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【摘要】 目的 探討總結(jié)經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效。方法 回顧性分析162例采用經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料， 觀察其臨床療效。結(jié)果 ①手術(shù)情況：162例患者中152例采用單通道取石， 10例采用雙通道取石;術(shù)中無一例輸血患者;術(shù)后160例患者造瘺管出血輕微， 2例患者出血兇險(xiǎn)行介入治療止血后痊愈;其中2例血?dú)庑鼗颊呓?jīng)胸腔負(fù)壓閉式引流3 d復(fù)查無異常后撥除負(fù)壓管。手術(shù)時(shí)間0.5～3.0 h， 平均手術(shù)時(shí)間（1.5±0.5）h;平均失血量（60±2）ml;平均住院時(shí)間（10±1）d。②撥除腎瘺管及結(jié)石清除情況：102例一期碎石患者于術(shù)后5～7 d予以撥除腎瘺管， 60例二期碎石患者于一期術(shù)后第3～5天行二期碎石， 并在二期碎石術(shù)后2～3 d予以撥除腎瘺管。術(shù)后第3天結(jié)石清除率為83.3%（135/162）， 術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率為92.6%（150/162）。③并發(fā)癥發(fā)生及造瘺口愈合情況：162例患者術(shù)后無腎臟穿通傷、感染性休克及周圍器官損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1個(gè)月所有患者無腎造瘺口漏尿及延遲愈合、無繼發(fā)性大出血等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者造瘺口甲級愈合。結(jié)論 經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有療效確切、結(jié)石清除率高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢， 值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石手術(shù);復(fù)雜性腎結(jié)石;療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.25.008

Discussion on efficacy of percutaneous renal pneumatic lithotripsy for the treatment of complex renal calculi? ?CHEN Shang-bao， LI Wei-min， QIU Shu-bo， et al. Guangdong Xinxing County Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yunfu 527400， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss and summarize the clinical efficacy of percutaneous renal pneumatic lithotripsy for the treatment of complex renal calculi. Methods? ?The clinical data of 162 complex renal calculi patients treated by percutaneous renal pneumatic lithotripsy was retrospectively analyzed and their clinical efficacy was observed. Results? ?①Surgical situation： 152 cases received single-channel lithotripsy and 10 cases

received double-channel lithotripsy among 162 patients. No patients received blood transfusion during the operation. 160 patients had slight hemorrhage after the operation， and 2 patients were cured after dangerous interventional therapy for hemostasis. 2 pneumohemothorax patients were treated with closed drainage via thoracic negative pressure for 3 d， and the negative pressure tube was removed when no abnormality， with operation time as 0.5-3.0 h， average operation time as （1.5±0.5） h， average blood loss as （60±2） ml and average hospitalization time as （10±1） d. ②Removal of renal fistula and calculus removal： renal fistula was removed in 102 patients with

first stage lithotripsy at 5-7 day after operation. 60 patients underwent second stage lithotripsy at 3-5 days after first stage lithotripsy， and the renal fistula was removed after second stage lithotripsy. Calculus clearance rate was 83.3% （135/162） at 3 day after operation and 92.6% （150/162） at 1 month after operation. ③Complications and

healing of stoma： no complications such as penetrating renal injury， septic shock and peripheral organ injury occurred in 162 patients after operation. No complications such as leakage of urine， delayed healing and secondary massive hemorrhage occurred during the follow-up of 1 month after operation. All patients had a grade A healing of the fistula. Conclusion? ?Percutaneous renal pneumatic lithotripsy has the advantages of definite efficacy， high clearance rate of calculus ， short operation time， quick recovery and low incidence of complications. It is worthy of wide clinical promotion and application.

【Key words】 Percutaneous renal pneumatic lithotripsy; Complex renal calculi; Efficacy

腎結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病， 隨著人民生活水平的提高， 其發(fā)病率越來越高。復(fù)雜性腎結(jié)石是指鑄型結(jié)石或伴有腎臟解剖結(jié)構(gòu)及功能異常的多發(fā)結(jié)石， 包括孤立腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石、巨大腎結(jié)石（直徑

>2.5 cm）、鑄型腎結(jié)石、海綿腎結(jié)石等[1]。本研究回顧性分析本院2015年6月～2018年6月162例采用經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料， 療效滿意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2015年6月～2018年6月162例復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料， 其中男92例， 女70例;年齡24～78歲， 平均年齡（45±11）歲;病程3個(gè)月～20年;雙腎結(jié)石60例， 單腎結(jié)石102例;左腎92例， 右腎70例;鹿角型結(jié)石18例， 多發(fā)性腎盞結(jié)石106例， 感染結(jié)石32例， 孤立腎結(jié)石6例;不同程度腎積水126例， 無腎積水36例;術(shù)前腎功能不全58例;合并糖尿病23例， 高血壓27例， 腎積膿26例。

1. 2 手術(shù)方法 患者均采用經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石手術(shù)治療， 首先患者取截石位， 經(jīng)輸尿管鏡逆行留置F5或F6輸尿管導(dǎo)管， 經(jīng)導(dǎo)管注入生理鹽水建立人工腎積水， 留置18Fr雙腔尿管并固定輸尿管導(dǎo)管。然后患者改俯臥位， 采用B超定位。選擇第12肋下或者第11肋間、腋中線與肩胛下線之間的區(qū)域， 在術(shù)前CT預(yù)定位肋間選點(diǎn)， 首選中盞后組入路。經(jīng)B超引導(dǎo)下18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞， 見清亮液體流出證實(shí)穿刺成功， 予以拔除針芯， 將斑馬導(dǎo)絲緩慢置入， 一般超過針尖10 cm即可， 在穿刺針的上緣或下緣皮膚做一約8 mm切口， 逐號擴(kuò)張通道（8F～18F或20F）。將腎鏡沿 Peel-away鞘， 進(jìn)入目標(biāo)腎盞， 利用氣壓彈道進(jìn)行碎石， 較小結(jié)石隨水沖出， 較大結(jié)石使用異物鉗取出。術(shù)畢留置雙J管留置在輸尿管中， 術(shù)后第3天行腹部平片（KUB）檢查評估結(jié)石清除效果， 對復(fù)查KUB殘留較大結(jié)石患者進(jìn)行二期碎石處理。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)情況（包括通道取石情況、術(shù)中有無輸血、術(shù)后造瘺管出血情況、手術(shù)時(shí)間、失血量及住院時(shí)間）、撥除腎瘺管及結(jié)石清除情況、并發(fā)癥發(fā)生及造瘺口愈合情況。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)情況 162例患者中152例采用單通道取石，

10例采用雙通道取石;術(shù)中無一例輸血患者;160例患者術(shù)后造瘺管出血輕微， 2例患者出血兇險(xiǎn)行介入治療止血后痊愈;其中2例血?dú)庑鼗颊呓?jīng)胸腔負(fù)壓閉式引流3 d復(fù)查無異常后撥除負(fù)壓管。手術(shù)時(shí)間0.5～3.0 h， 平均手術(shù)時(shí)間（1.5±0.5）h;平均失血量（60±2）ml;平均住院時(shí)間（10±1）d。

2. 2 撥除腎瘺管及結(jié)石清除情況 102例一期碎石患者于術(shù)后5～7 d予以撥除腎瘺管， 60例二期碎石患者于一期術(shù)后第3～5天行二期碎石， 并在二期碎石術(shù)后2～3 d予以撥除腎瘺管。術(shù)后第3天結(jié)石清除率為83.3%（135/162）， 術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率為92.6%（150/162）。

2. 3 并發(fā)癥發(fā)生及造瘺口愈合情況 162例患者術(shù)后無腎臟穿通傷、感染性休克及周圍器官損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1個(gè)月所有患者無腎造瘺口漏尿及延遲愈合、無繼發(fā)性大出血等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者造瘺口甲級愈合。

3 討論

目前， 復(fù)雜性腎結(jié)石的手術(shù)方式選擇仍然是泌尿外科醫(yī)生經(jīng)常要面對的難題。本研究回顧性分析162例采用經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的臨床資料， 有以下體會：①在B超引導(dǎo)下精確定位穿刺建立良好的通道是關(guān)鍵， 方便后續(xù)碎石取石操作。擴(kuò)張通道時(shí)應(yīng)注意擴(kuò)張的角度及深度， 并注意固定好導(dǎo)絲， 遵循寧淺勿深原則。②穿刺點(diǎn)選擇可在術(shù)前CT預(yù)定位， 術(shù)中B超修正定位。盡可能在腎臟橫切面上做穿刺點(diǎn)， 并要考慮結(jié)石。腎盞與腎實(shí)質(zhì)比較薄的區(qū)域， 給予多發(fā)性結(jié)石患者于腎中盞或下盞穿刺， 更全面、更大限度地對腎盂及各個(gè)腎盞進(jìn)行觀察， 然后將結(jié)石取出[2]。選擇穿刺點(diǎn)的原則為：上、下盞結(jié)石可選擇中盞穿刺;中盞或下盞結(jié)石可選擇直接穿刺。穿刺點(diǎn)可定在第11肋間或12肋下， 對個(gè)別腎上盞結(jié)石也可選擇第10肋間。術(shù)前可以使用CT進(jìn)行預(yù)定位， CT檢查對結(jié)石位置、大小及腎功能情況進(jìn)行分析， 給手術(shù)提供支持與幫助[3]。③對于無腎積水或腎積水較少患者， 為避免擴(kuò)張建立通道時(shí)導(dǎo)絲移位致擴(kuò)張通道丟失， 可在穿刺成功后置入第一導(dǎo)絲后撥針， 再緊貼導(dǎo)絲在B超定位下再次穿刺相同的目標(biāo)腎盞置入第二根導(dǎo)絲， 即為安全導(dǎo)絲?；蛟诮⑼ǖ乐苗R進(jìn)入腎盂后置入第二根安全導(dǎo)絲。④擴(kuò)張建立通道或碎石過程中若丟失通道， 可經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)， 循染色指引尋找正確通道， 若需重新穿刺， 在原穿刺點(diǎn)行B超定位時(shí)一般因腎移位、出血、沖洗液滲漏的原因， 影響B(tài)超觀察， 需更改穿刺點(diǎn)， 經(jīng)反復(fù)尋找， 一般在其他層面能找到穿刺合適入路， 切勿輕易放棄B超定位或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。本組僅2例通道丟失， 2例均在穿刺建立通道時(shí)丟失， 在原穿刺點(diǎn)B超掃描無法獲得滿意目標(biāo)腎盞， 經(jīng)耐心反復(fù)尋找， 在離原穿刺點(diǎn)3 cm處成功穿刺建立新通道。⑤重度腎積水患者切勿因穿刺容易而隨意選擇穿刺點(diǎn)， 應(yīng)選擇結(jié)石最多的腎盞或所選腎盞與腎盂在B超聲像中有可見的盞頸連通， 其選擇優(yōu)勢是進(jìn)鏡后可快速達(dá)到腎盂， 無需費(fèi)時(shí)尋找進(jìn)入腎盂的盞頸。穿刺建立通道成功后， 緩慢釋放尿液， 以免發(fā)生減壓反應(yīng)導(dǎo)致腎出血。⑥穿刺定位可采用B超或X線， 由于X線輻射以及機(jī)器搬動擺放比較費(fèi)時(shí)、費(fèi)力， 而且定位穿刺時(shí)須反復(fù)改變角度、方向， 不易掌握穿刺深度， 容易誤傷目標(biāo)腎盞對側(cè)組織甚至血管， 因而作者建議全部采用B超定位。超聲與傳統(tǒng)檢查方式相比， 不會給人體造成放射性損傷， 也可精確定位[4]?；寄I積水明顯直接B超定位穿刺一般較易成功， 穿刺過程中經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注射制造人工腎積水， 可方便穿刺。如腎積水仍不明顯， 可直接對著目標(biāo)結(jié)石穿刺[5， 6]。

本次研究結(jié)果顯示， ①手術(shù)情況：162例患者中152例采用單通道取石， 10例采用雙通道取石;術(shù)中無一例輸血患者;160例患者術(shù)后造瘺管出血輕微， 2例患者出血兇險(xiǎn)行介入治療止血后痊愈;其中2例血?dú)庑鼗颊呓?jīng)胸腔負(fù)壓閉式引流3 d復(fù)查無異常后撥除負(fù)壓管。手術(shù)時(shí)間0.5～3.0 h， 平均手術(shù)時(shí)間（1.5±0.5）h;平均失血量（60±2）ml;平均住院時(shí)間（10±1）d。②撥除腎瘺管及結(jié)石清除情況：102例一期碎石患者于術(shù)后5～7 d予以撥除腎瘺管， 60例二期碎石患者于一期術(shù)后第3～5天行二期碎石， 并在二期碎石術(shù)后2～3 d予以撥除腎瘺管。術(shù)后第3天結(jié)石清除率為83.3%（135/162）， 術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率為92.6%（150/162）。③并發(fā)癥發(fā)生及造瘺口愈合情況：162例患者術(shù)后無腎臟穿通傷、感染性休克及周圍器官損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1個(gè)月所有患者無腎造瘺口漏尿及延遲愈合、無繼發(fā)性大出血等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者造瘺口甲級愈合。

綜上所述， 經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有療效確切、結(jié)石清除率高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢， 值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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