陳添和 陳小虎 郭強

[摘要]目的 比較單側(cè)與雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定脊柱融合術(shù)治療脊柱退行性疾病的效果。方法? 選取2017年6月～2019年3月我院門診收治的40例符合脊柱退行性疾病診斷標準的患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為A組（20例）和B組（20例）。A組采用單側(cè)置入椎弓根螺釘，B組采用雙側(cè)置入椎弓根螺釘。比較兩組患者的手術(shù)時長、出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥，觀察兩組患者的腰部和腿部視覺模擬量表（VAS）評分以及功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評分變化情況。結(jié)果? A組患者的手術(shù)時間、住院時間均短于B組，出血量少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的術(shù)后融合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。另外，經(jīng)過手術(shù)治療后，兩組患者的腰部、腿部VAS評分以及ODI評分均低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者手術(shù)治療后的腰部、腿部VAS評分以及ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 單側(cè)與雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定脊柱融合術(shù)治療脊柱退行性疾病在手術(shù)效果方面相近，但單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定法相對而言具有手術(shù)時間短、出血量少、住院時間短等優(yōu)點，值得臨床進一步研究應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]單側(cè);雙側(cè);脊柱退行性疾病;椎弓根釘;脊柱融合術(shù);隨機對照研究

[中圖分類號] R681.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）4（a）-0105-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of spinal fusion with unilateral and bilateral pedicle screw fixation in spinal degenerative diseases. Methods From June 2017 to March 2019， 40 patients who met the diagnostic criteria of spinal degenerative diseases were selected as the subjects of the study， they were randomly divided into group A （20 cases） and group B （20 cases） by the random digital table method. Group A was treated with unilateral pedicle screw， and group B was treated with bilateral pedicle screw. The length of operation， the amount of bleeding， the length of hospitalization and postoperative complications were compared between the two groups. The changes of visual analogue scale （VAS） score of waist and leg visual analog score and the changes of Oswestry disability index （ODI） score of the two groups were observed. Results The operation time and hospitalization time of group A were shorter than those of group B， and the amount of bleeding of group A was less than that of group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in postoperative fusion rate between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the total incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. In addition， after surgical treatment， the VAS score and ODI score of waist and leg in the two groups were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in VAS score and ODI score between the two groups after operation （P>0.05）. Conclusion The operative effect of unilateral and bilateral pedicle screw internal fixation spinal fusion is similar in the treatment of spinal degenerative diseases， but unilateral pedicle screw internal fixation has the advantages of short operation time， less bleeding and short hospitalization time， which is worthy of further clinical study and application.

[Key words] Unilateral; Bilateral; Spinal degenerative disease; Pedicle screw; Spinal fusion; Randomized controlled study

導(dǎo)致老年人腰腿疼常見的主要原因之一是腰椎退行性疾病[1]，其在臨床上的主要診斷結(jié)果為退行性腰椎間盤突出癥、退行性腰椎管狹窄癥等。據(jù)不完全統(tǒng)計，骨科日常門診患者中有1/3左右是腰痛，該類疾病發(fā)病率高，且容易復(fù)發(fā)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和勞動能力，引起了一系列的社會和經(jīng)濟問題[2]。

腰椎退行性疾病的治療包括保守治療和手術(shù)治療兩方面，對于疼痛嚴重的患者，保守治療則不能達到治療要求，需要進行手術(shù)干預(yù)。目前，臨床上較為成熟的手術(shù)方法包括單側(cè)與雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定脊柱融合術(shù)。該類方法具有良好的內(nèi)固定效果和融合率，因此，椎弓根釘系統(tǒng)已成為內(nèi)固定的經(jīng)典手術(shù)方式[3]。本研究選取我院門診收治的40例符合脊柱退行性疾病診斷標準的患者作為研究對象，旨在探討單側(cè)與雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定脊柱融合術(shù)治療脊柱退行性疾病的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6月～2019年3月我院門診收治的40例符合脊柱退行性疾病診斷標準的患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為A組（20例）和B組（20例）。A組中，男10例，女10例;年齡為28～57歲，平均（39.9±6.5）歲;其中腰椎管狹窄癥9例，椎間盤突出癥6例，退行性腰椎滑脫5例;Meyerding分型：Ⅰ度14例，Ⅱ度6例。B組中，男9例，女11例;年齡為26～58歲，平均（41.4±5.2）歲;其中腰椎管狹窄癥8例，椎間盤突出癥6例，退行性腰椎滑脫6例;Meyerding分型：Ⅰ度13例，Ⅱ度7例。兩組的年齡、性別比例、病理類型以及患病情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，且參加研究的患者均知情并全部簽署知情同意書。納入標準：①臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰部疼痛、下肢疼痛或下肢具有感覺障礙等;②符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于脊柱退行性疾病的評判標準[4]，影像學(xué)確診為腰椎間盤突出癥、退變性椎管狹窄和退變性腰椎滑脫;③存在有癥狀的腰椎管骨性狹窄、有癥狀的腰椎滑脫、有癥狀的腰椎不穩(wěn)以及重度椎間盤突出等手術(shù)適應(yīng)證。排除標準：①有糖尿病、嚴重骨質(zhì)疏松、長期口服抗炎藥物等可能影響預(yù)后的情況者;②脊柱腫瘤、結(jié)核及脊柱畸形患者;③峽部裂性腰椎滑脫患者;④雙側(cè)神經(jīng)根受壓需要雙側(cè)減壓患者;⑤精神疾病患者;⑥既往腰椎手術(shù)史者。

1.2方法

全身麻醉后患者取仰臥位，腹部處于抬空狀態(tài)，留置導(dǎo)尿管，將消毒巾鋪在手術(shù)處，“C”形臂X線機透視下確認患者病變位置的椎間隙。

A組患者采用單側(cè)置入椎弓根螺釘。于后正中部位行1個3～4 cm的切口，然后依次由表皮皮膚深入，最終剝離豎脊肌顯露椎板及關(guān)節(jié)突，然后放置單側(cè)椎弓釘2個，“C”形臂X線機透視顯示位置無誤后連接好單側(cè)釘棒。去除黃韌帶，切除椎體椎板邊緣及關(guān)節(jié)突起部位，進行開窗減壓，將硬膜囊、突出的椎間盤、神經(jīng)根等病變部位凸顯出來[5]。向內(nèi)側(cè)牽開神經(jīng)根及硬膜囊，用小尖刀切開纖維環(huán)，采用髓核鉗、刮匙及椎間盤絞刀徹底清除椎間盤。撐開椎間隙，逐級將椎間融合器（Cage）試模放入椎間隙，試模滿意后將切下的部分椎板及小關(guān)節(jié)突軟組織和軟骨去除，咬骨鉗咬碎后部分填充于Cage內(nèi)，其余填充于椎間隙前方，然后將填滿骨粒的Cage斜行敲入椎間隙。最后通過釘棒系統(tǒng)對植骨進行加壓固定[6]，放置引流管，逐層縫合切口。

B組患者采用雙側(cè)置入椎弓根螺釘。同樣取正中部位切開3～4 cm的切口，自棘突椎板骨膜向兩側(cè)剝離豎脊肌暴露椎板及小關(guān)節(jié)突，按A組的標準方法在雙側(cè)均置入椎弓根釘2枚，對患者疼痛的一側(cè)進行開窗減壓措施[7]。

兩組患者手術(shù)結(jié)束后需要靜脈注射抗生素消炎，同時維持導(dǎo)尿管24～48 h引流，之后需要抬高雙下肢進行正常的肢體訓(xùn)練。術(shù)后2周內(nèi)主要以臥床休息為主，隨后可下床走動，4周后可以正常活動，但是3個月內(nèi)禁止彎腰和腰部扭轉(zhuǎn)[1，3，8]。兩組患者術(shù)后均隨訪半年。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的臨床診治情況（包括手術(shù)時長、出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及融合率情況）、臨床治療效果[主要指腰部和腿部的視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分以及功能障礙指數(shù)問卷表（Oswestry dability index，ODI）評分）][9]。所有患者在術(shù)前和每次隨訪后進行VAS評分和ODI評分[9]，然后根據(jù)影像結(jié)果判斷患者恢復(fù)情況，具體如下。

1.3.1 VAS評分? 其靈敏度較高，實驗結(jié)果較為可靠，在我國臨床中使用較為廣泛。具體做法是在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為“0”，表示無疼痛感;另一端為“10”，代表最強的疼痛感;中間部分分別表示不同程度的疼痛感?；颊吒鶕?jù)自己的疼痛感受在橫線上做標記來記錄自己的疼痛感結(jié)果。0～3分代表輕度疼痛，>3～7分代表中度疼痛，>7～10分代表重度疼痛[10]。

1.3.2 ODI評分? ODI評分由10個有關(guān)手術(shù)治療后身體各項活動恢復(fù)情況的問題組成，包括疼痛感強弱、生活自理能力、走路等。每個問題包括6個選項，從第一個選項到最后一個選項得分依次為0、1、2、3、4、5分。記分方法為實際得分總和/（題目數(shù)量×5）×100%。其主要用于了解患者術(shù)后各項身體功能障礙的情況，0～100%表示不同程度的功能障礙，其中0表示功能正常，100%表示嚴重功能障礙[4]。

1.3.3椎弓根釘內(nèi)固定的并發(fā)癥情況? 觀察、統(tǒng)計兩組患者治療后的感染、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、鄰近椎間盤退變等手術(shù)并發(fā)癥情況，醫(yī)師可通過病史詢問、體格檢查及必要的輔助檢查確認患者的并發(fā)癥。

1.3.4患者融合情況評判標準? 觀察患者手術(shù)后的脊柱正側(cè)位片及動力位的X線片，根據(jù)SuK的標準評估患者手術(shù)后植骨的融合情況[11]，統(tǒng)計兩組患者手術(shù)后植骨的融合率。其中椎體間的骨頭與植骨進行肢體彎曲，活動度≤4°視為植骨已融合;骨小梁不連續(xù)，骨小梁觀察不清或融合區(qū)有間隙，伸屈位椎體活動度>4°則視為植骨未融合。根據(jù)上述標準無法準確判斷是否融合的患者，需要進行CT掃描進一步確認。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床診治情況的比較

A組患者的手術(shù)時間、住院時間均明顯短于B組，出血量少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的術(shù)后融合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后VAS評分及ODI評分的比較

兩組患者治療前的腰部、腿部VAS評分及ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后的腰部、腿部VAS評分及ODI評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后的腰部、腿部的VAS評分及ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

脊柱退行性疾病有多種治療方法，針對不同患者如何選擇最佳手術(shù)方式成為許多醫(yī)生研究的重點。單側(cè)錐弓根釘內(nèi)固定可以用于脊柱退行性疾病的治療，其是一種較好的固定方式[12]。

本研究對單側(cè)與雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定脊柱融合術(shù)治療脊柱退行性疾病的臨床應(yīng)用效果進行了比較，結(jié)果顯示，單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定組和雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定組治療后的腰部、腿部VAS評分以及ODI評分均低于手術(shù)前（P<0.05），但是兩組患者治療后的腰部、腿部VAS評分及ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這一結(jié)果驗證了林偉文等[13]的研究結(jié)果，提示單側(cè)與雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定脊柱融合術(shù)治療脊柱退行性疾病具有良好的穩(wěn)定脊柱的效果，均能有效緩解患者的腰腿疼痛，改善其身體功能障礙。在術(shù)后植骨融合率以及并發(fā)癥總發(fā)生率方面，楊賢玉等[14]的研究顯示，單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定脊柱融合術(shù)治療的并發(fā)癥總發(fā)生率低于雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定脊柱融合術(shù)，其認為是由于雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定時需要顯露的范圍廣，會增加感染風(fēng)險，另外雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定的固定強度較大，容易造成臨近椎間盤退變;而單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定屬于非堅強內(nèi)固定，理論上能夠減少堅強固定系統(tǒng)帶來的應(yīng)力遮擋，減少因此導(dǎo)致的關(guān)節(jié)退變情況。但是本研究中應(yīng)用單側(cè)與雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定脊柱融合術(shù)治療的術(shù)后植骨融合率以及并發(fā)癥發(fā)生率相近（P>0.05），這可能是由于本研究納入的樣本量過少，使得結(jié)果產(chǎn)生偏差。本研究結(jié)果還顯示，單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定組患者的手術(shù)時間、住院時間短于雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定組，出血量也少于雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這一結(jié)果與成東亮[15]的研究結(jié)果一致，提示與雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定相比，單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量少、住院時間短等優(yōu)點。但目前該類研究仍然較少，且本研究納入樣本量有限，因此需要長期調(diào)研和大數(shù)據(jù)分析來進一步驗證該結(jié)論的可靠性。

綜上所述，單側(cè)與雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定脊柱融合術(shù)治療脊柱退行性疾病在手術(shù)效果方面相近，但單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定法相對而言具有手術(shù)時間短、出血量少、住院時間短等優(yōu)點，值得臨床進一步研究應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]王翀，方明橋，項光恒，等.單側(cè)與雙側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的長期療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2014，24（9）：795-801.

[2]Ehrlich GE.Back pain[J].J Rheumatol Suppl，2003，6（7）：26-31.

[3]陳書愛.單側(cè)與雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出的效果觀察[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2018，16（6）：576-577.

[4]黃偉，尹毅，單輝強，等.單側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合腎形融合器椎體間融合治療退行性腰椎疾病[J].實用骨科雜志，2019，25（7）：629-632.

[5]張長成，王峰，劉瑜，等.微創(chuàng)下單側(cè)椎弓根釘固定與傳統(tǒng)開放式雙側(cè)固定在單間隙腰椎管狹窄癥的療效對比[J].頸腰痛雜志，2018，39（4）：441-444.

[6]史舅生，張國平，方文，等.單側(cè)與雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2018，33（3）：292-294.

[7]鄭義朋，李克鵬.經(jīng)椎間孔單側(cè)融合聯(lián)合單側(cè)椎弓根釘固定治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].頸腰痛雜志，2018，39（1）：68-70.

[8]湯國慶，張征石，陳吉，等.單側(cè)和雙側(cè)椎弓根螺釘固定經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)的療效比較[J].臨床骨科雜志，2017，20（6）：665-667，672.

[9]湯旭日，馬安軍，傅弛，等.單側(cè)與雙側(cè)椎弓根螺釘固定對行TLIF治療的腰椎退行性病變患者的效果比較[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2017，15（6）：965-967.

[10]程飛.TLIF單側(cè)與雙側(cè)椎弓根釘固定療效：系統(tǒng)回顧和Meta分析[D].蚌埠：蚌埠醫(yī)學(xué)院，2017.

[11]丁一，潘愛星，張揚璞，等.后入路腰椎單側(cè)或雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病研究進展[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2019，8（2）：141-144.

[12]毛路.腰椎后路非對稱固定經(jīng)椎間孔椎體間融合的基礎(chǔ)及臨床研究[D].蘇州：蘇州大學(xué)，2013：35.

[13]林偉文，賴茂松，熊浩，等.單側(cè)與雙側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的臨床療效和影像學(xué)比較[J].中國實用醫(yī)藥，2019，14（20）：62-65.

[14]楊賢玉，張長江，李洪珂，等.單側(cè)或雙側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2015，23（5）：177-178.

[15]成東亮.單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果觀察[J].河南外科學(xué)雜志，2017，23（5）：117-118.

（收稿日期：2019-07-22? 本文編輯：祁海文）