李盛華 陳彥同 周明旺 付志斌 鄧昶 胡星榮 劉一飛

摘要：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的機(jī)制迄今尚未明確，治療亦無有效措施。中醫(yī)基于辨體辨證認(rèn)識(shí)其病機(jī)及治療策略具有重要的研究探索價(jià)值。本文以中醫(yī)“痰”理論為切入點(diǎn)，結(jié)合非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的相關(guān)機(jī)制，認(rèn)為其壞死與中醫(yī)“痰”邪密切相關(guān)，且“痰”為其致病的高危因素之一。

????關(guān)鍵詞：非創(chuàng)傷性股骨頭壞死;痰;病因;機(jī)制

中圖分類號：R272.968.1????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）09-0004-04

Discussion on Nontraumatic Osteonecrosis of Femoral Head from “Phlegm”

LI Shenghua¹，?CHEN Yantong²，?ZHOU Mingwang¹，?FU Zhibin¹，?DENG Chang²，?HU Xingrong²，?LIU Yifei²

1. Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730050， China;2. Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

????Abstract： The mechanism of modern medicine for nontraumatic osteo necrosis of femoral head has not yet been defined and there is no effective treatment.?Based on differentiation of symptoms and signs，?TCM has important research and exploration value in understanding its pathogenesis and treatment strategy. Starting from the theory of “phlegm” in TCM， combined with the related mechanism of nontraumatic osteo necrosis of femoral head， this article believed that the necrosis is closely related to the TCM “phlegm”， and “phlegm” is one of the high-risk factors for its pathogenicity.

????Keywords： nontraumatic osteonecrosis of femoral head;?phlegm;?pathogeny;?mechanism

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死（non-traumatic osteonecrosis of femoral head，NONFH）常表現(xiàn)為明顯的髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，是多因素導(dǎo)致的一種病癥。其壞死機(jī)制雖尚未明確，但有統(tǒng)計(jì)顯示，NONFH的3個(gè)最常見危險(xiǎn)因素為激素、酒精及特發(fā)因素^[1]。近年來，中醫(yī)辨證論治受到重視。茲就NONFH病因病機(jī)及其從中醫(yī)“痰”論治進(jìn)行總結(jié)，為NONFH防治提供新的思路。

1 ?中醫(yī)“痰”理論

痰，分有形之痰和無形之痰，既是一種病理產(chǎn)物，亦是一種致病因素，故有“百病皆由痰作祟”“怪病多痰”之說，反映出其致病的廣泛性及復(fù)雜性。痰本身作為水液代謝的產(chǎn)物，影響并作用于血液代謝相關(guān)的疾病。

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（81560782/H2710）;甘肅隴中正骨學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（LP0128061）

1.1 ?來源

《明醫(yī)雜著》云：“痰之本，水也，原于腎;痰之動(dòng)，濕也，主于脾?！北砻鳌疤怠敝膳c脾腎密切相關(guān)，即脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本?！吨T病源候論》云：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也。或冷，或熱，或結(jié)實(shí)，或食不消，或胸腹痞滿，或短氣好眠，諸候非一，故云諸痰?！标U述了血脈澀滯不通，水液運(yùn)行不暢，進(jìn)而積聚成痰的形成機(jī)制，以及冷、熱、痞、滿等臨床表現(xiàn)?！额愖C治裁》云：“痰在肺則咳，在胃則嘔，在心則悸，在腎則冷，在腸則瀉，在頭則眩，在胸則痞，在脅則脹，在經(jīng)絡(luò)則腫，在四肢則痹，變化百端?！狈从吵鎏抵虏〉膹V泛性及病證的多樣性等特點(diǎn)。

1.2 ?致病特點(diǎn)

1.2.1 ?阻礙氣血

痰隨氣流行，無處不到，內(nèi)至臟腑百骸，外達(dá)筋脈骨肉，可引起多種病證。痰既是水液代謝的產(chǎn)物，反過來又影響水液及血脈運(yùn)行，流注經(jīng)脈，則阻礙血行，行于骨節(jié)則痹痛麻木，血流受阻，發(fā)生缺血壞死。

1.2.2 ?纏綿怪異

《馮氏錦囊秘錄》載：“老痰則難治也，膠結(jié)多年，如樹之有蘿，屋之有塵，石之有苔，托附相安，驅(qū)導(dǎo)涌滌，徒傷他臟，此則閉拒不納耳?！闭f明“痰”性黏滯，致病多纏綿難愈。中醫(yī)理論中的“痰”，根據(jù)其纏綿怪異等臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，可歸屬為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血脂范疇。人體血脂變化隨飲食習(xí)慣改變而波動(dòng)不定，則進(jìn)一步表明痰證與血脂的相關(guān)性。故沈金鰲說：“痰為諸病之源，怪病皆由痰成。”表明致病怪異難愈亦是痰致病特點(diǎn)之一。

1.2.3 ?夾雜多端

“痰”邪致病，多夾雜他邪且變化多端，臨床表現(xiàn)多樣，癥證不符，診治頗為棘手?！稄埵厢t(yī)通》“痰挾死血，隨氣攻注，流走刺痛”，在致病發(fā)病過程中，痰與六淫之邪相夾雜，與風(fēng)邪相夾，則形成風(fēng)痰，易蒙蔽心神，發(fā)生中風(fēng)等;若夾寒邪，則傷肺而致咳嗽、痰核等;痰瘀火熱相結(jié)，壅塞血脈，血行不暢，致相關(guān)臟腑骨肉失去營養(yǎng)而發(fā)生壞死等。古有“痰挾瘀血，遂成窠囊”，進(jìn)一步發(fā)展成“痰瘀同源”之說，佐證了痰邪致病的復(fù)雜性、多變性及夾雜他邪致病的特點(diǎn)?，F(xiàn)代研究顯示，腫瘤、結(jié)核、高脂血癥、股骨頭壞死等均與痰密切相關(guān)，且痰是其致病的重要危險(xiǎn)因素^[2]。

2 ?非創(chuàng)傷性股骨頭壞死與“痰”的病因?qū)W聯(lián)系

《素問·長刺節(jié)論篇》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！备鶕?jù)臨床癥狀、體征及發(fā)病機(jī)制，NONFH可歸屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“骨蝕”等范疇。研究表明，NONFH與糖皮質(zhì)激素的使用、酗酒、血栓等相關(guān)^[3]。一般認(rèn)為，NONFH的高危致病因子為酒精、激素、血運(yùn)障礙等，其中酒精和激素在眾多致病因子中最常見且多發(fā)。張鑫杰等^[4]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，NONFH多發(fā)于長時(shí)間大量酗酒及服用激素者。此外，數(shù)據(jù)顯示，激素性NONFH患者以肝腎虧虛證為主，酒精所致者則多表現(xiàn)為痰絡(luò)瘀阻^[5]。體質(zhì)調(diào)查表明，NONFH高發(fā)體質(zhì)類型為血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)^[6]。

總之，NONFH是由綜合因素導(dǎo)致股骨頭血運(yùn)受阻而缺血壞死的疾病，其高危致病因子為激素及酒精。長時(shí)間使用激素會(huì)造成體內(nèi)脂質(zhì)的堆積及脂質(zhì)代謝紊亂，根據(jù)脂代謝異常的特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，歸屬中醫(yī)學(xué)“痰”范疇。同時(shí)，酒精中毒可引起骨細(xì)胞脂肪變性、壞死及沉積，進(jìn)一步造成脂質(zhì)代謝紊亂，最終導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。

3 ?非創(chuàng)傷性股骨頭壞死機(jī)制與“痰”相關(guān)

關(guān)于NONFH機(jī)制的學(xué)說，目前有脂質(zhì)代謝紊亂、血運(yùn)障礙、骨內(nèi)壓增高、骨細(xì)胞凋亡、基因多態(tài)性等，但具體機(jī)制尚不明確^[7]?；谥嗅t(yī)理論，筆者發(fā)現(xiàn)其壞死的中醫(yī)證候多有“痰”邪存在其中。

3.1 ?脂質(zhì)代謝紊亂

脂質(zhì)代謝紊亂是導(dǎo)致多種代謝性疾病的高危因素，與高脂血癥、NONFH等密切相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，脂質(zhì)代謝紊亂的產(chǎn)生是由于酒精、激素等導(dǎo)致肝臟功能異常，進(jìn)一步造成體內(nèi)脂質(zhì)增加，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，發(fā)生血管硬化病變，從而使股骨頭局部血流減少壞死^[8]。與中醫(yī)“痰”性黏滯，易于阻塞血脈等特點(diǎn)及致病機(jī)制相關(guān)。研究表明，激素性和酒精性股骨頭壞死與脂質(zhì)代謝紊亂存在密切聯(lián)系，在受損骨髓腔中常可觀察到脂肪組織，并發(fā)血脂水平升高^[9]。反之，基于其病理狀態(tài)去探討NONFH壞死的病因病機(jī)，則與“痰”作祟有關(guān)。對NONFH危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析表明，脂代謝異常升高是NONFH發(fā)生的危險(xiǎn)因素^[10]，而類固醇激素的使用可導(dǎo)致脂肪代謝紊亂，抑制骨髓成骨細(xì)胞的分化，以及促進(jìn)多脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)化。因此，從脂質(zhì)代謝紊亂誘發(fā)的NONFH及觀察NONFH患者的血脂含量，可得出“痰”是NONFH高危致病因素，且痰濕體質(zhì)的人對此病具有較高的易感性。

3.2 ?骨內(nèi)壓增高

NONFH特點(diǎn)之一是骨內(nèi)壓增高，其機(jī)制為骨髓中脂肪生成及脂肪細(xì)胞肥大，使凝血-纖溶系統(tǒng)紊亂，最終導(dǎo)致股骨頭部缺血壞死。痰滯留體內(nèi)，波及周身，流注骨內(nèi)，因其稠濁黏滯等特性而使骨內(nèi)血運(yùn)減緩瘀滯，骨內(nèi)生理環(huán)境被破壞，造成股骨頭失去濡養(yǎng)而壞死。研究表明，長期使用類固醇激素者大多出現(xiàn)高脂血癥、機(jī)體凝血功能異常等改變，并發(fā)生骨髓脂肪細(xì)胞填塞，導(dǎo)致微血管閉塞而使骨內(nèi)壓力增加，造成股骨頭壞死的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)^[11]。因飲食、六淫等形成的痰使血脈中血液黏稠難動(dòng)，堵塞相關(guān)血脈，并進(jìn)一步造成骨內(nèi)壓增高，使股骨頭部血脈受阻或不足而缺血壞死。

3.3 ?骨質(zhì)疏松

研究表明，骨質(zhì)疏松和脂肪組織及體內(nèi)血脂水平密切相關(guān)，血脂升高是骨密度降低的誘因之一，而骨質(zhì)疏松癥的高危因素是骨密度下降^[12]。另外，血脂紊亂也與骨質(zhì)疏松癥存在相關(guān)性，且骨質(zhì)疏松癥的病因、病程、發(fā)展受血中脂肪酸影響^[13]。長期使用糖皮質(zhì)激素會(huì)使體內(nèi)脂質(zhì)代謝發(fā)生紊亂，血脂水平升高，破壞成骨細(xì)胞合成，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松^[14]。有研究表明，體內(nèi)糖皮質(zhì)激素過剩會(huì)致使股骨頭松質(zhì)密度、皮質(zhì)寬度和小梁厚度降低，并在相應(yīng)時(shí)間里發(fā)生皮質(zhì)、松質(zhì)骨組織壞死，最終導(dǎo)致股骨頭缺血壞死^[15]。綜上所述，骨質(zhì)疏松癥是NONFH發(fā)生的機(jī)制之一，而激素誘發(fā)血脂異常與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)。痰性黏滯重濁，留于體內(nèi)，妨礙營養(yǎng)物質(zhì)到達(dá)骨質(zhì)，破壞正常骨穩(wěn)態(tài)，引起骨質(zhì)疏松癥而誘發(fā)NONFH。

3.4 ?其他

研究表明，氧合酶-1基因rs662、rs854555多態(tài)性與股骨頭壞死的關(guān)系密切，而作為脂質(zhì)和內(nèi)酯的水解酶，對氧磷酶-1被認(rèn)為是通過誘導(dǎo)脂質(zhì)代謝紊亂參與股骨頭壞死的發(fā)展^[16]。相關(guān)調(diào)查表明，ApoE基因多態(tài)性對痰濕體質(zhì)者具有調(diào)控作用，其血脂水平的升高可能與其相關(guān)^[17]。而基因多態(tài)性與中醫(yī)體質(zhì)易感性相關(guān)^[18]。此外，NONFH是由血液流動(dòng)受阻、血運(yùn)障礙所致，而其與長時(shí)間使用激素相關(guān)^[19]?！疤怠毙傲髯Ⅲw內(nèi)，達(dá)于血脈，阻礙血行，血脈運(yùn)行不暢，股骨頭失去濡養(yǎng)而發(fā)生壞死。痰濕體質(zhì)的易感性與基因多態(tài)性對NONFH的發(fā)生具有類似效果，且血運(yùn)障礙亦與痰邪相關(guān)。因此，我們初步得出NONFH的發(fā)生機(jī)制與中醫(yī)痰邪具有相關(guān)性，這一認(rèn)識(shí)可能為NONFH的防治提供新的思路。

4 ?從“痰”防治非創(chuàng)傷性股骨頭壞死相關(guān)研究

研究顯示，祛痰逐瘀法能調(diào)控骨髓細(xì)胞分化方向，對壞死的股骨頭具有修復(fù)作用^[20]。而臨床觀察發(fā)現(xiàn)，蒼白二陳湯對NONFH的治療效果滿意，尤其對痰濕蘊(yùn)結(jié)型酒精性股骨頭壞死效果顯著^[21]。另外，雙合湯對酒精性股骨頭壞死具有良好的防治作用，能調(diào)控血脂水平，對血液流變學(xué)具有改善作用，并使血液黏稠度下降，對股骨頭內(nèi)骨髓基質(zhì)細(xì)胞的成脂分化有抑制作用，且能維持其成骨分化^[22]。上述研究表明，祛痰化瘀中藥對NONFH具有特殊療效，能調(diào)節(jié)體質(zhì)，促進(jìn)壞死組織修復(fù)，改善股骨頭壞死狀態(tài)。這可為防治NONFH提供新的靶點(diǎn)及方向。

5 ?小結(jié)

綜上所述，基于中醫(yī)“痰”理論，從病因?qū)W、壞死機(jī)制等多角度、多層次探討NONFH與“痰”邪關(guān)系，發(fā)現(xiàn)痰貫穿NONFH發(fā)生發(fā)展中，是其高危致病因素之一，而祛痰化瘀中藥對NONFH患者的體質(zhì)具有調(diào)治作用，反映了痰邪在NONFH中的重要地位。

近年來，NONFH在分子生物學(xué)相關(guān)信號通路、基因多態(tài)性等方面研究較多，中醫(yī)藥在骨壞死及骨關(guān)節(jié)病等領(lǐng)域有了初步研究成果，但仍缺乏深入探討，未系統(tǒng)全面將中醫(yī)證素、體質(zhì)與NONFH相結(jié)合，缺少西醫(yī)驗(yàn)證、藥理實(shí)驗(yàn)及中醫(yī)大數(shù)據(jù)的支撐。筆者前期基于中醫(yī)“體質(zhì)可調(diào)”“辨體論治”等理論進(jìn)行的NONFH中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)研究表明，血瘀質(zhì)為NONFH的高發(fā)體質(zhì)之一^[23]。而痰濕體質(zhì)對NONFH具有較高的易感性，從“痰”認(rèn)知NONFH，更加全面地將中醫(yī)體質(zhì)學(xué)與NONFH相結(jié)合，可為中醫(yī)藥對其防治、調(diào)體及干預(yù)提供理論依據(jù)。

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