現(xiàn)ASD，其中1例出現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀保守治療無效行翻修手術(shù);PLIF組13例出現(xiàn)ASD，其中3例出現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀保守治療無效行翻修手術(shù)，單側(cè)TLIF組的ASD發(fā)生率明顯低于PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

FLLDH是指突出的椎間盤位于椎間孔或者椎間孔外，機(jī)械壓迫或炎性刺激同節(jié)段的神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)根支配區(qū)域下肢放射性疼痛、皮膚感覺障礙或運(yùn)動功能損害，可合并腰骶部疼痛。本病由Abdullah等[9]于1974年首先報(bào)道，臨床少見，有著其獨(dú)特的特點(diǎn)。①病灶隱蔽，易誤診、漏診：在CT或MRI橫斷面上，椎管內(nèi)硬膜囊充盈良好，在偏外側(cè)的椎間孔或椎間孔外可見與椎間盤信號相同的軟組織團(tuán)塊。由于老年患者椎間盤退變、韌帶肥厚較為普遍，較多無癥狀患者CT或MRI斷面可見椎間孔軟組織影，這為FLLDH的影像學(xué)診斷帶來了困難，容易導(dǎo)致誤診和漏診。有研究者采用經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯輔助診斷取得了不錯的效果[10]。②臨床表現(xiàn)與影像學(xué)資料不完全吻合：與常見的椎間盤突入椎管壓迫下位神經(jīng)根（行走根）不同，極外側(cè)椎間盤突出壓迫同節(jié)段神經(jīng)根（出口根），引起相應(yīng)癥狀，但臨床中也可遇到突出椎間盤同時(shí)位于神經(jīng)根管和椎管的特殊情況，引起“出口根”和“行走根”相應(yīng)支配區(qū)域的癥狀。③下肢根性疼痛劇烈，腰背部疼痛較輕：神經(jīng)根管由椎弓根及關(guān)節(jié)突等骨性結(jié)構(gòu)組成，并被椎間孔韌帶、黃韌帶及橫突間韌帶包繞，神經(jīng)根周圍空間非常狹小，椎間盤在此部位突出后使得神經(jīng)根無“緩沖”空間;另外，此處的背根神經(jīng)對炎性介質(zhì)刺激反應(yīng)較重，下肢根性疼痛非常劇烈，而椎管內(nèi)竇椎神經(jīng)受刺激較小，腰痛不明顯，很少累及馬尾神經(jīng)，保守治療效果較差，常需手術(shù)治療[11]。

TLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定技術(shù)在腰椎退行性疾病的治療方面逐步得到了廣泛應(yīng)用，并獲得了較好的臨床效果，但TLIF所需的內(nèi)固定理想生物力學(xué)強(qiáng)度尚無定論。生物力學(xué)研究顯示，雙側(cè)椎弓根螺釘固定比單側(cè)固定具有更強(qiáng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性，尤其在抗軸向旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈應(yīng)力方面[12]，但均強(qiáng)于未行減壓、無內(nèi)固定的完整脊柱組。黃凱等[13]的研究顯示，單側(cè)腰椎椎弓根螺釘固定的生物力學(xué)性能良好，剛度適中，腰椎可獲得可靠的即刻穩(wěn)定性。劉玉武等[14]通過對單雙側(cè)融合前后的有限元分析認(rèn)為，融合后單側(cè)固定可以提供和雙側(cè)固定一致的節(jié)段穩(wěn)定性，TLIF手術(shù)應(yīng)用單側(cè)椎弓根螺釘固定的遠(yuǎn)期臨床效果與雙側(cè)固定相似，理論上并不會顯著增加內(nèi)植物失效的發(fā)生率。湯旭日等[15]的研究顯示，單側(cè)或雙側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合TLIF治療腰椎退行性疾病隨訪5年均能獲得滿意的融合率和臨床效果，單側(cè)固定在縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、改善ODI指數(shù)、降低ASD等方面具有明顯優(yōu)勢。多篇Meta分析[16-17]顯示，單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少失血量，降低住院費(fèi)用，融合率及優(yōu)良率與雙側(cè)固定無明顯差異。本研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致，單側(cè)TLIF組可縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，減少術(shù)中及術(shù)后失血量，融合率與PLIF組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、假關(guān)節(jié)形成，提示單側(cè)內(nèi)固定能提供固定節(jié)段足夠穩(wěn)定性，并且不增加內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)。

ASD是腰椎內(nèi)固定術(shù)后常見并發(fā)癥，也是腰椎術(shù)后慢性腰痛和再次翻修手術(shù)的重要原因。多數(shù)研究者認(rèn)為鄰近節(jié)段的自然退變是ASD發(fā)生的主要原因，但醫(yī)源性因素明顯加速了ASD的進(jìn)程，融合節(jié)段內(nèi)固定過于堅(jiān)強(qiáng)和鄰近節(jié)段應(yīng)力集中、豎脊肌的損傷和失神經(jīng)病變、后方韌帶復(fù)合體的破壞、術(shù)中對鄰近小關(guān)節(jié)的干擾和脊柱骨性結(jié)構(gòu)的缺失都是導(dǎo)致ASD的重要因素[15，18]，因此在不影響融合效果的前提下降低內(nèi)固定強(qiáng)度、減少肌肉損傷、保護(hù)后方韌帶復(fù)合體的完整性、避免小關(guān)節(jié)破壞和減少不必要的椎管減壓可延緩ASD的發(fā)生。Toyone等[19]的研究發(fā)現(xiàn)5年隨訪中單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合PLIF的ASD發(fā)生率為雙側(cè)固定的33%。經(jīng)Wiltse肌間隙入路單側(cè)TLIF，從多裂肌與最長肌的自然間隙進(jìn)入，直達(dá)置釘點(diǎn)，避免了患側(cè)肌肉的廣泛剝離和過度牽拉，大大減少了肌肉萎縮和壞死，保留了健側(cè)肌肉、骨性結(jié)構(gòu)及后方韌帶復(fù)合體的完整性，有效地維持了腰椎后柱的張力帶作用，具有內(nèi)固定強(qiáng)度低、手術(shù)范圍小等優(yōu)點(diǎn)，可有效降低ASD的風(fēng)險(xiǎn)、改善腰背部疼痛。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后5年單側(cè)TLIF組的VAS評分、ODI指數(shù)、肌肉萎縮率及ASD發(fā)生率均明顯優(yōu)于PLIF組（P<0.05），提示該術(shù)式在改善術(shù)后腰背部疼痛、降低ASD方面優(yōu)勢明顯。

綜上所述，采用Wiltse入路單側(cè)TLIF治療FLLDH可獲得與傳統(tǒng)PLIF同樣的遠(yuǎn)期融合效果和臨床效果，是一種安全有效的方法，但還需要大樣本、隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

[參考文獻(xiàn)]

[1]雙峰，唐家廣，侯樹勛，等.極外側(cè)型腰椎間盤突出癥椎旁肌間隙入路與后正中入路的病例對照研究[J].中國骨傷，2014，27（9）：734-737.

[2]李德亨，蔡豐，劉亮，等.旁正中入路TLIF聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療青壯年腰椎間盤突出癥的中期臨床療效分析[J].中國矯形外科雜志，2015，23（13）：1163-1168.

[3]Zhang K，Sun W，Zhao CQ，et al.Unilateral versus bilateral instrumented transforaminal lumbar interbody fusion in two-level degenerative lumbar disorders：a prospective randomised study[J].Int Orthop，2014，38（1）：111-116.

[4]蔡珉巍，馬童，薛華明，等.單側(cè)TLIF單邊固定治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥[J].生物骨科材料與臨床研究，2016， 13（3）：17-20.

[5]高建文，張科峰，陸繼收.Wiltse入路單側(cè)TLIF對極外側(cè)型腰椎間盤突出癥效果[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2016，31（2）：221-223.

[6]Shah RR，Mobammed S，Saifuddin A，et al.Comparison of plain radiographs with CT scan to evaluate interbody fusion fllowing the use of titanium interbody cages and transpedicular instrumentation[J].Eur Spine J，2003，12（4）：378-385.

[7]程勇泉，魯凱伍，姚欣強(qiáng)，等.椎旁肌間隙和傳統(tǒng)入路混合手術(shù)治療腰椎退行性疾病[J].中國矯形外科雜志，2017， 25（9）：795-799.

[8]Tobert DG，Antoci V，Patel SP，et al.Adjacent segment disease in the cervical and lumbar spine[J].Clin Spine Surg，2017，30（3）：94-101.

[9]Abdullah AF，Ditto EW，Byrd EB，et al.Extreme-lateral lumbar disc herniations.Clinical syndrome and special problems of diagnosis[J].J Neurosurg，1974，41（2）：229-234.

[10]何丁文，程子韻，魏強(qiáng)強(qiáng)，等.經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯聯(lián)合微創(chuàng)小切口手術(shù)診治非典型腰椎間盤突出癥[J].中國矯形外科雜志，2015，23（23）：2133-2137.

[11]崔丙軍，崔文峰，龔維成，等.單側(cè)釘棒固定聯(lián)合單枚Cage椎間融合治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的近期療效[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，55（3）：77-80.

[12]Sethi A，Muzumdar AM，Ingalhalikar A，et al.Biomechanical analysis of a novel posterior construct in a transforaminal lumbar interbody fusion model an in vitro study[J].Spine，2011，11（9）：863-869.

[13]黃凱，劉展亮，劉少喻，等.腰椎單側(cè)與雙側(cè)椎弓根螺釘固定的生物力學(xué)對比性研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（22）：4143-4147.

[14]劉玉武，李杰，周躍.TLIF單雙側(cè)椎弓根螺釘固定融合前后的有限元分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（12）：1599-1602.

[15]湯旭日，馬安軍，傅弛，等.單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合TLIF行腰椎融合術(shù)的中期療效[J].中國矯形外科雜志，2017，25（5）：410-415.

[16]Ding WB，Chen YL，Liu H.Comparison of unilateral versus bilateral pedicle screw fixation in lumbar interbody fusion：a meta-analysis[J].Eur Spine J，2014，24（2）：764-774.

[17]Hu XQ，Wu XL，Xu C，et al.A systematic review and meta-analysis of unilateral versus bilateral pedicle screw fixation in transforaminal lumbar interbody fusion[J].PLoS One，2014，9（1）：e87501.

[18]賈吉光，徐俊昌，劉江濤，等.保留后方韌帶復(fù)合體在腰椎后路全椎板減壓改良TLIF手術(shù)中的療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（14）：2361-2365.

[19]Toyone T，Ozawa T，Shiboi R，et al.Adjacent segment degeneration occured 3-times more 5-years after bilateral instrumented PLIF than unilateral instrumented PLIF[J].Orthopaedics，2014，38：111-116.

（收稿日期：2019-03-18? 本文編輯：祁海文）