唐玫琴　涂傳清　田發(fā)青　李舉亨　成小慧　蔣劍　張旭昌

【摘要】 目的：研究多發(fā)性骨髓瘤（MM）沙利度胺治療前后血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性和血管性血友病因子（vWF）水平的改變情況及其對疾病預(yù)后的影響。方法：對2016年6月-2018年6月本院及寶安區(qū)人民醫(yī)院診治的40例MM患者進行前瞻性研究，并選擇同時期、同年齡段的健康體檢人群50例作為對照組，比較MM患者沙利度胺治療前后血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性和血管性血友病因子（vWF）水平的改變情況，對比臨床治愈與難治復(fù)發(fā)患者的臨床資料，應(yīng)用多因素Logistic回歸模型探究影響MM患者治療效果的獨立危險因素。

結(jié)果：MM患者ADAMTS13活性治療前后均顯著低于對照組，且治療后顯著低于治療前（P<0.05）;vWF水平治療前后均顯著高于對照組，且治療后顯著高于治療前（P<0.05）;在治療后及半年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，臨床治愈21例，難治11例，復(fù)發(fā)8例;難治復(fù)發(fā)組的臨床分期和治療后vWF水平明顯高于臨床治愈組（P<0.05）;難治復(fù)發(fā)組的治療后ADAMTS13活性明顯低于臨床治愈組（P<0.05）;沙利度胺聯(lián)合化療組的治愈率明顯高于沙利度胺單藥組、非沙利度胺聯(lián)合化療組（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，治療方式和治療后ADAMTS13活性是影響MM患者治療效果的獨立危險因素，臨床分期Ⅰ期是MM患者治療效果的獨立保護因素（P<0.05）。結(jié)論：MM患者沙利度胺治療后ADAMTS13活性明顯降低，vWF水平顯著升高，治療后的ADAMTS13活性是影響多發(fā)性骨髓瘤患者治療效果的獨立危險因素。

【關(guān)鍵詞】 多發(fā)性骨髓瘤; ADAMTS13活性; vWF水平; 預(yù)后

Correlation between ADAMTS13 Activity and vWF Levels in Multiple Myeloma/TANG Meiqin，TU Chuanqing，TIAN Faqing，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（18）：0-018

【Abstract】 Objective：To study the changes of ADAMTS13 activity and vWF levels of multiple myeloma（MM）before and after treatment with Thalidomide and its effect on disease prognosis.Method：A prospective study was performed on 40 patients with MM who treated in our hospital and Baoan District Peoples Hospital from June 2016 to June 2018.50 healthy people in the same age and period were selected as the control group.The changes of von Willebrand factor cleavage protease（ADAMTS13）activity and von Willebrand factor（vWF）levels before and after treatment with Thalidomide，the clinical data of clinically cured and refractory patients were compared，and multi-factor Logistic the regression model explored independent risk factors that influence the outcome of MM patients.Result：The ADAMTS13 activity of MM patients were significantly lower than those of the control group before and after treatment，and was significantly lower than that of before treatment（P<0.05）.The vWF level was significantly higher than that of the control group before and after treatment，and was significantly higher than that of before treatment（P<0.05）.After treatment and half-year follow-up，21 cases were clinically cured，11 cases were refractory，and 8 cases were relapsed.The clinical stage and post-treatment vWF level in the refractory relapse group were significantly higher than those in the clinical cure group（P<0.05）.The activity of ADAMTS13 in the refractory relapse group was significantly lower than that in the clinical cure group（P<0.05）.The cure rate of Thalidomide combined with chemotherapy group was significantly higher than that of Thalidomide monotherapy group and non-Thalidomide combined chemotherapy group（P<0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that treatment and post-treatment ADAMMES13 activity were independent risk factors for the treatment of MM patients.Clinical stage Ⅰ was an independent protective factor for the treatment of MM patients（P<0.05）.Conclusion：The activity of ADAMTS13 is significantly decreased after treatment with Thalidomide in patients with MM，and the level of vWF is significantly increased.The activity of ADAMTS13 after treatment is an independent risk factor for the treatment of patients with multiple myeloma.

【Key words】 Multiple myeloma; ADAMTS13 activity; vWF level; Prognosis

First-authors address：The Peoples Hospital in Longgang District of Shenzhen，Shenzhen 518172，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.18.004

多發(fā)性骨髓瘤（MM）作為造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，其血栓發(fā)生的危險度很高[1]，在3%～10%，應(yīng)用沙利度胺聯(lián)合類固醇藥物或其他化療藥物治療時，血栓發(fā)生的危險度上升至10%～30%[2-3]。目前為止，還未發(fā)現(xiàn)治療后MM血栓形成增加的確切機制。研究表明，血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）可裂解血管性血友病因子（vWF），從而避免其過度聚集，防止微血管血栓的形成[4-5]。

而MM患者血漿中ADAMTS13活性明顯降低，vWF水平顯著增加，可能是其血栓發(fā)生的重要原因[6]。為觀察多發(fā)性骨髓瘤治療前后ADAMTS13活性及vWF水平的變化情況，遂進行本研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2018年6月于本院及寶安區(qū)人民醫(yī)院就診的40例MM患者作為研究對象，選擇50例排除惡性腫瘤及其他嚴重疾病的健康體檢者為對照組。納入標(biāo)準：符合MM的診斷;有癥狀骨髓瘤;初發(fā);堅持使用本院診療方案。排除標(biāo)準：年齡大于65歲或小于18歲;對治療相關(guān)藥物過敏;不能配合隨訪;合并其他嚴重基礎(chǔ)疾病。40例MM患者作為MM組，50例健康體檢者為對照組。此次研究設(shè)計經(jīng)本院倫理學(xué)委員會審核批準，患者本人均自愿參加，并已簽署知情同意書。

1.2 方法 40例MM患者，其中給予沙利度胺單藥治療14例，給予沙利度胺聯(lián)合化療13例，非沙利度胺聯(lián)合化療13例，均治療1～6個療程。達到臨床治愈標(biāo)準者，改用沙利度胺單藥維持劑量維持治療。用表面增強激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜（SELDI-TOF）檢測各組血漿中ADAMTS13活性水平，用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測各組血漿中vWF水平。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準 （1）測定對照組及多發(fā)性骨髓瘤組治療前后的ADAMTS13活性水平和vWF水平;（2）分析臨床治愈與難治復(fù)發(fā)患者臨床資料間的差異，應(yīng)用多因素Logistic回歸模型探究影響宮頸癌患者治療效果的獨立危險因素。根據(jù)《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2017年修訂）》[7]完全緩解的判斷標(biāo)準，定義當(dāng)血清、尿免疫固定電泳陰性，不存在任何軟組織漿細胞瘤，及骨髓穿刺涂片中漿細胞<5%時，為臨床治愈;治療6個療程后未達臨床緩解標(biāo)準者，為難治;臨床治愈后半年隨訪期再次出現(xiàn)血清或尿M蛋白和/或骨髓漿細胞發(fā)展≥5%和/或出現(xiàn)任何其他進展標(biāo)志（如新漿細胞瘤、溶骨性病變或高鈣血癥）者，為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級變量采用秩和檢驗。多因素Logistic回歸分析探究危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 MM組40例患者中，男24例，女16例;年齡41～64歲，平均（51.26±8.72）歲;ISS分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期21例，Ⅲ期10例。對照組50例患者中，男26例，女24例;年齡39～64歲，平均（50.56±7.98）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后ADAMTS13活性與vWF水平比較 MM組ADAMTS13活性治療前后均顯著低于對照組，治療后顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;MM組vWF水平治療前后均顯著高于對照組，治療后顯著高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 不同治療效果MM患者臨床資料比較 經(jīng)過治療及半年的隨訪發(fā)現(xiàn)，臨床治愈21例，難治11例，復(fù)發(fā)8例。難治復(fù)發(fā)者的臨床分期、治療后vWF水平均明顯高于臨床治愈者;難治復(fù)發(fā)者治療后ADAMTS13活性明顯低于臨床治愈者（P<0.05）;沙利度胺聯(lián)合化療者治愈率明顯高于沙利度胺單藥者、非沙利度胺聯(lián)合化療者（P<0.05）。見表2。

2.4 影響MM患者治療效果的多因素Logistic回歸分析 分析顯示，治療方式和治療后ADAMTS13活性是影響MM患者治療效果的獨立危險因素（P<0.05），臨床分期Ⅰ期是MM患者治療效果的獨立保護因素（P<0.05），見表3。

3 討論

血栓形成是MM患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生概率遠高于其他實體瘤[8-9]。免疫調(diào)節(jié)劑沙利度胺因其良好的免疫調(diào)節(jié)和抗血管生成作用，廣泛應(yīng)用于臨床治療MM[10]。但有研究發(fā)現(xiàn)，沙利度胺治療顯著增加了MM患者血栓事件的發(fā)生[11]。血栓的形成和發(fā)展是影響MM患者預(yù)后的重要危險因素[1，12]，

因此，探究沙利度胺治療骨髓瘤導(dǎo)致血栓發(fā)生的機制十分必要。大量研究表明，ADAMTS13活性降低和vwF抗原升高與血栓性疾病存在密切關(guān)系[13-14]。張文娟等[5]在急性白血病患者血漿也發(fā)現(xiàn)ADAMTS13活性明顯降低，vWF抗原水平顯著增加。兩者水平的變化可能是血液系統(tǒng)腫瘤血栓事件發(fā)生率高的重要原因。

本研究通過對40例MM患者與50例健康體檢者ADAMTS13活性與vwF抗原水平進行分析發(fā)現(xiàn)，與健康人相比，MM患者ADAMTS13活性治療前后均顯著降低，vWF抗原水平顯著升高，而且使用免疫抑制劑沙利度胺治療后，MM患者ADAMTS13活性明顯低于治療前，vWF抗原水平明顯高于治療前。ADAMTS13屬于ADAMTS金屬蛋白酶家族的第十三個成員[15]，主要在肝臟星狀細胞合成，內(nèi)皮細胞和巨核細胞也可少量合成[16]。ADAMTS13能作用于vWF[17]，將其裂解為相對分子量較小的兩個片段，避免超大分子量vWF的過度聚集，以防止微血管血栓的形成[18]。當(dāng)ADAMTS13活性降低時，血漿中會出現(xiàn)vWF多聚體，增強與血小板的結(jié)合能力，促使血小板聚集形成血栓，從而引起血栓事件發(fā)生[19]。MM患者處于ADAMTS13活性較低、vWF抗原水平較高的狀態(tài)，可能是其血栓發(fā)生率高的重要原因，沙利度胺治療進一步強化了這種狀態(tài)，所以增加了血栓形成。

此外，在治療后及半年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，治療效果達臨床治愈21例、難治11例、復(fù)發(fā)8例。對比臨床資料顯示沙利度胺聯(lián)合化療的治療效果優(yōu)于沙利度胺單藥及非沙利度胺聯(lián)合化療。沙利度胺是一種谷氨酸衍生物，具有抑制新血管生成、免疫調(diào)節(jié)和對腫瘤細胞的直接殺傷作用。地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素，具有典型的抗炎、抑制免疫及增強應(yīng)激反應(yīng)等作用，還可以抗腫瘤，是臨床常用的輔助化療藥物。聯(lián)用后，沙利度胺通過抑制腫瘤細胞IL-6的表達增強地塞米松的抗腫瘤作用，地塞米松又能增加沙利度胺的抗增殖效應(yīng)。兩者相互協(xié)同，從而增加治療效果。對比臨床資料還發(fā)現(xiàn)，難治復(fù)發(fā)患者的臨床分期和治療后vWF水平更高，而ADAMTS13活性更低，且通過多因素Logistic回歸分析顯示，治療方式和治療后ADAMTS13活性是影響MM患者治療效果的獨立危險因素，臨床分期Ⅰ期是獨立保護因素。治療后ADAMTS13活性水平與治療效果有更高的相關(guān)性，可能是ADAMTS13活性水平與患者體內(nèi)D-二聚體、凝血酶敏感蛋白1和疾病的病程關(guān)系更密切[6，20]，能更好反映MM患者的疾病狀態(tài)有關(guān)。

綜上所述，多發(fā)性骨髓瘤患者沙利度胺治療后ADAMTS13活性明顯降低，vWF水平顯著升高，治療后ADAMTS13活性是影響多發(fā)性骨髓瘤患者治療效果的獨立危險因素。

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