張科麗

【摘?要】?目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法：選取活動(dòng)期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者94例，將其隨機(jī)分為對照組與研究組各47例。對照組口服甲氨蝶呤片與來氟米特，研究組在對照組基礎(chǔ)上給予薏苡仁湯加味。比較兩組療效及不良反應(yīng);比較治療前后中醫(yī)癥狀體征評分及紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子的水平變化。結(jié)果：治療后，研究組的中醫(yī)癥狀體征總分及ESR、CRP、RF的水平均顯著低于對照組，研究組總有效率為91.5%，對照組總有效率為76.6%，研究組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：薏苡仁湯加味聯(lián)合甲氨蝶呤、來氟米特的中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的效果顯著，可快速改善患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，改善癥狀，控制病情，且安全性高。

【關(guān)鍵詞】?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;來氟米特;甲氨蝶呤;薏苡仁湯加味

【中圖分類號】R593.22?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2019）11-0083-03

Research on the Clinical Effect of Integrated Chinese and Western MedicinesinTreatment of 47 Cases of Rheumatoid Arthritis

ZHANG Keli

Department of Rheumatology， Luoyang Zhenggu Hospital （Henan Orthopaedic Hospital）， Zhengzhou 450000，China

Abstract：Objective To observe the clinical effect of integrated Chinese and Western medicines in treatment of rheumatoid arthritis.Methods 94 cases of activer heumatoid arthritis（RA） patients were divided into control group and study group， each 47cases， at random. The patients in control group were given oral administration of methotrexate and leflunomide， and the patients in study group were treated by oral administration of Yiyiren decoction flavoredon the basis of the control group. Comparing efficacy and adverse reactions of the two groups; before and after treatment， Chinese medicine symptom scores and erythrocyte sedimentation rate（ESR）， c-reactive protein（CRP）， rheumatoid factor（RF） levelsof two groups were compared between the two groups. Results After treatment， the traditional Chinese medicine scores were significantly lower than that before treatment， and ESR， CRP， RF level of study group were significantly lower than those of control group， The total effective rate of study groupwas 91.5%， while the total effective rate of control group was 76.6%， the total effective rate of study group is significantly higher than that of the control group（P<0.05）， the difference was statistically significant（P>0.05）. There was no significant difference of adverse reactions between the two groups. Conclusion There ia a remarkable clinical effect of Yiyiren decoction flavored combined with methotrexate and leflunomide in treatment of rheumatoid arthritis， which can rapidly improve the laboratory index， improve patients symptoms， controlthe diseaseand safety.

Keywords：Rheumatoid Arthritis;Leflunomide;Methotrexate;Yiyiren Decoction Flavored

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一種全身性自身免疫疾病，是由于滑膜組織炎癥，破壞了關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)，病變呈對稱性、多關(guān)節(jié)分布，常累及手足小關(guān)節(jié)，不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重者致殘[1]。西醫(yī)治療RA以非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑為主。但是西藥不良反應(yīng)較多，導(dǎo)致患者依從性差[2]。近年來，中醫(yī)藥治療RA取得不錯(cuò)的療效[3]。本文研究薏苡仁湯加味聯(lián)合甲氨蝶呤、來氟米特治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年9月至2018年12月我院收治的活動(dòng)期RA患者94例，隨機(jī)將患者分為對照組與研究組各47例。其中對照組男20例，女27例;年齡30～71歲，平均（55.9±5.4）歲;病程1～8年，平均（4.2±1.1）年。研究組男17例，女30例;年齡32～68歲，平均（54.9±4.9）歲;病程9個(gè)月至7年，平均（4.3±1.0）年。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?西醫(yī)診斷符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的RA的標(biāo)準(zhǔn)[4]：①晨僵時(shí)間≥1h，癥狀長于6周;② 3個(gè)及以上關(guān)節(jié)區(qū)有軟組織腫脹或積液，長于6周;③近端指間關(guān)節(jié)區(qū)或腕、掌關(guān)節(jié)區(qū)腫脹，長于6周;④關(guān)節(jié)受累呈對稱性，長于6周;⑤有類風(fēng)濕結(jié)節(jié);⑥類風(fēng)濕因子（RF）陽性;⑦影像學(xué)檢查有滑膜炎癥、水腫或骨質(zhì)的破壞。滿足4條及以上即可診斷。

中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中RA的標(biāo)準(zhǔn)：主癥：關(guān)節(jié)腫脹冷痛，屈伸不利，畸形，晨僵;次癥：惡風(fēng)寒，肢體沉重，陰雨天癥狀加重，口淡不渴，舌苔白，質(zhì)淡，脈弦緊。

1.3?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)?納入標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)證型為風(fēng)寒濕痹證;② 3周內(nèi)未服用過影響療效的藥物;③患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心腦肝腎功能異常、全身多器官衰竭、造血系統(tǒng)障礙、重癥感染;②有膝骨關(guān)節(jié)炎等其他骨關(guān)節(jié)疾病;③惡性腫瘤、活動(dòng)期胃腸道疾病及精神障礙者。

1.4?方法?對照組口服甲氨蝶呤片（通化茂祥制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H22022674，規(guī)格：2.5mg/片），每周1次，4片/次;來氟米特（蘇州長征-欣凱制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20000550，規(guī)格：10mg/片），2片/次，1次/d。

研究組在對照組基礎(chǔ)上給予薏苡仁湯加味，組方如下：薏苡仁30g，當(dāng)歸12g，防風(fēng)、川芎、麻黃、蒼術(shù)、甘草各10g，羌活、獨(dú)活、桂枝各5g。將上述藥物用水煎至400mL，1劑/d，早晚分服。兩組均治療4周。

1.5?觀察指標(biāo)?①治療前后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]進(jìn)行中醫(yī)癥狀體征評分，包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵、舌象及脈象，其中脈象和緩有力為0分，脈弦滑或濡弱為1分，其余癥狀體征每項(xiàng)分值為0～6分，癥狀體征總分為37分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重。②治療前后，分別采用魏氏法、免疫熒光干式定量法、速率散射免疫比濁法測定兩組患者的紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、RF的水平變化。③比較療效及不良反應(yīng)。

1.6?療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]?顯效：臨床癥狀體征明顯減輕，癥狀總積分減少≥70%，關(guān)節(jié)功能明顯改善;有效：臨床癥狀體征有所減輕，癥狀總積分減少30%～69%，關(guān)節(jié)功能有所改善;無效：臨床癥狀體征、癥狀總積分、關(guān)節(jié)功能均無改善。總有效率=顯效率+有效率。

1.7?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?兩組中醫(yī)癥狀體征總分比較?治療前兩組的中醫(yī)癥狀體征總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組的中醫(yī)癥狀體征總分均明顯降低，研究組的中醫(yī)癥狀體征總分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2?兩組ESR、CRP、RF比較?治療前兩組的ESR、CRP、RF水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組的ESR、CRP、RF均顯著降低，研究組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3?兩組療效比較?研究組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4?兩組不良反應(yīng)比較?對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)7例（14.9%），其中惡心嘔吐3例，腹瀉2例，食欲減退、頭暈各1例;研究組發(fā)生不良反應(yīng)5例（10.6%），其中惡心3例，腹瀉、頭暈各1例。兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3?討論

RA的病理變化為免疫細(xì)胞活化、炎性介質(zhì)產(chǎn)生，引起滑膜炎癥及增生，并累及軟骨。治療目的是減輕關(guān)節(jié)炎性增生，控制病情，改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，緩解癥狀[7]。西藥甲氨蝶呤是治療RA的首選藥物，以甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥方案治療RA取得不錯(cuò)的臨床效果[8]。

甲氨蝶呤是葉酸還原酶抑制劑，通過抑制二氫葉酸還原酶而抑制嘌呤合成，最終抑制DNA的合成;還可減少中性細(xì)胞的趨化，抑制炎性因子的釋放，起到抗炎作用[9]。來氟米特是免疫抑制劑，屬于異噁唑類衍生物，通過抑制二氫乳清酸合成酶的活性而抑制嘧啶的合成，從而抑制T細(xì)胞的增殖，還能抑制蛋白酪氨酸激酶的活性，減少T細(xì)胞的增殖，從而抑制免疫功能。此外，其還可抑制NF-κB的活化和基因的表達(dá)，抑制細(xì)胞因子的表達(dá)，起到抗炎作用[10]。來氟米特聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA可緩解患者的癥狀體征，改善關(guān)節(jié)功能，但長期使用有一定的不良反應(yīng)，主要包括惡心嘔吐、腹瀉、頭暈、肝功能損傷、皮疹等[11-12]。

RA屬于中醫(yī)的“痹證”、“頑痹”范疇，外感風(fēng)寒濕邪是痹證的常見病因。外因是風(fēng)寒濕侵襲，內(nèi)因是素體陽虛、衛(wèi)外不固、正氣虛衰，易被他邪侵襲，外邪入絡(luò)，留滯于關(guān)節(jié)筋骨，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，不通則痛。治療以除濕散寒、祛風(fēng)止痛為主[13]。本文研究組使用的薏苡仁湯加味，各組方作用如下：薏苡仁可健脾除濕，當(dāng)歸可活血止痛、補(bǔ)血調(diào)血，防風(fēng)可散風(fēng)解表、祛濕止痛，川芎可活血行氣、祛風(fēng)止痛，蒼術(shù)可燥濕健脾、散寒解表，獨(dú)活、麻黃、羌活可散寒解表、祛風(fēng)濕，桂枝可散寒解表、祛風(fēng)濕、溫通血脈，甘草調(diào)和諸藥。上述藥物共同起到燥濕散寒、祛風(fēng)止痛的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，薏苡仁、獨(dú)活、羌活有抗炎鎮(zhèn)痛的功效[14-16];防風(fēng)的抗炎作用顯著，且可不依賴腎上腺，抑制5-羥色胺的產(chǎn)生[17];麻黃有免疫抑制作用[18]。薏苡仁湯加味聯(lián)合來氟米特、甲氨蝶呤治療RA可協(xié)同作用，增強(qiáng)療效。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組的中醫(yī)癥狀體征總分及ESR、CRP、RF的水平均顯著低于對照組，研究組總有效率為91.5%，對照組總有效率為76.6%，研究組總有效率明顯高于對照組。兩組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明薏苡仁湯加味較安全。

綜上所述，薏苡仁湯加味聯(lián)合甲氨蝶呤、來氟米特治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的效果顯著，可快速改善患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，改善癥狀，控制病情，且安全性高。

參考文獻(xiàn)

[1]姜泉，王海隆，鞏勛，等. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南[J].中醫(yī)雜志，2018，59（20）：1794-1800.

[2]徐丹，高明利，于靜，等. 中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效[J]. 世界中醫(yī)藥，2018，13（1）：83-87.

[3]馬瀟苒，李無陰. 中藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展[J]. 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（10）：66-70.

[4]Arnett FC， Edworthy SM， Bloch DA， et al. The American Rheumatims Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoidarthritis[J]. Arthritis Rheum， 1988， 31（26）：315-324.

[5]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012.

[6]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1993：241.

[7]于天一，孔慶喜，陳麗姝，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理機(jī)制淺析[J].黑龍江醫(yī)藥，2014，27（1）：98-102.

[8]盧向陽，唐芳，陳琳英，等.甲氨蝶呤片聯(lián)合不同抗風(fēng)濕藥物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（2）：14-18，32.

[9]鄢歡，張覓，蔣巧俐，等.甲氨蝶呤遺傳藥理學(xué)的研究進(jìn)展[J].中國藥房，2017，28（2）：284-288.

[10]胡斌，崔嚴(yán)格.來氟米特的藥理作用及其臨床應(yīng)用[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2014，9（7）：40-42.

[11]姚平立，何霞，許晶晶，等. 亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態(tài)性與甲氨蝶呤不良反應(yīng)的Meta分析[J]. 中國新藥與臨床雜志，2018，37（4）：214-222.

[12]黃玲. 甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見不良反應(yīng)分析[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013（1）：83-84.

[13]閆學(xué)朋，黃傳兵，付俊，等. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辨證論治研究進(jìn)展[J]. 吉林中醫(yī)藥，2017，37（8）：861-864.

[14]李穎碩，汪瓊，楊楠楠，等. 薏苡化學(xué)成分及藥理活性研究進(jìn)展[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，20（7）：114-121.

[15]周剛，馬寶花. 中藥獨(dú)活的研究進(jìn)展[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（16）：15-16.

[16]王世榮. 中藥羌活的藥理作用及應(yīng)用分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（60）：2，6.

[17]劉雙利，姜程曦，趙巖，等. 防風(fēng)化學(xué)成分及其藥理作用研究進(jìn)展[J].中草藥，2017，48（10）：2146-2152.

[18]楊昕宇，肖長芳，張凱熠，等. 麻黃臨床應(yīng)用與藥理作用研究進(jìn)展[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，33（12）：2874-2877.