廖仍照 呂博文 梁洪斌

[摘要]目的 探討急性心力衰竭（AHF）患者院前急救成功率的相關(guān)影響因素。方法 回顧性分析2017年1月～2018年10月我院急診科院前急救的195例AHF患者的臨床資料，按照預(yù)后情況將其分為存活組（168例）與死亡組（27例）。收集兩組患者的年齡、性別、病程、體重指數(shù)（BMI）、心功能分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、胸腔積液、肺水腫、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）及基礎(chǔ)用藥情況，采用Logistic回歸分析AHF患者院前急救成功率的影響因素。結(jié)果 兩組患者的年齡、性別、病程、基礎(chǔ)用藥情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者的BMI、心功能分級(jí)、LVEF、胸腔積液、肺水腫、NT-proBNP情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以BMI、心功能分級(jí)、LVEF、胸腔積液、肺水腫、NT-proBNP為自變量，以院前急救成功為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，胸腔積液、肺水腫及高NT-proBNP是AHF患者院前急救成功的危險(xiǎn)性因素，高BMI及高LVEF是AHF患者院前急救成功的保護(hù)性因素（P<0.05）。結(jié)論 胸腔積液、肺水腫及高NT-proBNP是AHF患者院前急救成功的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素，高BMI、LVEF是AHF患者院前急救成功的保護(hù)性因素。

[關(guān)鍵詞]急性心力衰竭;院前急救成功率;影響因子;回歸分析

[中圖分類號(hào)] R541? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）7（a）-0004-04

[Abstract] Objective To explore the related influencing factors of pre-hospital first aid success rate in patients with acute heart failure （AHF）. Methods The clinical data of 195 patients with AHF who were treated in the emergency department of our hospital from January 2017 to October 2018 were retrospectively analyzed. According to the prognosis， they were divided into the survival group （168 cases） and the death group （27 cases）. The age， gender， duration of disease， body mass index （BMI）， cardiac function grading， left ventricular ejection fraction （LVEF）， pleural effusion， pulmonary edema， and N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP） and basic medication were collected in both groups. Logistic regression was used to analyze the influencing factors of pre-hospital first aid success rate in patients with AHF. Results There were no significant differences in age， gender， duration of disease， and basic medication between the two groups （P>0.05）. There were significant differences in BMI， cardiac function grading， LVEF， pleural effusion， pulmonary edema， and NT-proBNP between the two groups （P<0.05）. BMI， cardiac function grading， LVEF， pleural effusion， pulmonary edema， NT-proBNP were used as independent variables， the Logistic regression analysis was performed regarding the success of pre-hospital first aid as a dependent variable， the results showed that pleural effusion， pulmonary edema and high NT-proBNP were risk factors for pre-hospital first aid in patients with AHF， and high BMI and high LVEF were protective factors for pre-hospital first aid in patients with AHF （P<0.05）. Conclusion The pleural effusion， pulmonary edema， and high NT-proBNP are independent risk factors for pre-hospital emergency treatment in patients with AHF， and high BMI and LVEF are protective factors for pre-hospital first aid in patients with AHF.

[Key words] Acute heart failure; Pre-hospital first aid success rate; Influencing factor; Regression analysis

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指心衰癥狀及體征突然發(fā)作或惡化，引起急性心排血量下降、肺循環(huán)壓力上升，肺循環(huán)充血造成急性肺淤血、肺水腫，可伴器官或組織灌注不足、心源性休克的心血管疾病。調(diào)查顯示[1]，美國(guó)人群中AHF發(fā)病率為1.5%～2.0%，每年約有500萬(wàn)的心衰人群，每年新增50萬(wàn)的心衰人群。歐洲AHF發(fā)病率為2.0%～3.0%，其中每年新增的心衰發(fā)病人群約為80萬(wàn)人[2]。我國(guó)心衰發(fā)病率為0.9%，男性為0.7%，女性為1.0%。AHF病情緊急、預(yù)后差，院前急救死亡率高，院后復(fù)發(fā)率高[3]。本研究旨在了解影響AHF患者院前急救成功率的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年1月～2018年10月我院急診科院前急救的195例AHF患者的臨床資料，按照預(yù)后情況（院前急救后存活是否>3 d）將其分為存活組（168例）與死亡組（27例）。存活組中，男70例，女98例;年齡53～86歲，平均（69.8±7.2）歲;病程4～18年。死亡組中，男16例，女11例;年齡52～89歲，平均（69.3±7.8）歲;病程3～20年。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該項(xiàng)研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)審核。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[4]中關(guān)于AHF的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡>18周歲;③臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心律失?；颊?②嚴(yán)重心臟瓣膜狹窄患者;③伴有急性心肌梗死;④未能控制的全身感染患者;⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.3方法

收集兩組患者的臨床資料，如年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、心功能分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、胸腔積液、肺水腫、氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及基礎(chǔ)用藥情況。心功能分級(jí)由心內(nèi)科醫(yī)生參考紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）提出的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn);LVEF由超聲心動(dòng)圖檢測(cè)獲得;胸腔積液、肺水腫由X線片/CT或多普勒彩超檢查獲得;NT-proBNP檢測(cè)采用Pathfast 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U）;采用二元Logistic逐步回歸分析患者院前急救成功率的相關(guān)影響因子，保護(hù)性因素為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及確定賦值類別前提下，回歸系數(shù)β為負(fù)值，危險(xiǎn)性因素回歸系數(shù)β為正值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 AHF患者院前急救相關(guān)因子的單因素分析

兩組患者的年齡、性別、病程、基礎(chǔ)用藥情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者的BMI、心功能分級(jí)、LVEF、胸腔積液、肺水腫、NT-proBNP情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 AHF患者院前急救相關(guān)因子的Logistic回歸分析

以BMI、心功能分級(jí)、LVEF、胸腔積液、肺水腫、NT-proBNP為自變量，以院前急救成功為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高BMI及高LVEF是AHF患者院前急救成功的保護(hù)性因素，胸腔積液、肺水腫及高NT-proBNP是AHF患者院前急救成功的危險(xiǎn)性因素（P<0.05）（表2）。

3討論

AHF是急診科常見的急性疾病，該疾病是因?yàn)槠髻|(zhì)性心臟病進(jìn)展至心肌收縮力下降，引發(fā)心臟無(wú)法正常將心血量排出至心臟，心博出量下降，導(dǎo)致靜脈淤血，動(dòng)脈系統(tǒng)供血嚴(yán)重不足。AHF患者的臨床表現(xiàn)有瀕死感、煩躁不安、冷汗、面色蒼白、三凹癥、呼吸急促、肺部哮鳴音等[5-7]。AHF病情危重，預(yù)后差，一項(xiàng)多中心、大樣本針對(duì)AHF患者轉(zhuǎn)歸調(diào)查顯示，AHF患者30 d及1年死亡率分別為11.3%及33.1%[8]。李小宇等[9]對(duì)2005～2011年急診室搶救的1198例AHF患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，好轉(zhuǎn)出院或自動(dòng)離院患者占比僅為17.7%，死亡率高達(dá)9.6%。

本研究對(duì)AHF患者院前急救成功率的相關(guān)因素行單因素分析，結(jié)果提示，兩組患者的BMI、心功能分級(jí)、LVEF、胸腔積液、肺水腫、NT-proBNP情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高BMI及高LVEF是AHF患者院前急救成功的保護(hù)性因素，胸腔積液、肺水腫及高NT-proBNP是AHF患者院前急救成功的危險(xiǎn)性因素（P<0.05）。上述因素與AHF患者院前急救成功率的關(guān)聯(lián)原因分析如下。①NT-proBNP：NT-proBNP被歐洲心臟協(xié)會(huì)2016年急、慢性心力衰竭診斷和治療指南[10]、2014年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南[4]、2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）心力衰竭管理指南[11]作為心力衰竭預(yù)后的重要指標(biāo)，N-proBNP水平越高，AHF患者預(yù)后越差。蘆照青等[12]以NT-proBNP≥9451.5 pg/ml預(yù)測(cè)AHF患者病死率的特異性為58.3%，敏感性為81.8%。②BMI：BMI作為糖尿病、高血壓、心腦血管疾病發(fā)病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，獲得了多數(shù)研究者的認(rèn)可[13-14]，但在AHF患者中有所不同，F(xiàn)onarow等[15]對(duì)263所醫(yī)院108 927例AHF患者與BMI預(yù)后狀況進(jìn)行研究分析后顯示，AHF患者的BMI四分位分別為QⅠ（16.0～23.6 kg/m2），QⅡ（23.7～27.7 kg/m2），QⅢ（27.8～33.3 kg/m2）和QⅣ（33.4～60.0 kg/m2），在QⅢ及QⅣ BMI的AHF患者中院內(nèi)死亡率以接近線性的方式下降，即使調(diào)整年齡、性別、血尿素氮、血壓等因子后，高BMI仍有助于降低AHF患者的急性死亡率。蘆照青等[12]研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP水平與BMI成顯著的負(fù)相關(guān)性（r=-0.643，P<0.001），提示高BMI的AHF患者NT-proBNP水平越低，而高NT-proBNP被證明與AHF患者急性死亡密切相關(guān)。高BMI作為AHF患者院前急救成功的保護(hù)性因素確切機(jī)制尚不明確，可能與高BMI的AHF患者以女性居多，而女性的飲酒、吸煙、熬夜比例遠(yuǎn)低于男性，罹患慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基礎(chǔ)疾病的概率更小，心功能分級(jí)更好，院前急救成功率更高。由于本研究樣本數(shù)量有限，且可能存在混雜因素在回歸分析中交互影響，存在一定的偏倚性，仍舊需要更大樣本加以佐證。③LVEF：LVEF與心肌收縮能力密切相關(guān)，正常范圍為50.0%～70.0%[16]，LVEF越高，表明心肌收縮能力越強(qiáng)，每搏輸出量越多，心功能分級(jí)越好。研究表明，LVEF不足45.0%的AHF患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3.091倍。低LVEF的AHF多合并冠心病、高血壓、心房顫動(dòng)、COPD、阻塞性睡眠呼吸暫停、貧血等基礎(chǔ)疾病，這些基礎(chǔ)疾病可引發(fā)冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)皮炎癥，引起心肌僵硬及間質(zhì)纖維化，加重AHF病情[17]。④胸腔積液/肺水腫：AHF患者進(jìn)展的原因?yàn)樾呐K舒張功能及收縮功能不全，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被動(dòng)激活，引發(fā)水鈉潴留、低蛋白血癥，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，血管內(nèi)液體滲出，同時(shí)由于AHF發(fā)病后肺毛細(xì)血管靜脈壓力增加，引起胸腔積液、肺水腫。胸腔積液、肺水腫形成后可加重機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，還可引起肺塌陷、肺萎縮，造成多臟器功能衰竭、膿毒癥、急性呼吸衰竭[18-21]。

綜上所述，AHF患者院前急救成功率與BMI、LVEF、胸腔積液、肺水腫及NT-proBNP密切相關(guān)，急救時(shí)應(yīng)密切關(guān)注胸腔積液、肺水腫及NT-proBNP水平，做好應(yīng)對(duì)措施，提升急救成功率。本研究中高BMI作為AHF患者院前急救成功的保護(hù)性因素確切機(jī)制尚不明確，有待于大樣本深入研究。

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（收稿日期：2019-01-04? 本文編輯：任秀蘭）