應(yīng)尚峰 陳鐘杰

[摘要] 目的? 回顧性分析不典型肺結(jié)核的多層螺旋CT影像檢查結(jié)果，探究其臨床中診斷價值。 方法 選擇我院2017年1月～2018年9月收治的不典型肺結(jié)核患者73例為本次研究對象，對其臨床影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果 73例不典型肺結(jié)核的多層螺旋CT診斷表現(xiàn)為：肺炎實(shí)變型34例（56.58%）、間質(zhì)改變型15例（20.55%）、孤立結(jié)節(jié)或腫塊型12例（16.44%）、多發(fā)結(jié)節(jié)型12例（16.44%）。 結(jié)論 不典型肺結(jié)核多層螺旋CT表現(xiàn)多元化，在診斷的過程中需要綜合臨床特征、實(shí)驗室檢查等方法做出準(zhǔn)確診斷。

[關(guān)鍵詞] 不典型肺結(jié)核;多層螺旋CT;影像特征;臨床表現(xiàn)

[中圖分類號] R445.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）21-0131-03

Multi-slice spiral CT imaging findings of 73 cases of atypical pulmonary tuberculosis

YING Shangfeng? ?CHEN Zhongjie

Department of Radiology， Lishui Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the results of multi-slice spiral CT imaging of atypical pulmonary tuberculosis and explore its clinical diagnostic value. Methods A total of 73 patients with atypical pulmonary tuberculosis admitted in our hospital from January 2017 to September 2018 were enrolled in this study. The clinical imaging data were retrospectively studied. Results The multi-slice spiral CT diagnosis of 73 cases of atypical pulmonary tuberculosis showed 34 cases of pneumonia （56.58%）， 15 cases of interstitial change （20.55%）， 12 cases of isolated nodules or masses （16.44%）， and 12 cases of multiple nodular （16.44%）. Conclusion Multilayer Spiral CT of atypical pulmonary tuberculosis is diversified. In the process of diagnosis， comprehensive clinical features， laboratory tests and other methods are needed to make an accurate diagnosis.

[Key words] Atypical tuberculosis; Multi-slice spiral CT; Imaging features; Clinical manifestations

肺結(jié)核系肺部組織在受到結(jié)核分枝桿菌侵犯后出現(xiàn)的一種炎癥性病變[1]，臨床病理學(xué)主要表現(xiàn)為血管發(fā)生改變而發(fā)生的炎性滲出;組織改變主要表現(xiàn)為增生、變質(zhì)，增生會引發(fā)結(jié)核結(jié)節(jié)，變質(zhì)會出現(xiàn)干酪樣壞死[2]。近年來，隨著我國進(jìn)入到老齡化社會，心臟病、糖尿病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率增高，結(jié)核病發(fā)病趨勢呈現(xiàn)回升[3]，且因為臨床抗生素、抗結(jié)核類藥物的濫用，導(dǎo)致肺結(jié)核疾病與其他肺部疾病臨床表現(xiàn)、癥狀多元化，常造成誤診、漏診，不但會浪費(fèi)大量醫(yī)療資源，還會嚴(yán)重耽誤患者疾病治療。

當(dāng)前肺結(jié)核臨床影像學(xué)診斷方法主要為X線與CT[4]。因不典型肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)無明顯特征，且病灶部位不統(tǒng)一、固定，給影像學(xué)診斷帶來一定困難。X線平掃診斷不典型肺結(jié)核時，X線表現(xiàn)與疾病形態(tài)多元化，常造成誤診與漏診[5-7]。CT掃描的分辨率相對較高，特別是多層螺旋CT掃描，能夠清晰顯示肺部組織形態(tài)與狀態(tài)，能夠掃描出X線無法顯示的鈣化、支氣管充氣征與空洞等，操作簡單，臨床應(yīng)用日益成熟[8]。本次研究就對我院73例不典型肺結(jié)核患者采用多層螺旋CT檢查的結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討多層螺旋CT診斷不典型肺結(jié)核的臨床應(yīng)用價值，取得一定研究結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1月～2018年9月收治的不典型肺結(jié)核患者73例為本次研究對象，對其臨床影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性研究。男43例，女30例;年齡23～71歲，平均（45.7±5.4）歲。臨床癥狀表現(xiàn)：咳嗽20例，胸腔疼痛17例，血痰16例，低熱11例，無明顯癥狀9例;主要體征表現(xiàn)：呼吸音降低14例，肺部濕啰音7例;實(shí)驗室指標(biāo)：痰菌細(xì)胞檢測陽性24例，白細(xì)胞計數(shù)升高13例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本次研究中73例患者來自于胸外科、呼吸科、腫瘤科，均通過病原學(xué)如痰菌細(xì)胞檢測，組織學(xué)如支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺、病理活檢確診為肺結(jié)核。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)過兩次痰涂片檢測結(jié)果均為陽性;②組織學(xué)確診;③經(jīng)抗結(jié)核治療方式有效，肺部影像學(xué)提示陰影吸收;④CT影像學(xué)表現(xiàn)為不典型肺結(jié)核。符合①+③+④或②+③+④項患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整。

1.4 方法

1.4.1 研究方法? 對收集的73例不典型肺結(jié)核患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，主要包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病與合并癥、入院前治療、實(shí)驗室檢查、影像學(xué)檢查、診斷方法等。

1.4.2 影像采集標(biāo)準(zhǔn)? 統(tǒng)一采用64層螺旋CT（GE，LightSpeed，VCT）進(jìn)行掃描，參數(shù)：層厚0.625 mm，間隔10 mm，電壓120 kV，采用骨算法重建，采用HRCT進(jìn)行影像采集。采集獲得影像由我院3名年資5年以上、從事影像學(xué)診斷與具備CT影像閱片經(jīng)驗的主任醫(yī)師進(jìn)行閱片，閱片方法采用雙盲法。

1.4.3 不典型肺結(jié)核[9]? 典型肺結(jié)核主要系指起病緩慢、病程遷延、過程較長，常伴午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕等典型癥狀與體征。影像學(xué)主要表現(xiàn)為：上葉尖、后段、下葉背為好發(fā)部位，呈滲出、干酪樣病灶、增殖、纖維、鈣化、空洞等典型表現(xiàn)。不典型肺結(jié)核的臨床癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)均與典型肺結(jié)核不相符。

2 結(jié)果

本次研究中，73例不典型肺結(jié)核的多層螺旋CT診斷表現(xiàn)為：肺炎實(shí)變型34例（56.58%）、間質(zhì)改變型15例（20.55%）、孤立結(jié)節(jié)或腫塊型12例（16.44%）、多發(fā)結(jié)節(jié)型12例（16.44%）。見表1、圖1～3。

3 討論

典型肺結(jié)核具有明顯影像學(xué)特征，診斷較為簡單，但是隨著免疫抑制患者的不斷增加，影像學(xué)上表現(xiàn)為不典型肺結(jié)核患者日益增加，給肺結(jié)核的確診帶來了嚴(yán)峻的考驗。胸部CT是臨床常見影像學(xué)檢查方法，不典型肺結(jié)核CT表現(xiàn)多樣化，影像學(xué)下可表現(xiàn)為孤立團(tuán)塊狀、多發(fā)結(jié)節(jié)影、空洞陰影、肺段肺葉實(shí)變影、肺門縱膈淋巴結(jié)腫大等[10-11]。其中孤立團(tuán)塊狀或者多發(fā)結(jié)節(jié)影主要需要與周圍型肺癌進(jìn)行鑒別，如CT下出現(xiàn)鈣化、周圍衛(wèi)星灶、新月形空洞、纖維條索灶等表現(xiàn)時，需要考慮為纖維組織包裹的干酪壞死灶或者為增殖性結(jié)核灶[12-13]。如CT表現(xiàn)為滲出性實(shí)變時，需要與肺炎進(jìn)行鑒別，一般情況下病變部位位于上葉，較易鑒別，病變部位位于下葉鑒別需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，對抗生素治療產(chǎn)生的反應(yīng)等多方面進(jìn)行綜合分析[14]。如CT表現(xiàn)為肺門縱膈淋巴結(jié)腫大時，需要與肺內(nèi)結(jié)節(jié)病、中央型肺癌進(jìn)行鑒別，結(jié)核所導(dǎo)致的淋巴結(jié)病變一般都在2 cm以下，而活動性的淋巴結(jié)核病變中央存在干酪性壞死，當(dāng)CT掃描增強(qiáng)時影像學(xué)表現(xiàn)為不強(qiáng)化，既淋巴結(jié)核特征性[15]。

本次研究中合計34例肺炎實(shí)變型，其主要影像學(xué)表現(xiàn)為病灶呈現(xiàn)片狀，密度增高或者多發(fā)斑片狀影，部分呈局限性片狀陰影，累及多葉、多節(jié)段。病灶邊緣比較模糊，內(nèi)部密度較低但較普通肺炎高，部分病灶內(nèi)可見實(shí)變。此類結(jié)核一般伴有結(jié)節(jié)、纖維、條索、充氣支氣管造征，臨床主要癥狀為咳嗽、高熱等癥狀。24例結(jié)節(jié)型，結(jié)節(jié)型可為單發(fā)或者多發(fā)，單發(fā)結(jié)節(jié)一般情況下與肺癌難以鑒別，主要影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)呈圓形、類圓形;病灶內(nèi)可見斑點(diǎn)狀鈣化或者層狀鈣化與空洞;周圍常伴衛(wèi)星灶，呈斑點(diǎn)狀或者條索狀[16]。多發(fā)結(jié)節(jié)型主要表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)大小不同、密度不等、邊緣清晰結(jié)節(jié)影，局部結(jié)節(jié)可見融合征，常伴鄰近胸膜增厚、條索灶。間質(zhì)改變型15例，其主要影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃影或者為網(wǎng)格狀影，可能伴有小片狀實(shí)變影、空洞、小結(jié)節(jié)影、磨玻璃影[17-18]。影像學(xué)表現(xiàn)磨玻璃樣、小葉中心性結(jié)節(jié)、多發(fā)性斑片狀實(shí)變影在經(jīng)過治療后病灶吸收比較明顯，而網(wǎng)格狀影一般為炎性細(xì)胞浸潤與纖維素樣滲出后期出現(xiàn)，可作為預(yù)后不良的評估依據(jù)[19-20]。

陳鴻[21]對38例不典型肺結(jié)核患者進(jìn)行多層螺旋CT診斷，得出結(jié)論與本次研究大致相仿，本次研究認(rèn)為針對臨床癥狀不典型患者，可開展多層螺旋CT進(jìn)行檢查，CT檢查不具特異性，痰菌檢測陰性，但高度懷疑為肺結(jié)核者應(yīng)該進(jìn)行支氣管鏡進(jìn)行進(jìn)一步檢查，能夠有效提升不典型肺結(jié)核的診斷陽性率。針對病灶部位特殊如位于肺周邊部位，可以通過CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺進(jìn)行組織學(xué)檢驗來進(jìn)行確診，能夠有效降低不典型肺結(jié)核有創(chuàng)檢驗率。綜上所述，不典型肺結(jié)核多層螺旋CT表現(xiàn)多元化，在診斷的過程中需要綜合臨床特征、實(shí)驗室檢查等方法做出準(zhǔn)確診斷。

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