石婧 謝彧洋 李潔 張東彥 胡遠(yuǎn)蓮 郭永超 郭秀花

[摘要] 結(jié)核病在全球造成了極大的疾病負(fù)擔(dān)，我國是第二大高負(fù)擔(dān)國家，結(jié)核病確診患者中在校青少年占一定比例，大部分集中在15～24歲之間。本文綜述了在校青少年結(jié)核病流行現(xiàn)狀、學(xué)校結(jié)核病流行發(fā)生原因分析以及學(xué)校應(yīng)對結(jié)核病的措施及建議。

[關(guān)鍵詞] 學(xué)生;結(jié)核病;發(fā)病原因;對策分析

[中圖分類號] R52? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）21-0165-04

Causes and countermeasure analysis of tuberculosis among adolescents in school

SHI Jing1， 2 XIE Yuyang2 LI Jie2 ZHANG Dongyan2 HU Yuanlian2 GUO Yongchao2 GUO Xiuhua1

1.School of Public Health， Capital Medical University， Beijing 100069， China; 2.Beijing Fengtai District Center for Disease Control and Prevention， Beijing 100071， China

[Abstract] Tuberculosis has caused a huge disease burden in the world. China is the second-largest high burden country. Among the confirmed patients with tuberculosis， adolescents account for a certain proportion， and most of them are concentrated between 15-24 years old. This article reviews the prevalence of tuberculosis among adolescents in school， the analysis of the causes of tuberculosis epidemics in schools， and the measures and recommendations for schools to respond to tuberculosis.

[Key words] Students; Tuberculosis; Cause of disease; Countermeasure analysis

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染而引起的慢性呼吸道疾病，在全球造成了極高的疾病負(fù)擔(dān)，是本世紀(jì)嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，我國是全球第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，結(jié)核病現(xiàn)狀雖逐年有效緩解，但是由于患病人口基數(shù)大、人口老齡化等原因，全國結(jié)核病現(xiàn)狀亟待改善，任務(wù)艱巨?？v觀結(jié)核病流行史，20世紀(jì)60年代結(jié)核病化學(xué)治療成為公認(rèn)的控制結(jié)核病的主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達(dá)95%以上，然而80年代中期以來，結(jié)核病出現(xiàn)全球惡化趨勢。截止今天，全球約有1/3（20億）人曾受到結(jié)核病菌的感染，約有2000萬人確診結(jié)核病，每年約200～300萬人因結(jié)核病死亡。青少年在結(jié)核病確診患者中占有一定比例，而學(xué)校作為社會中特殊存在的群體，人口密集性強，人員交叉交流豐富，極易成為結(jié)核病傳播的溫床，學(xué)校結(jié)核病篩查檢測病例以及疫情病例幾乎每天均在報道，分析其發(fā)生原因，找到有效的控制措施，從根源上控制病源及其傳播就顯得尤為重要。

1 結(jié)核桿菌及結(jié)核病流行現(xiàn)狀

1.1 結(jié)核桿菌概況

結(jié)核分枝桿菌屬于放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬，分為人型、牛型、非洲型（鳥型）、鼠型4類，前兩型為人結(jié)核的主要病原菌，其中人肺結(jié)核的致病菌90%以上為人型。傳染源為痰菌陽性患者，尤其是未經(jīng)治療的患者，通過呼吸道飛沫傳播。肺結(jié)核是結(jié)核病感染的主要病種，占各種器官結(jié)核病發(fā)病總數(shù)的80%以上。

1.2 結(jié)核病流行現(xiàn)狀

結(jié)核病流行狀況和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)，高流行與國民生產(chǎn)總值（GDP）的低水平相對應(yīng)，95%病例集中在發(fā)展中國家。根據(jù)我國五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告[1]，2010年全國活動性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率均呈下降趨勢，但是由于人口的不斷增長，估算我國的活動性肺結(jié)核患者數(shù)仍在增加，根據(jù)調(diào)查[2]推測中國約有499萬活動性肺結(jié)核患者。2010年關(guān)于肺結(jié)核患者的經(jīng)濟(jì)職業(yè)和受教育程度調(diào)查顯示，肺結(jié)核患者受教育程度普遍較低，職業(yè)多以農(nóng)民為主，經(jīng)濟(jì)收入水平明顯低于當(dāng)?shù)仄骄?，老年人患者比例大，這與中國老齡化國情密不可分[3]。2010年，全國報告肺結(jié)核患者99萬余人，其中學(xué)生占比約5%，其中大部分年齡集中在15～24歲，占比80%以上[4]。長期以來，不間斷發(fā)生學(xué)校結(jié)核病暴發(fā)案例，并且只要發(fā)生流行，對學(xué)校和學(xué)生造成的傷害便不容小覷，尤其是近年來，學(xué)校學(xué)生間發(fā)生肺結(jié)核的事件明顯上升[5]。

2 學(xué)校結(jié)核病流行發(fā)生原因分析

青少年學(xué)生因正處在身心發(fā)育階段，學(xué)習(xí)壓力大，且有群體聚集性，容易感染肺結(jié)核[6]。甚至在很多結(jié)核病低發(fā)的國家如英國、意大利、愛爾蘭和美國均有學(xué)生結(jié)核病暴發(fā)流行的報告[7，8]。學(xué)校作為社會中特殊存在的群體，人口密集性強，人員交叉交流豐富，一旦出現(xiàn)肺結(jié)核病例，極易在群體間傳播，造成群體感染發(fā)病，而介于肺結(jié)核感染率高、治愈率低等特殊特點，在學(xué)校學(xué)生間進(jìn)行有效預(yù)防顯得愈發(fā)重要[9]?；诮陙戆l(fā)表的關(guān)于學(xué)校肺結(jié)核疫情調(diào)查以及常規(guī)篩查文獻(xiàn)資料報道，造成學(xué)校疫情暴發(fā)的原因主要集中在以下七個方面。

2.1 學(xué)校聚集性強

學(xué)校作為集體性生活的場所，人群聚集性強，人口密集度高，人員交流交集密切，若發(fā)生一例病例，則極容易在人群中傳播，造成多人員感染的疫情。

2.2 學(xué)生發(fā)育期特殊條件

學(xué)生在流行病學(xué)研究中由于其處于發(fā)育期，體內(nèi)內(nèi)分泌不穩(wěn)定，被認(rèn)為是具有結(jié)核病流行病學(xué)特點的群體，一旦出現(xiàn)傳染源，則極易造成暴發(fā)流行[10]。

2.3 宿舍衛(wèi)生條件不理想

學(xué)校中有部分學(xué)生屬于宿舍集體生活，尤其是高校的大學(xué)生，基本百分之百集體住宿，而寢室衛(wèi)生情況、通風(fēng)情況也將影響疾病的傳播，衛(wèi)生條件差，通風(fēng)不暢快，就會給結(jié)核病的傳播奠定一定的“溫床”。閻納新等[11]在關(guān)于普通制和寄宿制學(xué)生結(jié)核菌素試驗的結(jié)果分析中指出寄宿制中學(xué)生結(jié)核菌感染強陽性率高于普通制中學(xué)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 首發(fā)和確診延遲

學(xué)生即使感染結(jié)核病，由于身體等因素，在短時間內(nèi)可能并無結(jié)核病自覺癥狀，如此導(dǎo)致的首發(fā)病例延誤診斷或者確診延遲使得傳染源不斷在所屬人群中傳播病原[12]。秦田秀等[13]和婁泉偉等[14]所做的研究分析認(rèn)為傳染源的長期存在是學(xué)生肺結(jié)核聚集性疫情發(fā)生和流行的主要原因，其中確診延遲是結(jié)核病聚集性疫情發(fā)生的重要原因[15，16];楊年忠[17]在臺州市某高校結(jié)核病聚集性疫情調(diào)查中指出發(fā)生的主要原因為首發(fā)病例就診延遲。

2.5 篩查動作不到位

學(xué)校學(xué)生篩查工作不到位，沒有及時有效的結(jié)核病篩查措施，不能及時發(fā)現(xiàn)傳染源。張?zhí)烊A等[18]認(rèn)為缺乏對暴露人群及時有效的篩查是學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情發(fā)生的重要原因之一。

2.6 預(yù)防性服藥措施不到位

在疫情調(diào)查或者篩查過程中，疾控部門對密切接觸者建議的預(yù)防性服藥措施實施不到位。陳奇峰等[15]觀察到PPD篩查陽性的35例密切接觸者因拒絕預(yù)防性抗結(jié)核治療后有5例（14.28%）發(fā)展為肺結(jié)核。一些研究主張對PPD試驗強陽性者做進(jìn)一步篩查如X線胸片檢查等[2]。另外隨訪不足是導(dǎo)致學(xué)校結(jié)核病疫情進(jìn)一步發(fā)展或暴發(fā)的主要因素[19]。

2.7 健康教育工作不到位

學(xué)校關(guān)于結(jié)核病的健康教育工作不到位，學(xué)生對于結(jié)核病的傳染源、傳播途徑、病情知曉度等不了解，自身注意不夠，在思想意識形態(tài)并沒有引起足夠的重視，導(dǎo)致不能有效進(jìn)行預(yù)防和防護(hù)，增加暴露的風(fēng)險。

3 應(yīng)對學(xué)校結(jié)核病措施及建議

3.1 及早發(fā)現(xiàn)并且控制傳染源

學(xué)?？赏ㄟ^以下幾項建議完善處置工作。（1）鼓勵學(xué)生學(xué)教結(jié)合，鍛煉身體，提高健康素養(yǎng)，從根本上打好基礎(chǔ)，減少患病可能性。秦毅等[20]的研究也強調(diào)了這一點。（2）建立嚴(yán)格的入學(xué)以及在校體檢制度，按照結(jié)核病防控要求，進(jìn)行學(xué)生結(jié)核病篩查工作，及早發(fā)現(xiàn)并上報相關(guān)機構(gòu)進(jìn)行有效防控。（3）加強學(xué)生健康管理，落實到細(xì)節(jié)，可建立學(xué)生健康反應(yīng)手冊等，對于身體不適并出現(xiàn)結(jié)核癥狀的學(xué)生及時進(jìn)行檢查。（4）加強對校醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病病情認(rèn)知及發(fā)現(xiàn)力度，可由疾控中心進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并通過演練積累實戰(zhàn)經(jīng)驗。

3.2 嚴(yán)格傳播途徑

（1）對于學(xué)生密集的場所，尤其是教室、食堂和宿舍，加強衛(wèi)生消毒和通風(fēng)管理，降低學(xué)生感染率。具體到宿舍，可以進(jìn)行宿舍衛(wèi)生管理，將宿舍衛(wèi)生納入考核制度，日常每天實施措施，學(xué)校也可定期進(jìn)行統(tǒng)一衛(wèi)生以及消毒活動，進(jìn)行全面消毒和控制;在教室，可針對清潔工人進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，日常對教室進(jìn)行及時有效的衛(wèi)生管理，不僅降低學(xué)生暴露率，也增強學(xué)生抵抗力。（2）培養(yǎng)學(xué)生主觀個人意識保護(hù)形態(tài)，使學(xué)生有能力識別疑似病情，并能合理自主保護(hù)，減少感染性。

3.3 發(fā)生病例后全方位配合，嚴(yán)格控制

發(fā)現(xiàn)病例后，對于生病學(xué)生，應(yīng)及時隔離，進(jìn)行規(guī)律治療，疾控機構(gòu)進(jìn)行個案調(diào)查并進(jìn)行追訪和宣教，學(xué)校嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)課流程，需專業(yè)機構(gòu)開具證明，校醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格把控。同時，也應(yīng)該對生病學(xué)生積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，爭取能夠建立完整的心理服務(wù)體系，學(xué)校、老師、同學(xué)、醫(yī)生共同形成支持隊伍，以期能夠?qū)W(xué)生進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)和心理支持，減少其精神壓力，積極配合治療。

對于密切接觸者，應(yīng)加大檢測力度，加強追蹤隨訪工作，切實做好密接的篩查工作，并督促執(zhí)行疾控部門所做預(yù)防控制。楊年忠在調(diào)查某高校疫情分析中[17]建議對密切接觸者，無論PPD試驗是否強陽性，均進(jìn)行X線胸片檢查。王娟[21]對于學(xué)生預(yù)防性抗結(jié)核治療效果調(diào)查結(jié)果表明在大中學(xué)生中進(jìn)行結(jié)核感染的預(yù)防性治療安全、有效、可行，這也為暴露者提供了另一層保護(hù)，當(dāng)然需做好暴露者溝通工作。

對于學(xué)校，在此環(huán)節(jié)，首先，發(fā)現(xiàn)病例后，學(xué)校必須及時上報，堅決杜絕漏報延報現(xiàn)象;其次，學(xué)校須積極配合相關(guān)部門的調(diào)查及后續(xù)處理，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)部門管理措施，避免疫情擴(kuò)散;再次，學(xué)校應(yīng)積極給予病例以及密接者以心理和專業(yè)支持。

對于疾控中心等部門，必須加強與綜合醫(yī)療機構(gòu)的合作，黃建業(yè)[22]關(guān)于醫(yī)防合作對加強結(jié)核病控制的影響研究中，表明醫(yī)療合作明顯提高了肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平。同時疾控中心等部門還應(yīng)該牽頭做好結(jié)核篩查組織安排完善工作和改進(jìn)高校學(xué)生結(jié)核篩查方式[23，24]。

3.4 做好宣教工作

宣教工作作為一項延續(xù)多年的工作，每年都進(jìn)行多種形式的宣傳，不論是學(xué)校還是疾控中心，都竭力宣傳結(jié)核病健康教育，但是其深入人心的程度并沒有達(dá)到理想的狀態(tài)，新時代新形勢下，宣教工作也應(yīng)該緊跟社會的大步伐，利用新科技、方便快捷、易被人群接收的方式將知識傳遞給更多人，目前利用率高效的微信、微博已經(jīng)成為必選項目，綜藝節(jié)目植入、音樂制作宣傳等方式鮮有報道，可以為新宣傳提供選擇。

3.5 做好補種卡介苗的工作

卡介苗是唯一能夠起到預(yù)防肺結(jié)核的疫苗，學(xué)生中如果有未接種卡介苗者或者PPD試驗陰性者可考慮接種卡介苗疫苗。羅興能[6]在研究中指出歷史研究顯示補種卡介苗能夠起到良好的保護(hù)作用?？ń槊珙A(yù)防兒童重癥結(jié)核有效果，但對成人預(yù)防結(jié)核效果差[25]。Nemes EGH等[26]研究數(shù)據(jù)中，如果青少年再一次接種卡介苗，則有45%的防護(hù)作用對于持續(xù)性的結(jié)核感染。這有力證實了卡介苗的保護(hù)性和預(yù)防性，可以為學(xué)校結(jié)核病防控工作提供依據(jù)。

4 總結(jié)與展望

結(jié)核病作為目前國家的防治重點，已經(jīng)投入了非常大的資金和精力，而且相較前期，已經(jīng)取得了重大突破，但是取決于新形勢下耐藥結(jié)核菌等的盛行，結(jié)核病的防治工作依然面臨著巨大挑戰(zhàn)，學(xué)校結(jié)核病防治歷來是結(jié)核防治的重要關(guān)注點，2018年之前較多城市對高校入學(xué)新生進(jìn)行結(jié)核篩查等工作防治結(jié)核病的暴發(fā)，近年來重點遷移，更多關(guān)注初高中學(xué)生的結(jié)核防治，這將為在校青少年結(jié)核防治提供更多的資源，也給青少年提供更多的保障。作為疾控中心等具有健康宣教職責(zé)的單位，在投入更大精力進(jìn)行結(jié)核病防治宣傳后，相信未來青少年會得到更好的保護(hù)。

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